健康行为改变理论在健康教育中的应用进展

1、HE&HP健康教育与健康促进2010年9月 第5卷 第3期·综述·健康行为改变理论在健康教育中的应用进展孔浩南胡俊峰【摘要】健康行为改变理论的应用可以有效地改变人们的健康相关行为,增进健康。本文从4种健康行为改变理论在健康教育领域的应用以及存在的局限与不足方面,介绍了健康行为改变理论的应用研究进展。【关键词】 健康行为;改变理论;健康教育Progress in the Application of Health Behavior Change Theories in Health Education Kong Hao-nan, Hu Jun-feng. Chines

2、e Center for Health Education (Health News and Communication Center, Ministry of Health, Beijing, 100011, China【Abstract】The application of health behavior change theories could effectively change people's health-related behaviors and improve their health. The article analyzed the application an

3、d limitation of the four kinds of health behavior changing theories in health education field, and also gave an introduction to the application and research progress of health behavior changing theories.【Key words】Health behavior;Change theory;Health education健康行为(Health-related behavior指个体为了预防疾病、保持

4、自身健康所采取的行为,包括改变健康危险行为(如吸烟、酗酒、不良饮食以及无保护性行为等、采取积极的健康行为(如经常锻炼、定期体检等以及遵医行为1。健康教育的目的是帮助人们形成有益于健康的行为和生活方式,进而通过人们行为生活方式的改善来预防疾病、增进健康,提高生活质量。研究发现,如果人们能够合理地调节影响健康的高危行为,那么每年全球将近240万的癌症患者(占每年癌症死亡病例的35%将免于死亡2。行为改变理论就是通过以理论为基础的行为干预和健康教育,逐步改变人们的健康相关行为,最终达到提高健康的目的。国外研究发现,从心理学角度构建的健康行为改变理论对健康行为的预测、预防和干预起到了极其重要的作用,以

5、理论为基础的行为干预效果则更好3。经过众多专家学者的探索和扩展,健康行为改变理论发展迅速,已提出了众多相关的理论,并广泛应用于各个领域之中。1 健康行为改变理论1.1 健康信念模式健康信念模式(Health belief model , HBM是最早运用于个体健康行为解释和预测的理论模型,目前在国内外运用较多。该模式诞生于20世纪50年代,由Rosenstock 提出并由Becker和Maiman加以修订4,用以解释为何有些人拒绝采取某些有利于健康的行为。该模式强调个体对行为改变的态度和信念是决定其是否采纳健康行为的关键,认为个体是否采纳有利于健康的行为与4种信念有关:感知到疾病的易感性;感知

6、到疾病的严重性;感知到行为转变的好处;感知到行为转变的障碍5。1.1.1 应用健康信念模式提出后,最初用于解释人们的预防保健行为,特别是分析哪些因素影响人们从医的行为,后被广泛应用于各种健康行为的改变上。在近几十年的时间里,健康信念模式一直是社会中公共卫生体系用于理解和发展健康教育和行为干预的主流理论框架,也是许多国家主要学习和采用的模式,其实用性和可操作性通过大量实证研究得到充分肯定。健康信念模式广泛地运用于个体健康行为改变以及是否愿意参加体检的预测上。如一项运用该理论预测男同性恋、女同性恋和双性恋年轻人是否愿意参与HIV检测的研究发现,参加HIV检测可能引起的障碍以及个体对AIDS易感性的

7、感知是是否愿意参加HIV检测的两个重要预测因素6。【作者单位】中国健康教育中心(卫生部新闻宣传中心,北京,100011。【作者简介】孔浩南(1986-,男,山东临沂人,在读研究生,主要从事健康教育与健康促进的研究工作。219Health Education and Health Promotion Vol.5, No.3, Sepl. 20, 2010健康信念模式也经常应用于慢性病防治上。王红霞等应用健康信念模式对提高糖尿病患者健康教育的效果进行了探讨,认为应用健康信念模式,护理人员可以评估个体的健康信念及其影响因素,并采取有效的措施树立和增强服务对象的健康信念,使其自觉自愿地采纳有利于健康的

