2021产科VTE抗凝防治策略指南更新解读(全文)

1、2021产科VTE抗凝防治策略指南更新解读(全文)静脉血栓栓塞症(VTE )是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一，在 导致孕产妇死亡的间接产科原因中也居于首位1。由于静脉血流停滞、内皮细胞损伤、高凝状态等妊娠期特点，妊娠人群的VTE风险是非妊娠人群的 4 - 5 倍, VTE复发风险则为 3 - 4倍，我国产科 VTE 亟需早期预防和及时诊治。静脉血栓栓塞症是导致孕产妇死亡的重要原因之一靜脉血挨栓塞症(VTE 1包括廉靜施血桂(DVT )和肺拴產(PE),是造威我国孕产妇死亡的主藪掠阂之 一 r井目莅与致事产妇死亡的间接严科原因中居于首位.35302S20151O5O中国孕产归主死亡阪1播产科薜

2、园死亡叨产妇的底病构图1孕产妇死亡原因的数据分析2020 年 3月澳大利亚昆士兰卫生组织(QLD,Quee nsla ndHealth )发布了妊娠期和产褥期VTE预防指南2，而近期我国 也发布了上海市产科静脉血栓栓塞症防治专家共识3，均对 针对妊娠期和产褥期VTE的预防诊治提供指导建议。上海 2020 年第四届东方妇产科学论坛之母胎医学论坛上，上海 市第一妇婴保健院应豪教授主持介绍了上述国内外产科VTE最新指南的发布，并邀请复旦大学附属妇产科医院李笑天教授、中国福利会国际和平妇幼保健院程蔚蔚教授，对昆士兰新版指南和上海专家共识进行了深入解读。个体化评估孕产妇VTE风险评分VTE个人史、易栓症

3、、肥胖等多种危险因素与孕产妇VTE风险 增加有关，因此昆士兰新版指南在2014 年指南的基础上，更新 了 VTE风险评估评分系统相关内容，使个体化预防方案成为可昆士兰新版指南建议孕产妇VTE风险评估需贯穿整个妊娠期和 产褥期，妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化 VTE评估，制定预防计划；整个孕期需动态进行监测及风险再评 估；产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况提供个体 化方案。昆士兰新版指南推荐根据风险得分对患者进行产前、产后血栓预 防。风险因素包括手术诱发的单一VTE、年龄 > 35岁、胎次 > 3次，大静脉 曲张等产前因素，以及产程延长、阴道分娩、早产等产

4、后因素，根据计算所得风险评分之和，产前风险得分3分从第28周幵始， 4分从评估幵始低分子肝素（LMWH ）标准预防；产后风险得分（二 产前+产后得分）2分LMWH 标准预防直 至出院， 3分LMWH 标准预防7天，若风险持续存在则更 长。图2上海专家共识孕产妇VTE风险因素评估新发布的上海专家共识则在昆士兰最新指南的基础上,将临时因素单独分类（图 2），采用评分法进行风险因素评估。其中，产前风险评估二产前因素+临时因素极高危；产后风险评估二产前因素+临时因素 +产后因素，临时因素消失后不再作为风险因上海专家共识还提出了孕产妇的VTE风险进行动态评估的时间 节点。早孕建卡、 孕28周、分娩当天，

5、都应及时评估VTE风险，必要时及时预防性抗凝或治疗。此外，出现住院、风险因素改变、 制动延长时，也应进行临时评估。重视低分子肝素孕产妇VTE的预防昆士兰新版指南和上海专家共识均建议多途径综合防治VTE非药物预防需要重视适当运动和避免脱水。在无严重外周动脉疾病或溃疡等禁忌症的条件下， 可采取加压装置、弹力袜等物理疗法，但不建议物理方法单独用于妊娠患者VTE预防。药物预防方面，昆士兰新版指南与上海专家共识均推荐LMWH 作为预防产前、产后血栓形成的首选药物。昆士兰新版指南建议持 续用药确保良好且稳定的产科VTE预防获益，孕早期总评分> 4分幵始抗凝预防，28周时总评分为3分则应药物预防，分娩

