透析器的分类和选择

1、透析器的分类及选择目的：使护士对透析器各种性能有更深的了解，使用中能够最大限度地发挥其优势作用。目标：n护士了解各种透析器不同的特性n使用中能够扬长避短最大限度地发挥各 种透析器优势作用n懂得不同病人该选择什么样的透析器及治疗方案n一、透析器的结构n二、透析器的功能n三、透析器的分类n四、透析器的性能评价及选择透析器的发展史 1913年美国Johns Hopkins医学院展示出他们用火棉胶制成的管状透析器并命名为人工肾脏 鼓型透析器:30年代荷兰学者Kolff研制成，首例用人工肾救活肾衰患者 Coil蟠管型透析器：二战期间，加拿大学者 Kiil平板型透析器：1960年挪威 空心纤维透析器:19

2、67年Lipps发明 目前已有200多种类型空心纤维透析器 空心纤维透析器空心纤维透析器是由人工合成的透析膜及其支撑结构组成，血液可通过空芯腔，腔外为透析液；透析液和血液由纤维丝的壁隔开，此壁即为半透膜。透析膜透析膜是透析器最重要的部分，透析膜材料是影响血液透析治疗效果的关键因素 。空心纤维透析器结构空心纤维：500015000根空心纤维直径为200um，厚度5-30um，高通量合成膜厚度35-50um,面积为0.52.5m预充血量只有50150ml透析效率高，体积小，使用和重复使用方便。 透析膜的结构透析膜的结构费森尤斯聚砜膜费森尤斯聚砜膜血仿膜血仿膜费森尤斯聚砜膜费森尤斯聚砜膜 - 结构结

3、构Blood sideDialysate side40 1 血液透析血液透析流程图血液透析流程图血泵血泵抗凝抗凝输回病人血液输回病人血液流出病人血液流出病人血液透析器透析器清洁透析液清洁透析液废透析液废透析液血 液 透 析 原 理 n膜平衡原理： 血液流过一种有许多小孔的薄膜性管道，通过弥散弥散作用清除体内小分子小分子代谢废物，纠正水电解质紊乱，使血液净化。（小于500D，如尿素、肌酐，尿酸、磷等） 血液滤过时：通过模仿正常肾小球的滤过原理， 以对流的方式清除水分和有毒物 质（中大分子物质：500-12000D，如甲状旁腺激素、B2微球蛋白等）。 HDFHDF是弥散和对流清除完美结合。血液净化

4、血液净化血液净化透析的物理学原理半半 透透 膜膜细菌中分子物质，如b2-微球蛋白水分子可自由通透红细胞白蛋白，常作为 大分子蛋白质的代表电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。不同血液净化方式不同血液净化方式白细胞白细胞-红细胞红细胞-血小板血小板 细胞净化细胞净化 -LDL（不良胆固醇）（不良胆固醇）胆固醇胆固醇- -IDL -HDL（良性胆固醇）（良性胆固醇） -IgM免疫球蛋白免疫球蛋白- -IgG（ 球蛋白）球蛋白） -IgA 白蛋白白蛋白蛋蛋 白白胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿

5、素氮肌酸内酰胺肌酸内酰胺糖糖电解质电解质水水血血球球血血浆浆分子量大分子量大分子量小分子量小血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流单级血浆置换单级血浆置换双级血浆置换双级血浆置换血浆吸附血浆吸附 血液血液透析器的分类n1）根据构型：管型、平板型、空心纤维型。空心纤维型。n2）根据膜材料：再生纤维素膜、醋酸纤维素膜、替代纤维素膜、合成纤维膜。n3）根据超滤系数：n低通量透析器 20ml/h.mmHg 高高 通通 量：量：50 ml/mmHg/h50 ml/mmHg/h以上以上 （血液透析滤过器血液透析滤过器均为高通量透析器）均为高通量透析器） 不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒症毒素清

6、除等不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒症毒素清除等方面均有较大的区别。方面均有较大的区别。 n纤维素膜纤维素膜 再生纤维素膜再生纤维素膜 铜仿膜铜仿膜 铜氨膜铜氨膜 n合成膜合成膜q聚砜聚砜(PS)费森、贝朗、威高、旭费森、贝朗、威高、旭化成、朗生等化成、朗生等q聚酰胺聚酰胺 (PA)金宝金宝q聚丙烯晴聚丙烯晴 (PAN)AN69q聚甲基丙烯酸甲酯聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)东丽东丽q聚醚砜聚醚砜 (PES)贝尔克、尼普洛等贝尔克、尼普洛等一、透析膜材料分类改良纤维素膜改良纤维素膜 血仿膜血仿膜海蒂妮娜海蒂妮娜 双醋酸及三醋酸膜双醋酸及三醋酸膜 尼普洛、百特尼普洛、百特根据膜的材料三醋酸纤维素

7、膜：130G、150G合成膜： 聚砜：聚砜：F6、F7、FX60、FX80 聚酰胺：聚酰胺： Polyflux17R、 Polyflux8L 聚碳酸酯聚碳酸酯 聚乙烯砜聚乙烯砜 聚丙烯腈聚丙烯腈 聚甲基丙烯酸甲脂聚甲基丙烯酸甲脂膜材料的特性Adapted from Am J Kidney Dis 1998; 13 (s.3) 115再生纤维素改良纤维素合成膜原材料纤维素纤维素的衍生物高分子聚合物特性带有大量的羟基通过对羟基的各种改性通过对多聚体的物化改变亲水性亲水性强亲水性弱较强的疏水性对称性对称对称不对称超滤率低适中高补体激活多较多少透析膜分类透析膜分类膜的通透性膜的通透性透析膜的综合评价标

