病(动脉轮闭塞症)

1、24 病（動脈輪閉塞症）臨床調査個人票（1.新規）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番号電話（）出 生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国 6.後身体障害者手帳1.（等級級） 2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由独力可能3.制限部分介助4.全面介助）家族歴1.2.3.不明場合（続柄）受診状況(最近6月)1.

2、主入院2.入院通院半3.主通院（/月）4.往診5.入通院6.他( )発症経過（具体的記述）【WISH入力不要】診断1.確実2.疑(認定基準参照)病 型 分 類1.出血型 2.型 3.梗塞型 4.TIA 型5.無症状型 6. 他( )既 往 歴1.1. 自己免疫疾患 2. 髄膜炎 3. 脳腫瘍 4. 症候群 5. 病 6. 頭部外傷 7. 頭部放射線照射 8. 他( )2.臨 床 症 状現 在（平成年月）発症時（昭和平成年月）運 動 障 害意 識 障 害頭 痛痙 攣精 神 症 状言 語 障 害感 覚 障 害 不随意運動 知 能 低 下 視 力 障 害 視 野 障 害. .軽度 .重度. .軽度

3、.重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度脳血管撮影 平成 年 月1.頭蓋内内頸動脈終末部前及中大脳動脈近位部狭窄又閉塞見2.付近異常血管網動脈相見3. 1.2.所見両側性 他所見：左右内頸動脈終末部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄前大脳動脈近位部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.

4、狭窄中大脳動脈近位部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄脳 平成 年 月 （脳血管撮影行診断場合、診断確定用提出必要。）1. 頭蓋内内頸動脈終末部前及中大脳動脈近位部狭窄又閉塞見2. 大脳基底核部異常血管網見3. 大脳基底核部少一側2以上明 flow void 認4. 1.2.所見両側性 他所見：左右内頸動脈終末部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄前大脳動脈近位部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄中大脳動脈近位部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄日常生活活動状態1.後遺症健康2.障害自力日常生活可能3.日常生活介助要内科的治療外科的治療投薬 1. 2. 降圧剤 1. 2. 抗剤 1. 2. 他 1.(

5、) 2.血行再建術右1.（直接1.2.）（間接1.2.）2.左1.（直接1.2.）（間接1.2.）2.医療上問題点【WISH入力不要】医療機関名医療機関所在地医師氏名 印電話番号（）記載年月日：平成年月日（軽快者症状悪化場合記載）症状悪化医師確認年月日平成年月日特定疾患登録者証交付年月日平成年月日24 病（動脈輪閉塞症）臨床調査個人票 （2.更新）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番号電話（）出 生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国

6、6.後身体障害者手帳1.（等級級） 2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由独力可能3.制限部分介助4.全面介助）初回認定年月1.昭和2.平成年月受診状況(最近1年)1.主入院2.入院通院半3.主通院（/月） 4.往診5.入通院6.他( )治療経過（前回申請変化中心具体的記述） 軽快者基準該当（1.2.）【WISH入力不要】診断1.確実2.疑(認定基準参照)病 型 分 類1.出血型 2.型 3.梗塞型 4.TIA 型5.無症状型 6. 他( )経過前回申請時1.軽 快

7、 2.徐悪化 3.不 変 4.急速悪化 5.他( )既 往 歴1.1. 自己免疫疾患 2. 髄膜炎 3. 脳腫瘍 4. 症候群 5. 病 6. 頭部外傷 7. 頭部放射線照射 8. 他( )2.臨 床 症 状現 在（平成年月）運 動 障 害意 識 障 害頭 痛痙 攣精 神 症 状言 語 障 害感 覚 障 害 不随意運動 知 能 低 下 視 力 障 害 視 野 障 害. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度脳血管撮影 平成 年 月（最近年以

8、内行記載不要）1.頭蓋内内頸動脈終末部前及中大脳動脈近位部狭窄又閉塞見2.付近異常血管網動脈相見3. 1.2.所見両側性 他所見：左右内頸動脈終末部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄前大脳動脈近位部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄中大脳動脈近位部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄脳 平成 年 月 （最近年以内行記載不要）1. 頭蓋内内頸動脈終末部前及中大脳動脈近位部狭窄又閉塞見2. 大脳基底核部異常血管網見3. 大脳基底核部少一側2以上明 flow void 認4. 1.2.所見両側性 他所見：左右内頸動脈終末部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄前大脳動脈近位部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄中大脳動脈近位部1.閉塞2.狭窄1.閉塞2.狭窄日常生活活動状態（最近年以内状況）1.後遺症健康2.障害自力日常生活可能3.日常生活介助要内科的治療（最近年以内状況）外科的治療（最近年以内状況）投薬 1.