心脏起搏器适应证和解读

1、王方正,任晓庆【文章编号】1005-2194(2006)16-1289-04【中图分类号】R51.ACC/AHA/NASPE制订的起搏器适应证根据2002年ACC/AHA/NASPE制订的指南,按起搏器治疗的需要程度分为3类。第类:有证据和(或)一致认为需要植入永久性起搏器。第类:经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧,其中a类:证据/意见的倾向有用/有效;b类:还不能由证据/意见明确说明有用/有效。第类:一致认为不需要起搏器。类相当于绝对适应证。类相当于相对适应证,其中a倾向于安装,b倾向于不安装。类相当于非适应证。1.1 病态窦房结综合征(SSS)包括窦性心动过缓(窦缓)、窦性

2、停搏(窦停)、窦房阻滞、慢-快综合征。第类:(1)SSS致症状性心动过缓,或必须用某些药物,而该药物又引起窦缓并产生症状。(2)窦房结变时性不佳引起症状。第类:a:(1)自发或药物诱发窦房结功能低下,心率低于40/min,虽有心动过缓症状但未证实与此有关。(2)不明原因晕厥合并窦房结功能不全;b:清醒时心率长期低于40/min,症状轻微。第类:(1)无症状患者,包括长期应用药物所致的窦缓(心率低于40/min)。(2)虽有类似心动过缓症状,但该症状并非窦缓引起。(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。解读:对于病态窦房结综合征患者,强调心动过缓引起症状才适合安装起搏器。有3种情况:(1)安

3、静情况下,窦缓、窦停或窦房阻滞所致心动过缓引起晕厥、头晕、疲乏无力等。(2)平时并没有症状,但在运动状态下心率不能相应增加引起症状,即由于窦房结变时功能不佳,限制了患者活动。(3)平时窦缓没有症状,但病人有恶性室性心律失常,或严重冠心病心绞痛,必须使用抗心律失常药物和受体阻滞剂,而应用这些药物导致了症状性心动过缓。该指南将心率低于40/min且没有症状的患者列为非适应证。但国内电生理专家一致认为,患者平均心率长期低于40/min,心搏间歇超过3s,或慢-快综合征的心房颤动、心房扑动终止时有超过3s的室性停搏者,应予安装起搏器。因为这些患者有较高的风险,如长期心动过缓可引起心脏扩大和心力衰竭,过

4、长的心搏间歇易于诱发恶性心律失常等。1.2 成人获得性房室阻滞(AVB)第类:(1)任何阻滞部位的三度AVB,伴下列情况之一者:AVB所致的症状性心动过缓;需药物治疗其他心律失常或其他疾病,而所用药物可导致症状性心动过缓;虽无症状,心室停搏3s或清醒时逸搏心律频率40/min;射频消融术(RF2CA)房室交界区导致的三度AVB;心外科手术后发生的不可逆三度AVB;神经肌源性疾病伴三度AVB。(2)任何阻滞部位的二度AVB出现症状性心动过缓。第类:a:(1)无症状的三度AVB,清醒时心率40/min。(2)无症状的二度型AVB,心电图表现为窄QRS波;若为宽QRS波则应列为类。(3)希氏束内或以

5、下水平的二度型AVB。(4)一度或二度AVB伴“起搏器综合征”,临时起搏可使症状缓解。b:(1)左室功能不全伴一度AVB(PR间期>013s),缩短AV间期可改善心衰。(2)神经肌源性疾病伴任何程度AVB。第类:(1)无症状的一度AVB。(2)二度型AVB。(3)预期可以恢复且不再复发的AVB。解读:对于房室阻滞,其适应证同样强调症状性心动过缓。无论三度还是二度型房室阻滞,只要有心动过缓症状,即可安装起搏器。如无症状,心室停搏3s或清醒时逸搏心律频率40/min,也应安装起搏器。因此,可以这样理解:对于二度型和三度房室阻滞,不论先天性还是原发性,手术、射频引起还是神经肌肉疾病伴发,阻滞部

