连续性血液净化治疗对脓毒症患者细胞免疫功能的影响

1、连续性血液净化治疗对脓毒症患者细胞免疫功能的影响陶晓根 王锦权 承韶晖 赵劲松 刘宝 吴双正 安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院ICU （合肥，230001）摘要 目的 探讨连续性血液净化（CBP）治疗对脓毒症患者细胞免疫功能的影响。方法 对21例脓毒症患者在连续性血液净化治疗前、后采血，用流式细胞术测定T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值，同时检测血及废液中肿瘤坏死因子-浓度，观察连续性血液净化治疗前后T淋巴细胞亚群、肿瘤坏死因子-的变化。结果 CBP治疗后APACHE 评分降低（P <0.001），CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均较CBP

2、治疗前升高（P <0.001、P <0.001、P<0.05），而CD8+差异无显著意义（P0.05），肿瘤坏死因子-浓度无明显变化（P0.05）。结论 连续性血液净化治疗可以改善脓毒症患者的细胞免疫功能，对T淋巴细胞亚群具有双向调节作用。关键词：连续性血液净化; 脓毒症; 免疫功能 Effect of continuous blood purification on immune function in patients with serve sepsis. TAO xiaogen ,WANG jinquan,Cheng shaohui，Zhao jinsong, Liub

3、ao, Wu shuangzheng . ICU, The Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University , Hefei 230001.Abstract Objective：To evaluate the effect of continuous blood purification (CBP) on immune function in patients with severe sepsis. Methods：APACHE score、TNFa and some parameters of immune fu

4、nction of pre- CBP, post-CBP were studied and compared in 21 patients with severe sepsis. Results：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ ratio were higher in post- CBP than that in pre-CBP(p<0.05), there were no significant difference of CD8+ and TNF-between the pre- CBP and post-CBP; there were lower of APACHE sco

5、re (p<0.05) in the post-CBP than that in pre-CBP, (p<0.01). Conclusion：CBP is one of effective methods on patients with severe sepsis, and can improve the celluar immune function of these patients; CBP may corrects the inbalance of CD4+/CD8+ ratio, and has the effect of bidirectional regulatio

6、n on T-cell subgrop.KEY WORDS：continuous blood purification(CBP)；serve sepsis； Immune function 连续性血液净化(Continuous blood purification，CBP)应用于脓毒症患者的治疗，是现代医学的重要进展。CBP治疗能清除炎症介质，持续、稳定地控制水电解质酸碱平衡，维持内环境稳定，而对血流动力学无不良影响 1，2，但对细胞免疫功能的影响目前国内外报道较少。我们对21例进行CBP治疗的脓毒症患者分别在治疗前后进行T淋巴细胞亚群、肿瘤坏死因子-测定，旨在了解CBP治疗对脓毒症患者细胞免

7、疫功能的影响，并探讨其机理。资料与方法1. 病例选择：全部为我院2001年2月2006年10月ICU需CBP治疗的严重脓毒症患者，共21例，均符合严重脓毒症的诊断标准3，其中男15例，女6例；年龄30-85岁，平均57.52±17.60岁。原发病：重症急性胰腺炎9例，重症胆管炎、感染性休克1例，肺部感染合并感染性休克3例，腹腔感染伴急性肾衰2例，严重创伤合并MODS 2例，肺部感染合并急性肾衰1例，慢性支气管炎合并肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭1例，糖尿病合并肺部感染、慢性肾衰1例，蛛网膜下腔出血合并肺部感染、MODS 1例。共进行CBP治疗27例次。2. 方法2.1 方法：对严重脓毒

8、症患者，在积极治疗原发病的同时，行CBP治疗。开始CBP治疗前和停止治疗后，行APACHE评分。治疗前后抽血5ml，肝素抗凝，测T细胞亚群。同时部分病例留血标本及置换液，送检肿瘤坏死因子-。2.2 有关指标的检测方法：（1）T淋巴细胞亚群测定：使用（直接免疫荧光标记法）全血流式细胞仪三色标记法，CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PE-CY5试剂由Coulter公司提供，美国Coulter公司EPICSXL-MCL流式细胞仪测定。方法：取100ul全血，肝素抗凝加入20ul荧光标记的CD3+、CD4+、CD8+单克隆抗体，避光反应30分钟后，加入0.83%氯化铵(NH4Cl)溶血后上机检测

9、，分析至少5000个单个核细胞群，确定CD3+、CD4+、CD8+的百分比。CD4+/CD8+比值正常参考值为1.5-2.04。（2）肿瘤坏死因子-测定：采用双抗体夹心（ELISA）法，试剂盒由美国Genzyme公司提供。2.3 CBP治疗：使用德国产Fresenius Medical Care ADM08/ABM血滤系统，滤器为Fresenius Ultrafux AV600。采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)方式，置换液配方按南京军区总医院的配方(0.9%NS 1500ml+ BSS100ml+5%GS500ml + 25%MgSO42.4ml+ 5%CaCl2 16ml ) ，结合