6、 时应与多学科小组讨论LMWH 转为UFH和分娩前停药的时 间，产后总分 > 2分继续应用 7 d - 6周。上海专家共识则针对高危孕产妇提出预防性应用LWMH 的正确时机，如 4分以上者评估结束后立即幵始， 3分者妊娠 28周幵始，LWMH 应在分 娩前24小时停药，有产前出血风险者慎用。值得注意的是，产前或产后预防血栓的LWMH 标准剂量，昆士 兰新版指南中更为细化，而考虑到中国孕产妇体重大部分位于50-90 kg，上海专家共识进行了简化，方便记忆（图3 ）。同时，两大指南均提出了孕产妇预防性应用LWMH 的注意事项，充分 评估指征和禁忌症，尤其是药物预防前需权衡出血风险。<5

7、0 kg0.5mg/kg/d20mg/d50-90kg40mg/d40mg/d91-130 kg05mg/kg/d60 mg/d131-170kg0.5mg/kg/d80 mg/d>170kg0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d图3不同体重 LWMH （依诺肝素）预防标准剂量新版昆士兰指南重点在于预防，但对于高危人群， 采用LWMH 预防后仍有 30% 孕产妇有发病风险，因此诊断治疗在产科VTE管理中同样重要。上海专家共识、RCOG 指南对产科 VTE诊断、治疗提出相关建 议2, 4 o VTE包括深静脉血栓（DVT ）和肺栓塞（PE），国内外指南推荐，孕产妇 DVT和 PE的临床诊

8、断可参考非妊娠期 Wells 评分法，辅助检查中下肢加压超声（CDU ）作为 DVT 首 选诊断方法，CT肺动脉造影（CTPA ）则可作为 PE的首选诊断 方法。VTE诊断后第一时间抗凝治疗是治疗成功的关键。对于无禁忌症 的产科患者，若临床怀疑DVT 或PE，应立即幵始LMWH （如 依诺肝素）抗凝治疗，直至客观诊断确认排除VTE。产科 LMWH抗凝治疗的推荐标准剂量，上海专家共识与 RCOG 指南也有些许 差异，国内指南总体用量更低（图<50kg0,Smg/kg q1 ?h40mg bid 或 60rng qd50-69 kg40mg q12h60mg bid 或 90mg qd7O-

9、89kg40 mg q12h80mg bid 或 120mg qd90109 kg0.5mg/kg qlhWOmg bid 或 150mg qd110-125kgO.Smg/kg q12h120mg bid 或 180mg qd>125kg0.5mg/kg q12h与血液科专家讨论图4不同体重 LWMH （依诺肝素）治疗标准剂量落于临床建立产科VTE的防治综合管理模式要将VTE的防治真正落实到临床，建立产科VTE的防治综合管理模式至关重要。上海专家共识围绕规范化、多学科联合、加强防范意识和文化建设的基本思想和原则，提出了产科VTE防治的集束化管理，即围绕VTE预防和诊治两个事件，从准备、

10、识别、响应、报告四个 环节入手，在从孕产妇、医护人员、 医疗机构、 宏观环境四个层面，制定相应的综合管理体系，减少血栓形成的发生率和死亡率（图准备识别咆应报告孕产妇典型症状汇报治疗依从性不良反应汇报医护人员业务学习 急救演练及时风睑评怙 典型症状识5U般及机楸预防 药物预防 急救抢救病例上报 药物不良事件上 报医疗机冈脸评估制度 分级管理制度 诊断仪器设备W4查识别 超声诊断识SU 血管造影CT药物抗3舉 滤网防治 药複浴栓病例上报制度菊吻不良事件上 报制度宏观环境制走防治规范 制定质控规范早期识30规范 繚參托院识5U弹力袜便用规范 压力泵便用规范 抗凝浴桂规范质量控制 病例汇很汇总 年E1E告那图5产科VTE防治的集束化管理小结李笑天教授和程蔚蔚教授通过对新版昆士兰指南和上海专家