6、位如何,原则上均应安装起搏器。但如患者没有症状且室率高于50/min,则可考虑观察。一度和二度型房室阻滞原则上不考虑安装起搏器。1.3慢性双分支和三分支阻滞第类:(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性三度AVB。(2)双分支或三分支阻滞伴二度型AVB。(3)交替性双侧支阻滞。第类:a:(1)晕厥未证实由AVB引起,但可除外其他原因(尤其室性心动过速)引起的晕厥。(2)虽无症状,但HV间期100ms。(3)心房起搏诱发希氏束以下非生理性阻滞。b:神经肌源性疾病伴任何程度的分支阻滞。第类:(1)分支阻滞无症状或不伴AVB。(2)伴一度AVB的分支阻滞,无症状。解读:对于慢性双分支和三分支阻滞,两种情况下

7、不论是否有症状,均应安装起搏器:(1)伴有二度型以上房室阻滞。(2)左束支阻滞与右束支阻滞交替出现。1.4与急性心肌梗死相关的房室阻滞第类:(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下二度或三度AVB。(2)房室结以下的短暂二度或三度AVB,伴束支阻滞。(3)持续的症状性二度或三度AVB。第类:a:无。b:房室结水平的持续性二度或三度AVB。第类:(1)不伴室内阻滞的短暂性AVB。(2)伴左前分支阻滞的短暂AVB。(3)单纯左前分支阻滞。(4)持续性一度AVB伴慢性或发病时间不明的束支阻滞。解读:需注意是否存在室内阻滞,心传导左束支阻滞(LBBB)+高度或三度AVB;心传导右束支阻滞(RBBB)+

8、左前或左后分支阻滞,预后不良,易发生猝死。急性心肌梗死后出现的完全性或高度房室阻滞,如持续不恢复,则应安装起搏器。1.5儿童和青少年起搏治疗指征第类:(1)二度至三度房室阻滞合并症状性心动过缓,心功能不全或低心排血量。(2)窦房结功能不全表现在与年龄不相称的窦缓。(3)术后二度至三度房室阻滞,持续超过714d,预计不能恢复。(4)先天性三度房室阻滞,合并宽QRS波逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不全。(5)婴儿先天性三度房室阻滞,心室率低于5055/min,或合并先心病、心室率低于70/min。(6)心动过缓相关的室速,合并长QT间期,起搏治疗有效。第类:a:(1)慢-快综合征,需长期药物治疗。

9、(2)先天性三度房室阻滞,年龄低于3岁,心室率5055/min,或有23s长间歇。(3)长QT综合征合并21二度房室阻滞或三度房室阻滞。(4)无症状窦缓伴复杂性器质性心脏病,休息时心率低于40/min,或有超过3s的长间歇。(5)先心病患者,由于心动过缓和房室不同步而致血流动力学受损。b:(1)暂时性术后三度AVB,恢复窦律后残留室内双分支阻滞。(2)先天性三度房室阻滞婴儿和青少年,心率可接受,窄QRS波,心功能正常。(3)青少年合并先心病,休息时心率低于40/min或有小于3s长间歇,但患者无症状。(4)神经肌源性疾病伴任何程度的房室阻滞。第类:(1)术后7d能恢复的三度AVB。(2)无症状

10、的术后室内分支阻滞,伴或不伴一度AVB,从无三度房室阻滞。(3)无症状的二度文氏阻滞。(4)青少年无症状的窦缓,心率大于40/min,或长间歇小于3s。解读:儿童和青少年患者处于生长发育期,不应过分强调心动过缓症状。二度型房室阻滞至三度房室阻滞,以及与年龄不相称的窦房结功能低下,不论先天性还是获得性,原则上应安装起搏器。1.6颈动脉窦过敏综合征和神经介导性晕厥神经介导性晕厥中(占晕厥的10%40%),血管迷走性晕厥是其最常见的一种类型。心脏起搏治疗存在较大争议,约25%患者主要是血管抑制反射,而无心动过缓,较多患者兼有血管抑制和心脏抑制。第类:反复发作的颈动脉刺激导致晕厥,未用任何可能抑制窦房