10、患者情况适当调整；5%SB120ml/h-150ml/h；普通肝素抗凝，首次剂量25-50U/kg，维持量750-1500U/h；根据APTT和TT调整肝素的用量；应用无肝素抗凝技术2例。对一些重症患者在第一次治疗后或病情有反复者，可重复CBP治疗。血流量150-250ml/min，置换液流量25-45ml/h.kg-1。3 统计学处理 数据用均数±标准差()表示，治疗前后相关参数均数比较采用配对t检验，组间均数比较采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有显著意义，所有数据均采用SPSS 8.0 FOR WINDOWS软件分析。结果本组脓毒症患者21例，行CBP治疗27例次，

11、由于标本收集原因，只行T细胞亚群检测20例次，行TNF-检测13例次。其中死亡的5例病人行CBP治疗8例次。1. 脓毒症患者CBP治疗前后APACHE 评分变化CBP治疗前APACHE 评分为18.2±2.82，CBP治疗后APACHE 评分为12.7±3.40，与治疗前比较，差异有显著意义（t=8.409,P0.001）。2. CBP治疗对脓毒症患者T细胞亚群的影响2.1 CBP治疗前后脓毒症患者T细胞亚群的比较与治疗前相比，CBP治疗后，脓毒症患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值上升，差异有显著意义（t分别为-4.356，-4.813，-2.301；P分别0

12、.001，0.001；0.05 ；CD8+也有上升，但差异无意义（t=-0.777，P=0.447）。80%(16/20)的患者CD4+/CD8+比值异常，有的是因为CD4+百分比降低所致，有的是因为CD8+百分比升高或降低所致；也有部分病人CD4+、CD8+同时降低，而CD4+/CD8+比值在正常范围。CBP治疗后，降低的CD4+百分比明显上升，部分升高的CD8+百分比有所降低，而降低的CD8+百分比却有所上升，使CD4+/CD8+比值趋向正常；在CD4+、CD8+同时降低的病人中，CBP治疗可使两者百分比同时升高，见表1。表1 脓毒症患者CBP治疗前后T细胞亚群的比较 （）组 别例（次）数

13、CD3+ （%）CD4+ （%）CD8+ （%）CD4+/CD8+CBP前2040.64±15.4620.39±10.7318.84±9.591.42±1.01CBP后2052.67±15.4529.28±11.8420.08±10.381.88±1.17注：与治疗前比较P0.052.2 治疗前后存活组与死亡组脓毒症患者T细胞亚群的比较 本组病人在ICU住院期间，共死亡5例(行CBP治疗8例次)。CBP治疗前，存活组与死亡组比较，CD3+、CD4+ 、CD8+、CD4+/CD8+比值差异无显著意义（t分别为0.43

14、1，-1.021，1.808，-2.040；P均0.05）。CBP治疗后，存活组与死亡组比较，CD3+、CD4+差异无显著意义（t分别为0.462，-1.000，；P均0.05）；CD8+、CD4+/CD8+比值差异有显著意义（t分别为2.798，-2.276，；P均0.05。见表2。表2 CBP治疗前后存活组与死亡组T细胞亚群的比较 （）组 别例（次）数CD3+ （%）CD4+ （%）CD8+ （%）CD4+/CD8+CBP前死亡组842.50±9.9417.40±9.2823.33±8.510.89±0.64存活组1239.39±18.59

15、22.39±11.5515.84±9.401.77±1.09CBP后死亡组854.66±15.3926.04±14.0026.9±11.321.22±0.99存活组1251.33±16.0331.44±10.2315.53±6.952.32±1.12注：与死亡组治疗后比较P0.053. 对13例次脓毒症患者进行TNF-检测，治疗过程中和治疗后患者的TNF-虽有所下降（43.02±29.32 pg/ml vs 36.92±28.62 pg/ml，t=0.621，P=0

16、.546），但差异无统计学意义。我们还在废液中检测到TNF-。3 讨论随着对脓毒症致病机制基础研究的不断深入，人们认识到机体免疫状态紊乱在脓毒症的发生、发展中起着重要作用。脓毒症患者存在特异性免疫系统的功能障碍5，6，这是脓毒症患者感染不易控制，致使迟发高反应的消失、清除感染障碍和易发生院内感染，并导致预后不佳的原因之一。应用免疫调节剂可以恢复脓毒症患者免疫抑制造成的不良影响7，并且能改善预后。因此，在抗感染等常规治疗的同时，有必要促进机体免疫功能的恢复，提高机体细胞免疫功能。连续性血液净化(CBP)治疗脓毒症等危重症疾病取得了较明显疗效，被列为近20年危重症抢救的重要进展之一。APACHEI