8、行为,从而达到促进健康的目的7。罗雨辉和李韬选择娄底市老年高血压患者100例,根据健康信念模式理论对其进行健康教育。经过干预后,100例高血压患者在掌握高血压病知识、自我保健能力、高血压预防与治疗等方面与教育前比较有显著性差异(P<0.05。干预结果显示,健康信念模式是老年高血压患者健康教育中行之有效的指导理论8。1.1.2 局限与不足Abraham等认为健康行为选择是一系列健康信念模式中核心信念起作用的结果,可以用于解释多种健康行为9。然而,健康信念模式同样存在着不足和缺陷,引起广泛的争论。第一,一些研究认为,感知疾病的严重性与健康信念模式的理论假设相矛盾。例如,对于艾滋病来说,个体越

9、感知到严重性,则越不愿意接受检测,因而使其在行为改变中的作用受到质疑10。第二,健康信念模式假设所有的个体都具有自由选择特定行为的机会,但这一假设有一定的适用条件。例如在妇女的安全性行为上就不适用,由于男女关系的不平等,妇女的安全性行为(如使用安全套更多地受到社会环境因素的影响,并非所有的妇女都能自主决定自己的安全性行为。因此,有专家指出,若社会环境因素没有纳入到健康信念模式的理论建构中,就无法全面、综合地考察影响行为改变的因素,并进而有效地促进健康行为的形成和维持11。1.2 理性行为理论和计划行为理论计划行为理论(Theory of Planned Behavior, TPB的理论源头可以

10、追溯到Fishbein的多属性态度理论。后来, Fishbein和Ajzen提出了理性行为理论(Theory of Reasoned Action。理性行为理论认为行为意向是决定行为的直接因素,它受行为态度和主观规范的影响。由于理性行为理论假定个体行为受意志控制,严重制约了理论的广泛应用,因此,Ajzen于1985年在理性行为理论的基础上,增加了知觉行为控制变量,初步提出计划行为理论12。计划行为理论有以下几个主要观点13:非个人意志能完全控制的行为不仅受行为意向的影响,还受执行行为的个人能力、机会以及资源等实际控制条件的制约,在实际控制条件充分的情况下,行为意向直接决定行为;准确的知觉行为控

11、制反映了实际控制条件的状况,因此,它可作为实际控制条件的替代测量指标直接预测行为发生的可能性,预测的准确性依赖于知觉行为控制的真实程度;行为态度、主观规范和知觉行为控制是决定行为意向的3 个主要变量,态度越积极、重要他人支持越大、知觉行为控制越强,行为意向就越大,反之就越小;个体拥有大量有关行为的信念,但在特定的时间和环境下只有相当少量的行为信念能被获取,这些可获取的信念也叫突显信念,它们是行为态度、主观规范和知觉行为控制的认知与情绪基础;个人以及社会文化等因素(如人格、智力、经验、年龄、性别、文化背景等通过影响行为信念间接影响行为态度、主观规范和知觉行为控制,并最终影响行为意向和行为;行为态

12、度、主观规范和知觉行为控制既彼此独立,又两两相关。1.2.1 应用计划行为理论模式已经在饮食、艾滋病预防、锻炼、吸烟、饮酒等健康相关行为和卫生保健研究中得到了广泛的应用和成功的尝试。该理论也成功地预测佩带汽车安全带、定期体检、使用牙线和自我检查乳腺等健康行为的发生6。Edwards14等选择TPB模式对“护士执行prn(按需给药阿片药医嘱的意向”进行研究。通过建立行为预测模型发现直接控制感知是对护士行为意向最强的影响因素;同时直接控制感知程度高、态度积极和信念正向的护士拥有更大的执行prn阿片药医嘱的意向。护士实施prn阿片药医嘱的意向受为干预的直接控制(护士的自我效能的影响最大,同时直接态度

