高血压治疗大纲说课讲解

1、高血压治疗大纲二、高血压分级及 危险程度分级（根据第7版内科学高血压分级标准）血压的定义和分级(以下标准适用于任何年龄的男、女成年人）类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 1级（轻度） 140159 9099 2级（中度） 160179 100109 3级（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准高血压危险分级 血压（mmHg) 1级（SBP140159 2级（SBP160179 3级（SBP 180 其他危险因素及病史 或舒张压9099 或舒张压10010

2、9） 或舒张压 110） 无其他危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 极高危3个以上危险因素或 高危 高危 极高危 糖尿病或靶器官损害有并发症 极高危 极高危 极高危三、高血压的鉴别诊断1、肾实质性病变肾实质性病变 常见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。 常见症状：蛋白尿、血尿和贫血。2、肾血管性高血压肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。 查体：上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁用侧肾功能

3、较差者禁用ACEI或或ARB3、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致 临床以长期高血压伴低钾血症为特征。本征可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状 实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒等症状4、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质、交感神经结和体内其他部位嗜咯组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺 临床表现：变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白5、皮质醇增多症皮质醇增多症 主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。 临床80有高血压，同时

4、有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等6、主动脉缩窄、主动脉缩窄 以躯体上半部分高血压、下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变。阻塞部分多在主动脉峡部，相当于左锁骨下动脉起始的远端和动脉导管连接于降主动脉的水平。 患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音。 听诊杂音有两种：（1）主动脉阻塞所致的收缩期喷射性杂音 （2）侧支血管产生的较长的连续性杂音 胸片和CT可助明确诊断。7、其它 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 药源性高血压药源性高血压 内分泌紊乱性高血压内分泌紊乱性高血压四、高血压的治疗（2013年欧州高血压管理指南）（一）、何时开始药物治疗1、正常高值：不推荐药物治疗

5、，但需要改善生活方式2、高血压1级，低危中危：如果反复几次测量后血压仍在这一范围或者是经动态血压测量是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，推荐开始药物治疗。3、高血压1级高危以上：推荐药物治疗。4、2、3级高血压，无论心血管危险分层如何，均推荐在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗。5、对于年青单纯SBP增高患者不推荐药物治疗，除非有确切需要治疗的证据。6、对于老年患者，SBP在140159mmHg,至少在年龄小于80岁时，如能耐受，亦推荐药物治疗。7、老年患者SBP 160mmHg，推荐使用药物治疗。8、急性脑卒中病人原则上不实施降压治疗，推荐在200/130mmHg（第七

6、版内科学推荐标准）才考虑降压。（二）降压药物的选择 主要有五大类 1、利尿剂（ (噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺） 2、-受体阻滞剂 3、CCB 4、ACEI 5、ARB 在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物能显著改善某种类型的靶器官损害这些药物能显著改善某种类型的靶器官损害(三）各类降压药物的特点1利尿药 有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相仿，噻嗪类使用最多。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖

7、尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其它降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。各类降压药物的特点2受体阻滞剂 常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压起效较迅速、强力，持续时间各种受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。受体阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。受体阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量受体阻滞剂治疗时突然停药可导致

8、撤药综合征。虽然糖尿病不是使用受体阻滞剂的禁忌征，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。各类降压药物的特点3钙通道阻滞剂 ，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。药物作用持续时间，钙拮抗剂又可分为短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素(A)和l肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降

9、压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关，疗效的个体差异性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物，钙拮抗剂还具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传

10、导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。各类降压药物的特点4血管紧张素转换酶抑制剂 常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在34周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和

11、血管性水肿，停用后可消失。高血钾症、妊娠早期妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。 各类降压药物的特点5血管紧张素受体阻滞剂 常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在68周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。ARB在治疗对象

12、和禁忌证方面与ACEI基本相同，不仅是ACEI不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。 （四）降压药物的联合应用 2013版版ESH指南指南-联合治疗联合治疗1、强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂（如缬沙坦、强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂（如缬沙坦80mg/氨氯地平氨氯地平5mg 片、依思汀-贝那普利氢氯噻嗪片，传统的复方降压片-利血平氢氯噻嗪异丙嗪氯化钾等成分、降压0号-复方利血平氨苯喋啶片 ）2、优势：作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。单片复方制剂的使用能减少降压药物数量，提高患者服药的依从性。（五）掌握用药的个体化与灵活性 一般情况下，人一天的血

13、压有一般情况下，人一天的血压有2个高峰和个高峰和2个低谷：个低谷：早起早起68点为第一个高峰；点为第一个高峰；8点后开始下降，到点后开始下降，到中午中午l2点至下午点至下午2点为第一个低谷；然后血压开始点为第一个低谷；然后血压开始上升，到下午上升，到下午58点为第二个高峰；此后血压下点为第二个高峰；此后血压下降，到凌晨降，到凌晨12点为全天最低点，也就是第二个点为全天最低点，也就是第二个低谷，然后血压逐渐上升。低谷，然后血压逐渐上升。 血压变化程度最大的时间段是清晨，血压会血压变化程度最大的时间段是清晨，血压会迅速上升到较高水平。因此，心源性猝死、心肌迅速上升到较高水平。因此，心源性猝死、心肌

14、梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中特别容易发生在梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中特别容易发生在清晨和上午时段。清晨和上午时段。一日内的血压曲线（六）血压目标值1 1、 SBPSBP目标值目标值140mmHg140mmHg：推荐患者群：推荐患者群：1 1）低、中危高血压患者）低、中危高血压患者 2 2）糖尿病或非糖尿病肾病患者）糖尿病或非糖尿病肾病患者 3 3）既往卒中或）既往卒中或TIATIA患者（但脑卒中患者急性期降压应慎重，一般患者在患者（但脑卒中患者急性期降压应慎重，一般患者在发病发病2424小时内开始增高，持续小时内开始增高，持续4 4至至1010天趋向稳定，有报道与脑血管自动调节机制受天趋向稳

15、定，有报道与脑血管自动调节机制受损与交感神经激活有关，患者此期血压过高或过低均影响预后，而损与交感神经激活有关，患者此期血压过高或过低均影响预后，而SBPSBP在在140180140180之之间，预后最佳，所以脑卒中急性期间，预后最佳，所以脑卒中急性期SBPSBP小于小于180mmHg,180mmHg,无需降压治疗，第七版内科学无需降压治疗，第七版内科学控制目录不能低于控制目录不能低于160160mmHg）。）。 4 4）合并冠心病的患者）合并冠心病的患者 5 5）部分可耐受的年龄小于）部分可耐受的年龄小于8080岁的老年患者，依个人身体状态调整。岁的老年患者，依个人身体状态调整。2 2、 SBPSBP目标值在目标值在140150140150之间：之间：推荐患者群：推荐患者群： 1 1）SBP 160mmHg年龄小于年龄小于80岁的患者岁的患者 2）SBP 160mmHg年龄大于年龄大于80岁，身体条件及意识状态良好的患者