11、结或房室传导药物,轻微按压颈动脉窦即可导致>3s心室停顿。第类:a:(1)反复发作晕厥,虽诱因不明,但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。(2)明显有症状的神经心源性晕厥,合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。b:无。第类:(1)颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射,但无明显症状或仅有迷走刺激症状。(2)反复发作昏厥、头昏或眩晕,而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射。(3)场景性血管迷走晕厥,脱离场景刺激晕厥不再发生。解读:颈动脉窦过敏综合征表现:(1)心脏抑制反射:系迷走神经张力增高导致窦缓或房室阻滞。(2)血管抑制反射:系继发于交感神经张力降低导致的血管扩张和血压降低,与心率变化无关。(3)混合型。

12、颈动脉窦过敏综合征的起搏器适应证为心脏抑制型反应导致心脏停搏和晕厥,但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效。对于神经心源性晕厥,症状明显且倾斜试验可诱发心动过缓,应考虑安装起搏器。1.7某些特殊情况的起搏治疗1.7.1肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)第类:HOCM合并窦房结功能不全及房室阻滞中第I类适应证的各种情况;第类:a:无。b:药物治疗困难,有症状的HOCM,在休息或运动时有流出道梗阻。第类:(1)无症状或经药物治疗可以控制。(2)虽有症状但无左心室流出道(LVOT)梗阻。解读:起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病的机制为,右室心尖部预先激动,使室间隔激动和收缩延迟,缩短AV间期以消除二尖瓣收缩期向前

13、运动(SAM)现象,降低LV2OT压力阶差,缓解左室流出道梗阻,减少二尖瓣返流。由于其效果不能肯定,故其目前适应证为b类。下列情况可考虑安装起搏器:患者症状严重,如无法控制的心绞痛、晕厥,药物治疗困难,流出道压差>50mmHg,起搏后压差下降50%,无二尖瓣结构异常。1.7.2特发性扩张型心肌病(IDCM)第类:合并窦房结功能不全及AVB的第类适应证。第类:a:有症状,药物难治,心功能级,QRS>130ms,左室舒张末期直径>55mm,左室射血分数(EF)<35%,可考虑双心室起搏治疗。b:无。第类:(1)无症状的DCM。(2)有症状的DCM,药物治疗可以缓解症状。(3

14、)有症状的缺血性心肌病,但可行介入治疗者。解读:早期研究认为全自动型起搏器(DDD),短AV间期可改善患者症状,目前尚无定论。对于达到再同步起搏治疗(CRT)标准的患者,如心功能级,QRS>130ms,左室舒张末期直径>55mm,EF<35%,可考虑双心室起搏治疗。1.7.3再同步起搏治疗(CRT)CRT适应证:(1)临床心功能或级(NYHA分级)。(2)药物治疗症状控制不满意。(3)QRS波增宽>130ms。(4)心电图呈LBBB图形。(5)超声心动图(UCG):左心腔扩大>5560mm;EF35%;EA峰融合;二尖瓣中到大量返流。(6)最好为窦性心律,保持房室

15、顺序起搏功能。解读:心衰患者,心室内传导阻滞和房室传导延缓可造成左右心室收缩不同步和间隔矛盾运动,使心排血量下降,进一步加重心衰。CRT可降低心室间的机械延迟,使左右心室再同步;减少二尖瓣返流,降低收缩末容积指数;提高EF和心输出量,改善症状和生活质量。因此,在心衰伴有心室收缩不协调的患者,可考虑应用再同步起搏治疗。1.7.4心脏移植第类:有症状的过缓性心律失常或变时性功能低下,预料难以解决,符合永久起搏的类适应证。第类:a:无。b:有症状的过缓性心律失常或变时性功能低下,虽系暂时性,但可持续数月,需要干预。第类:心脏移植后的无症状过缓性心律失常解读:原位心脏移植后,供心出现明显窦房结功能低下

16、及完全性房室阻滞,符合病态窦房结综合征和房室阻滞的起搏适应证,即应安装起搏器。1.7.5起搏治疗和预防心房颤动(AF)2002年ACC/AHA/NASPE针对起搏预防阵发房颤定为b类适应证。解读:房间阻滞,左、右心房不同步,房早后的长-短周期等易诱发房颤。抗房颤起搏器的动态心房超速抑制(DAO),持续心房超速抑制,早搏抑制和祛除早搏长间歇等特殊程序,可预防和抑制房颤发生。因此,对于窦房结功能不全的阵发性房颤患者,如其窦房结功能低下达到安装起搏器标准,则应安装具备抗房颤功能的起搏器。1.7.6起搏治疗长QT综合征第类:心动过缓依赖性持续性室速,可合并或无长QT间期,起搏治疗证明有效。第类:a:先