13、、间接态度和主观规范对其行为也有影响。研究发现,护士是否执行prn阿片药医嘱并不完全由自己的意志支配,还受外部因素的影响。因此,Edwards在随后的后续干预研究中,设计了一个同伴干预方案,即让护士与其护理的患者一起接受有关教育,其目的是通过教育改变护士的行为态度和自我效能,并期望患者(主观规范方面配合护士行为的实施。干预结果发现,同伴教育能十分有效地提高护士实施prn阿片药医嘱的信念、自我效能感和控制感知,同时,可促进护士形成积极的态度和实施prn阿片药医嘱的意向。1.2.2 局限与不足总体来说,计划行为理论具有良好的解释力和预测力,是许多研究的良好理论基础。计划行为理论不仅可以用来解释和预

14、测行为,还能用来干预行为。计划行为理论虽已220HE&HP健康教育与健康促进2010年9月 第5卷 第3期获得大量研究的支持,也在不断地发展与完善,但仍存在以下方面的问题13:理论自身发展问题。计划行为理论主要变量的概念内容一直是研究者们争论的焦点,至今仍未有较好的统一。研究方法问题。计划行为理论依据价值期望理论定义主要变量的内容,并用乘积和代表变量的测量值,而且在确定测量值时涉及到量纲问题,这在一般的研究测量中较少出现。研究方向问题。目前绝大多数研究都停留在解释和预测行为上,很大程度地降低了计划行为理论的实用价值。一些研究者指出,该理论仅是一种行为目标设置的模型,而不是目标实现的模型

15、15。1.3 行为分阶段转变理论模型行为分阶段转变理论模型(The transtheoretical model and stages of change, TTM是由Prochaska在上世纪80年代初提出,目前在国际上已成为应用十分广泛的行为改变理论模型之一,由于它整合了若干个行为干预模型的基本原则和方法,故又称为行为分阶段转变交叉理论模型16。TTM 模型认为,人的行为变化不是一次性的事件,而是一个渐进的和连续的过程,是由5个不同阶段构成的过程17:无意图阶段(pre-contemplation:在这一阶段人们没有改变行为的想法,通常测量指在未来6个月。在此阶段,他们对其行为结果不知道或

16、感知麻木,或他们已试图多次改变行为但最终失败而心灰意冷。意图阶段(contemplation:此阶段的人们打算改变行为,但却一直无任何行动和准备行动的迹象,通常测量指在未来6个月。这时候他们会意识到改变行为的益处同时也会意识到改变行为的代价,导致他们在很长时间内停留在这一阶段。以上两个阶段合称为准备前阶段。准备阶段(preparation:处于这一阶段的人们倾向于在近期采取行动(通常测量指在未来一个月内,并在过去一年中已逐渐付诸了一些行动步骤。行动阶段(action:处于这一阶段的人们在过去(通常指在过去6个月内已做出了行为改变。维持阶段(maintenance:处于这一阶段的人们保持已改变了

17、的行为状态。如果人们经不住诱惑和没有足够的信心和毅力,他们就可能返回到原来的行为状态,即终止阶段(termination,这种现象称为复返(relapse。1.3.1 应用TTM有合理的理论建构和实际支持,它是一个动态的综合行为改变理论模型。TTM被广泛地应用在戒烟、戒酒、锻炼身体和减少脂肪摄入等健康行为的改变中,尤其被广泛地运用在戒烟过程中。Prochaska18认为,TTM模式可推广涉及到戒烟或可卡因、控制体重、调节高脂饮食、青少年过失行为、安全性行为、避孕套使用、体育锻炼、乳腺照射筛查等12 种健康相关行为的干预。该模型改变了传统一次性行为事件干预模式,为分阶段干预模式,根据行为改变者的