17、I是目前国内外ICU应用最广泛的评分系统，其分值与疾病严重程度密切相关，能很好地以量化形式反映患者的疾病状态。本研究显示CBP治疗后，APACHE评分较治疗前降低，表明CBP治疗确有效果。 但有关CBP的疗效机制尚不清楚，可能与多方面因素有关1。T淋巴细胞亚群的变化反映了人体细胞免疫机能的改变。CD3+T淋巴细胞为全血成熟T淋巴细胞，CD4+细胞为辅助/诱导T淋巴细胞，CD8+细胞可对靶细胞产生细胞介导的细胞毒作用，即直接杀伤带有特异性抗原的细胞或相应的靶细胞，对CD4+细胞具有调节性抑制作用，CD4+/CD8+比值可反映机体免疫功能状态，CD4+/CD8+比值降低反映细胞免疫功能的抑制4，8

18、 。我们的研究结果显示：脓毒症患者CD3+、CD4+下降，CD8+也低于正常，80%的患者CD4+/CD8+比值异常4，表明脓毒症患者存在免疫功能紊乱4，5 。CBP治疗后患者APACHE评分下降，CD4+、CD8+ (P<0.001)、CD4+/CD8+比值(P<0.05)均有不同程度的升高，提示CBP能改善脓毒症患者免疫功能. CD8+在抗胞内感染的免疫机制中，细胞杀伤效应占重要地位，能识别和溶解靶细胞，杀伤病原体，还可能是免疫系统其他成员作用的补充，对细胞内病原体产生有效和持久的免疫应答4。如果CD8+水平过低，CD4+/CD8+比值过大，可能也提示患者免疫功能异常。本组资料

19、中，由于部分病人CD8+水平较低，致使CD4+/CD8+比值明显升高，大于正常；也有部分病人CD4+、CD8+同时降低，而CD4+/CD8+比值在正常范围。CBP治疗后，降低的CD8+百分比却有所上升，使CD4+/CD8+比值趋向正常；在CD4+、CD8+同时降低的病人中，CBP治疗可使两者百分比同时升高。提示CBP治疗能改善脓毒症患者的免疫功能，且有双向调节功能。CBP治疗改善严重脓毒症患者免疫功能的机制尚不清楚，可能有：（1）:通过滤过和吸附的机制，清除血浆中存在的可溶性炎性介质1，2，减轻炎症介质对免疫细胞功能的直接抑制；TNF-的生物学效应包括促进炎症和诱导细胞凋亡等，我们在废液中检测

20、到TNF-，表明CBP治疗确能清除体内炎性细胞因子；（2）减轻淋巴细胞异常凋亡5，9，10；（3）抑制炎症系统与凝血系统的相互作用，阻断炎症级联11；（5）清除血中存在的除炎症介质以外的其它毒性物质及某些致病因子；（4）改善脓毒症患者内环境紊乱，改善组织氧合和心肺功能，重建机体免疫系统内稳状态12。本组病人在ICU住院期间，共死亡5例(行CBP治疗8例次)，死亡者病情极度危重，为病程晚期，有严重感染，感染性休克，有1例为真菌血症，其CD4+/CD8+比值很低。CBP治疗前，存活组与死亡组比较，CD3+、CD4+ 、CD8+、CD4+/CD8+比值差异无显著意义（P均0.05）。CBP治疗后，存

21、活组与死亡组比较，CD3+、CD4+差异无显著意义（P均0.05）；但CD8+、CD4+/CD8+比值差异有显著意义（P均0.05）。提示CBP治疗，对改善死亡组的CD8+、CD4+/CD8+比例的作用有限；这可能与CBP疗效和机体免疫系统所处的阶段和原发病难以控制有关，对病程晚期免疫系统呈低反应状态，而原发病未控制者治疗效果不佳。总之，CBP能纠正严重脓毒症患者细胞免疫功能紊乱，对T淋巴细胞亚群具有双向调节功能，从而维持T淋巴细胞亚群间的平衡，可能是CBP治疗严重脓毒症有效的机制之一，但CBP对严重脓毒症患者机体免疫功能影响的确切机制尚不清楚，有待进一步研究。参考文献1. Bellomo R

22、, Tipping P，Boyce N. Continuous veno-venous hemofiltration with dialysis removes cytokines from the circulation of septic patients . Crit Care Med, 1993,21:522-6.2.王锦权，陶晓根，高玉华.连续性血液净化对细胞因子清除机制的研究进展.中国急救医学，2002；22（10）：615-616. 3. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovation therapies in sepsis. American College of Chest physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Chest, 1992,101(6):1644-1655.4. 窦肇华，张远强，郭顺根主编.免疫细胞学与疾病.第1版.北京：中国医药科技出版社，2004，50,70-71.5. 马涛，