17、天性长QT综合征高危患者,起搏便于应用受体阻滞剂。解读:长QT综合征患者,交感神经张力不平衡(左>右),心肌复极不均,早期后除极(EAD),引起尖端扭转性室速(Tdp)、室颤、晕厥、猝死。长QT综合征最佳治疗方案是填藏式心脏复律除颤器(ICD)+起搏治疗。ICD可以及时除颤,起搏可以预防尖端扭转性室速,并且支持大剂量受体阻滞剂应用。2国内制定的起搏器适应证根据中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组关于植入型心脏起搏器的适应证及起搏方式选择的建议,植入型心脏起搏器的适应证主要是“症状性心动过缓”。所谓症状性心动过缓是指由于心率过于缓慢,导致心排出量不足及重要器官和组织灌注不足而引起的一系

18、列症状,特别是脑供血不足引起的症状,如晕厥发作、近似晕厥、黑蒙等,以及慢性充血性心力衰竭,疲乏,体力活动耐量下降及频发性室性早搏等。近年来,由于起搏技术的发展,植入心脏起搏器的适应证有所扩大,如肥厚型梗阻性心肌病,心脏原位移植后及长QT综合征等。目前由于对多数患者的永久性心脏起搏的适应证已很明确,但对少部分患者尚有不同意见,因此将植入心脏起搏器的适应证分为3类。I类:无争议的,公认必须行永久性心脏起搏者;类:永久性心脏起搏虽对患者有益,但对其必要性尚有不同意见者;类:公认为不需要永久性心脏起搏者。类适应证:(1)获得性完全性房室阻滞伴有一过性晕厥发作和(或)近似晕厥发作、黑蒙、头晕、活动耐力下

19、降以及心功能不全。(2)先天性完全性房室阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。(3)症状性二度型房室阻滞。(4)症状性二度型房室阻滞伴有血流动力学不稳定者。(5)病态窦房结综合征(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏)有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和(或)充血性心力衰竭等症状。这些症状被明确证明与心动过缓有关。(6)由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其它方法治疗者。(7)虽无症状但逸搏心律频率低于40/min,或心搏间歇超过3s者。(8)心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室阻滞或心动过速终止时有>

20、;3s的室性停搏者。(9)双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。(10)双束支及三分支阻滞伴有二度型阻滞,无论是否有症状者。(11)急性心肌梗死后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。(12)心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞,经临时性起搏持续34周仍无恢复迹象者。(13)原位心脏移植后,供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。(14)颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状,或心搏节律达到上述第7种情况者起搏有效。但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效。类适应证:(1)永久性或间歇性完全性房室阻滞,不论其阻滞部位,有无症状,逸搏心律频率低于50/min者

21、。(2)无症状的永久性或间歇性的二度型房室阻滞。(3)有症状的二度型阻滞,其阻滞部位在希氏束内或希氏束以下者。(4)双束支或三分支阻滞患者有晕厥发作病史,但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致。(5)双束支阻滞伴有明显HV间期延长者(>100ms)。(6)急性心肌梗死时出现一过性完全性或二度型房室阻滞的患者,为了预防目的而植入心脏起搏器。(7)肥厚型梗阻性心肌病,不论是否合并房室阻滞,静态左室流出道压差30mmHg(1mmHg=01133kPa),或动态左室流出道压差50mmHg,且有症状者。类适应证:(1)一度房室阻滞(无由于PR间期明显延长而导致的血流动力学障碍者)。(2)无症状的二度型阻滞。(3)窦性心动过缓50/min者。(4)束支阻滞不伴有房室阻滞且无症状。3最佳起搏方式的选择在确定适应证之后,为获得良好的血流动力学效果及疗效,选择最佳的起搏方式至关重要。在选择最佳起搏方式时应考虑以下几方面:3.1心房功能状态接受永久性心脏起搏的患者可能伴有持续性心房颤动,心房高度扩大或心房静止,这组患者不能应用以心房为基础的起搏方式(AAI、VDD、DDD等)。对发作较少的心房颤动及心房扑动根据具体情况(如心房颤动发作的