18、需求提供有针对性的行为支持技术,已成为临床和社区行为干预广泛应用的有效策略和方法。在伊朗针对4065岁的女性进行了一个关于应用行为分阶段转变理论预防骨质疏松的干预调查,主要是通过在干预组进行分阶段提高肌肉力量和身体平衡训练,在控制组则没有干预。干预后训练组表现为身体活动显著改善,而对照组则没有显著的改变。结果证明,TTM在身体活动干预上有很好的可应用性19。以行为改变为目的的健康教育已成为国内外的研究热点,在众多的理论指导中,阶段性改变模式在改变糖尿病患者行为中取得了很好的效果20。在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者行为改变过程中,戴文英21等应用行为分阶段转变理论模型分阶段采取针对性的治疗

19、措施,取得了一定的疗效。1.3.2 局限与不足这个模型在个体层面上描述、解释和预测行为的改变是很好的,但在面对群体时,有不少问题需考虑22。近年来这个理论对群体行为干预的应用方面进行了很多努力,并且也得到了成功的尝试,策略是在普遍性原则和方法的基础上针对群体中的个体裁制出特异性方案,可以说是一种群体和个体融为一体的方法。不同的人群对阶段匹配干预会有不同的应答,需要研究文化对干预方案的影响。TTM 像其他理论模型一样,只能从某一角度来阐明行为改变的规律,不可能解决行为干预的所有问题,需要的是具体问题具体对待和创造性的使用这一模型。此外,该理论所提出的5个阶段尚不清晰,在概念上存在含糊、不明确的地

20、方,因此对各变化阶段的测量不尽如人意,将会直接影响到预测和干预的效果6。1.4 自我效能理论自我效能(self-efficacy是美国心理学家Bandura在社会学习理论中提出的一个核心概念,系指人们成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信念。这221种信念决定了个体是否会尝试该工作或该行为23,在面对阻碍时他们的尝试能够坚持多长时间,以及他们最终获得的成就水平。人是行为的主体,人的主体意识支配着其行为。自我效能反映人体对自身潜能的发挥,在健康教育过程中通过增强自我效能,可以达到促进健康的目的17。自我效能影响健康的主要途径有:自我效能影响到人的生存状态,生活的态度是充满信心、积

21、极乐观的还是悲观厌世的,这理所当然要影响到疾病的发生和健康状况;良好的健康状态是每个人所追求的目标;自我效能决定人们的行为选择、实施和坚持,决定着对良好健康状态的追求;自我效能影响着人们的健康行为。Bandura和Locke 认为自我效能是一种有效可靠的调解员,可以很好地调解输入变量(如指定的目标或者信仰与输出变量(如成就、个人目标设定等之间的关系24。1.4.1 应用自我效能理论开始时应用于个人发展的心理咨询,目前已涉及很多领域,其中在健康教育领域的研究颇为活跃。研究表明,自我效能是健康行为意向和健康行为预测极其重要的指标,通过增强自我效能可以使人们在健康上获益25, 26。针对增强自我效能

22、健康教育的途径和方法包括17:激励:鼓励人们做出抉择并行动;社会支持:获得家庭成员、亲戚朋友等人的社会支持,在精神和行动上相互鼓励、支持和促进;行为学方法:主要步骤有目标设置、行为契约、替代经验、监控和强化以及负性情绪处理。Phyllis27等研究父母与孩子饮食和身体活动之间的影响关系时发现,如果在孩子12岁之前父母具有很好的行为示范和言传身教的理念,那么他们的孩子会受到很好的自我效能的影响,从而形成健康的行为和生活方式。而Sterling28等对2 767名912年级的学生吸烟状况的研究发现,缺乏回避吸烟自我效能的青少年相信吸烟能为他们提供情感和社会方面的益处,从而持续他们的吸烟行为。2 理