8、准n1）清除率和超滤系数是透析器的两个主要功，也是评价透析膜质量的关键指标 。 超滤系数:表示某一特定透析器总的超滤能力，它是指在1mmHg的跨膜压力下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数，单位为ml/hr/mmHg.它反映了透析膜对水的通透性，由膜的本身特点如孔经，厚度，膜面积等决定,在一定时间内超滤量 与跨膜压成正比。n清除率是指穿过血液透析器或血液滤过器的纯溶质清除的能力。常用小分子物质如尿素，肌酐；中分子物质如维生素B12，2-微球蛋白作为评价透析器清除率的指标。 n清除率高的透析器高效透析器n超滤系数大的透析器高通透析器透析膜的综合评价标准n2）生物相容性：n血-膜反应： n消毒用的消毒

9、剂：环氧乙烷 有效的灭菌方法有效的灭菌方法ETO灭菌灭菌(环氧乙烷灭菌环氧乙烷灭菌)Gamma 射线灭菌射线灭菌蒸汽蒸汽 - 高压釜高压釜 - 在线流动蒸汽灭菌在线流动蒸汽灭菌说明说明评价评价 有毒气体有毒气体 有残余气体有残余气体 适合于所有材料适合于所有材料 高能量照射高能量照射 材料特性可能改变材料特性可能改变 (e.g. 颜色颜色) 不适合于所有材料不适合于所有材料 自然，有长期经验的一种方法自然，有长期经验的一种方法 只适用于对热稳定的材料只适用于对热稳定的材料 费森尤斯聚砜膜独特的在线流动费森尤斯聚砜膜独特的在线流动 蒸汽灭菌蒸汽灭菌 超敏反应超敏反应 副产品会产生毒副作用副产品会

10、产生毒副作用 无毒副作用无毒副作用, 无副产品无副产品 无需冲洗无需冲洗,只需填充只需填充透析器特性透析器特性透析膜的综合评价标准n3）其他：n膜面积：体外循环血量多-体重大: 用大面积 体外循环血量少-体重小: 用小面积 中国多用1.3-1.5 M 欧美、日本多用1.5-1.8 M 膜面积与清除率及超滤系数有关，但不总成正比 容积不是选择透析器的主要考虑因素n 顺应性、血流阻力、破膜率、残余血量、预充容量、抗凝率等。 我科常见透析器参数汇总型号膜材料膜面积超滤系数(ml/h.mmHg)尿素清除率（ml/min)200/300/500消毒方式F6聚砜膜1.313186/243蒸汽灭菌F7聚砜膜

11、1.616188/247蒸汽灭菌LOP15聚砜膜1.59.8189/246/285R射线130G三醋酸纤维素膜1.313194/262/288R射线150G三醋酸纤维素膜1.516197/269/302R射线FX60聚砜膜1.446182/230/262蒸汽灭菌FX80聚砜膜1.859189/250/287蒸汽灭菌8L（可重复） 聚酰胺（PA/PAES/PVP）1.712.2蒸汽灭菌17R（可重复）聚酰胺1.771196/253/294蒸汽灭菌超滤系数超滤系数:显示水的渗透性和一般分子的渗透性显示水的渗透性和一般分子的渗透性 .高通高通 = 高的超滤系数高的超滤系数 +高的大分子的清除率高的大

12、分子的清除率 (一般指一般指 SC 2-m 或菊粉清除率或菊粉清除率)100500清除率清除率:每分钟某一特定物质每分钟某一特定物质从血液中清除的从血液中清除的ml数数. 越小的物质清除率越越小的物质清除率越高高灭菌方法灭菌方法:透析器必须经过灭菌且无致热源透析器必须经过灭菌且无致热源.灭菌方法有蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌方法有蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌和灭菌和射线灭菌射线灭菌血容量血容量:对透析器进行预冲对透析器进行预冲时需要填充的液体时需要填充的液体容量容量膜材料膜材料:壁厚壁厚 /内径内径:由选用的膜材料决定由选用的膜材料决定m影响清除率影响清除率, UF, 血量血量,但不影响滤过系数但不影响滤

13、过系数!膜面积膜面积:透析器特性透析器特性透析器复用的规范病人同意病人感染性指标：u HBsAg阴性u梅毒血清阴性uHIV抗体阴性透析器是可复用透析器有效容积至少达到滤器的80%。透析器使用中注意事项：n1、充分预冲：除气、降低血-膜反应n2、复用透析器凝血情况及时反馈n3、勿敲打理想透析器的条件 小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率 生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少 足够的超滤范围 超滤率很低时反超很少 血室容量低 透析器的物质结构无毒、无凝血特性 冲洗特性好 可靠性高 费用低 有复用的潜在特性，且无副作用透析器选择的个体化首次透析患者，选择面积小、低通量滤器。有失衡表现的患者，选择

14、面积小、低通量滤器。血液透析滤过患者，选择高通量滤器。透析间期体重增加较多，心血管系统稳定者先用高通透析器对合成膜有过敏的患者，选择纤维素膜。有出血倾向者，可选生物相容性好的透析膜可减少肝素用量归 纳透析器的选择主要从3方面考虑:患者个体差异透析膜的物理特点，生物相容性好疾病的原因与种类误区：并非“大就是好”， STERILE EOSTERILE 透析器透析器/滤过器包装滤过器包装思考题n如何识别各型透析器？n请说出它的膜面积？ 消毒方式？ 是否可复用？如何选择透析器？n案例：患者，女，25岁，体重48kg，因诊断CKD-5一月余来我科行血透治疗，输血前八项检查均为（）性，无特殊过敏物质，无出血倾向，请为她选择合适的透析器。n答案：F6总 结