23、论研究进展以上4种理论都存在广泛的适用领域,在解释和预测行为方面有非常重要的指导作用。但是,每种理论都只是从某一角度来阐明行为改变的规律,不可能解决行为干预的所有问题,在行为预测和预防干预上均存在着一定的不足和局限。现在越来越多的研究已经尝试将两种或者多种理论结合,并开始逐步应用于行为改变上。Carol McClenahan29等研究比较计划行为理论与健康信念模式两大理论在预测睾丸自我检测(TSE行为的可应用性和有效性,结果发现两个模型的效果相同:计划行为理论能够解释50%行为意向的变异和22%行为方面的变异,而相对应的健康信念模式(包含自我效能能够解释其中的56%和21%。此结果显示,两大理

24、论模型之间具有共通性,存在相互结合解释行为改变的可能。国外有人提出综合运用健康信念模式和理性行为理论解释结核病筛检行为,但并没有对模型进行验证30。孙昕霙31等将两大理论进行整合,并用北京城乡妇女铁强化酱油基线调查数据建立影响购买行为的通径模型, 用追踪调查数据验证此模型。结果显示,健康信念模式和计划行为理论可以整合起来从而更好地解释行为,整合模型可以尝试应用到类似研究中。Michelle S. Fortier32等尝试将计划行为理论与自我决定理论(Self-determination theory结合在一起进行身体行为与行为意向的解释,并建议综合更多的理论如各种形式的自我效能等进行研究。有学

25、者结合3个心理学方面的应用工具(计划行为理论,认知失调理论中的诱从范式,过度辩证效应,发展形成了动态反馈模型33,用以指导父母如何控制孩子的行为和态度。此外,一些专家提出,各种行为是受社会、文化、经济等众多因素影响的,因而在理论的实践应用中,需要充分考虑到各种影响因素的差异,制定适合本国或当地的理论模型34。参考文献1Phillip L. Rice. 健康心理学M. 北京: 中国轻工业出版社,2000.2Danaei G, Vander Hoorn S, Lopez AD, et al. Causes of cancer in theworld: comparative risk assess

26、ment of nine behavioral and environmental risk factorsJ. Lancet, 2005, 366(9499:1784-1793. 3Kaljee L , Genberg BL , Minh TT, et al. Alcohol use and HIV riskbehaviors among rural adolescents in Khanh Hoa province Viet NamJ. Health Educ Res, 2005, 20(1: 71-80.4林丹华, 方晓义, 李晓铭. 健康行为改变理论述评J. 心理发展与教育, 2005

27、, (4:122-123.5黄敬亨. 健康教育学M. 上海: 复旦大学出版社, 2003:.33-37.6Sanderson C A. Health PsychologyM. Hoboken: John Wiley &Sons Inc, 2004.7王红霞, 王立英, 范书英. 运用健康信念模式对糖尿病患者的健康教育J. 中国慢性病预防与控制, 2008, 16(6:634-635.8罗雨辉, 李韬. 健康信念模式在老年高血压患者健康教育中的效果观察J. 中外健康文摘, 2009, 8(15:177-178.9Abraham C, Sheeran P. The health belie

28、f modelM/Connor M,Norman P. Predicting Health Behaviour: Research and Practice withSocial Cognition Models. 2nd ed. Buckingham: Open University Press, 2005: 28-80.(下转240页222到位、不作为,使得我们曾经出台的法律没有得到有效的执行。新制定的上海市公共场所控制吸烟条例于2010年3月1日起正式施行,笔者以为,我们的控烟工作任重道远,有很多的工作要坚持不懈地努力去做,有些工作有难度并不是我们的法律有问题,而是我们固有的陈旧思想和顽

29、固的习惯势力在作怪,社会在进步,人们的思想却未能与时俱进。2003年11月,中国成为世界卫生组织烟草控制框架公约第77个签约国。签约7年来,中国的总体“履约”情况却是举步维艰,可喜的是国家也出台了公共场所禁烟 的相关规定,自2011年起,国内将在所有室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具和其他可能的室外工作场所完全禁止吸烟。卫生部宣称,将于明年率先实现卫生行政部门和医疗系统的100%无烟,为履行烟草控制框架公约第八条的目标,卫生系统的公共场所和工作场所实施全面禁烟。我们期望通过这项工作来唤醒公民的责任意识,加大舆论导向来制约吸烟不文明行为的泛滥;现代公民有责任和义务来维系社会的文明发展,从我

30、做起,杜绝不文明吸烟行为,只有我们严格执法,坚持执法,肯定能迎来我们所希望的清新的无烟环境。10Zak PJ, Stern M. Health belief factors and dispositional optimism aspredictors of STD/HIV preventive behaviorJ. J Am Coll Health,2004, 52(5:229-236.11Logan TK, Cole J, Leukefeld C. Women , sex and HIV: social andcontextual factors , meta analysis of pu

31、blished interventions , andimplications for practice and researchJ. Psychol Bull, 2002, 128(6:851-885.12Ajzen I. From intentions to actions: a theory of planned behaviorM/Kuhl J, Beckmann J. Action Control: From Cognitions toBehavior.Berlin: Springer-Verlag, 1985:1139.13段文婷, 江光荣. 计划行为理论述评J. 心理科学进展,

32、2008, 16(2:315-320.14Edwards HE, Nash RE, Najman JM, et al. Determinant of nursesintention to administer opioids for pain reliefJ. Nurs Health Sci,2001, 3(9:149-159.15Sheeran P, Conner M, Norman P. Can the theory of planned behaviorexplain patterns of health behavior change? J Health Psychol,2001,20

33、(1:12-19.16Prochaska JO, Redding CA , Evere KE. The transtheoretical modeland stages of changeM/Health behavior and health education. SanFrancisco: Jossey-Bass Publishers, 1997:61-83.17胡俊峰, 侯培森. 当代健康教育与健康促进M. 北京: 人民卫生出版社, 2005:47-49.18Prochaska J, Velicer WF, Rossi J S, et al. Stages of change andde

34、cisional balance for 12 problem behaviorsJ . Health Psychol,1994, 13(1:39-46.19Kambiz Karimzadeh Shirazi, Shamsaddin Niknami, et al. Ahome-based, transtheoretical change model designed strengthtraining intervention to increase exercise to prevent osteoporosis inIranian women aged 4065 years: a rando

35、mized controlled trialJ.Health Educ Research, 2007, 22(3:305-317.20Smith C,Ryan A.Change for Life/Cambia tu vida:A healthpromotion program based on the stages of change model for Africandescendent and Latino adults in New HampshireJ. Prev Chronic Dis, 2006, 3(3:105-107.21戴文英, 莫文梅, 汪陈设, 等. 阶段性改变模式在阻塞

36、性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者行为改变中的应用J. 护理与康复,2009, 8(4:348-350.22杨廷忠, 于文平, 黄丽. 行为改变的一种策略和方法:行为分阶段转变理论模型介绍J. 中国行为医学科学, 2002, 11(3:352-353.23胡娟娟, 赵友娟. 临床新护士自我效能感及其影响因素的研究进展J. 护理学杂志, 2009, 24 (18:95-96.24Bandura A, Locke EA. Negative self-efficacy and goal effectsrevisitedJ. J Appl Psychol, 2003, 88(1:87-99.25Giles

37、 M, McClenahan C, Cairns E, et al. An application of the theoryof planned behaviour to blood donation: the importance ofself-efficacyJ.Health Educ Res, 2004, 19(4:380391.26Norman, Hoyle S. The theory of planned behaviour and breastself-examination: distinguishing between perceived control andself-efficacyJ. J Appl Soc Psychol, 2004, 34(4:694-708.27Nsiah-Kumi PA, Ariza AJ, Mikhail LM, et al. Family history andparents' beliefs about consequences of childhood overweight andtheir influence on children's healt