CRRT使用方法和治疗指南ppt课件

1、CRRTICU 张锋定义CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进展的继续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT = Continuous 延续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗 vCRRT是模拟肾小球任务方式；是模拟肾小球任务方式；v在几小时在几小时,甚至几天的时间，延续甚至几天的时间，延续地去除机体多余的水分和毒素，地去除机体多余的水分和毒素，调理酸碱和电解质的平衡，来有调理酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；效地维持机体内环境的稳定； v更符合生理形状，较好地维持血更符合生理形状，较好地维持血流动力学稳定；容量动摇小

2、；溶流动力学稳定；容量动摇小；溶质去除率高；质去除率高；CRRT的作用1.去除细胞因子和炎性介质研讨证明，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、补体C3a 、C5a。但能否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研讨。2.间接纠正血液动力学和内环境异常去除炎性介质；去除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。3.改善组织氧代谢 减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧添加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便,便于营养支持血液滤过器的构造血液滤过器的构造血流透析液流透析液流血流血液滤过器血液滤过器 VS 肾单元肾单元 血液入口血液入口血液出口

3、血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球CRRT 引见SCU/SCUF 缓慢延续超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 延续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 延续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 延续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration TPE 血浆置换 therapeutic plasmatic exchangeCVVH

4、Continuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項延续静静脉血液滤过血液流入血液回輸 置換液 廢液PRISMA溶質隨水流移動, “溶劑拖移对流作用去除溶质对流作用去除溶质血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓血液滤过血液滤过血液透析血液透析透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度溶质挪动 - 从较高浓度区域分散/挪动到较低浓度区域 分散分散/弥散作用弥散作用CVVHDFContinuous Ve

5、no-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析滤过 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过vSCUF CAVH CVVHv CAVHD CVVHDv v CAVHDF CVVHDF+ +置换液置换液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置换液置换液+ +透析液透析液- -置换液置换液+ +透析液透析液+ +置换液置换液+ +置换液置换液超滤率上升超滤率上升溶质去除上升溶

6、质去除上升超滤率上升超滤率上升血浆置换血浆置换 定义定义v是经过体外血液净是经过体外血液净化技术，将血浆中化技术，将血浆中诸如本身抗体、免诸如本身抗体、免疫复合物、毒物等疫复合物、毒物等大分子物质去除，大分子物质去除，以减轻此类物质对以减轻此类物质对机体损伤，逆转病机体损伤，逆转病理过程的一种方法。理过程的一种方法。v血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致v病物质，就可以阻止某些疾病的发生或开展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。v这些物质大致归纳如下：v1本身免疫性疾病中的本身抗体，如IgG、IgM等；v2堆积在组织引起组织损伤的免疫复合物；v3过量的低密度脂蛋白；v4各种副蛋白

7、，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白；v5循环毒素，如过量的药物，毒物等。 血液置换的顺应症和临床时机血液置换的顺应症和临床时机v膜式血浆分别v 关键部件是血浆分别器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2 0.6 m，此孔允许血浆经过，可阻止一切细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量普通为100万d左右置换液v就是用于交换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原那么是：v 1等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致一样。尽量防止血容量动摇v 2坚持血浆胶体浸透压正常，即血浆蛋白浓度正常v3维持水、电解质和酸碱平衡v4适当补充凝血因子和免疫球蛋白，v 防止降至临界程度以

8、下v5减少病毒污染时机v6无毒性，不在体内蓄积 白蛋白溶液和新颖冷冻血浆优缺陷比较白蛋白溶液和新颖冷冻血浆优缺陷比较置换液置换液优点优点缺点缺点白蛋白白蛋白无肝炎传染危险无肝炎传染危险价格昂贵价格昂贵可在室温下保存可在室温下保存无凝血因子无凝血因子过敏反应少见过敏反应少见无免疫球蛋白无免疫球蛋白无需无需ABO血型相配血型相配新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆(FFP) 含凝血因子含凝血因子肝炎，肝炎，HIV传染危险传染危险含免疫球蛋白含免疫球蛋白过敏反应过敏反应含补体含补体溶血反应溶血反应含一些有益因子含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合血型必须相符合需要解冻需要解冻治

9、疗方案治疗方案u普通建议：u每次置换12个血浆量；u实际上讲，每2436小时置换1次，延续5次作为一疗程，但在临床实际中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进展1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，那么疗程能够需适当延伸至1014次；u结合运用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。并发症与处置方法并发症与处置方法u出血倾向u白蛋白置换液耗费凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延伸30%，而部分凝血时间延伸1倍，这些改动通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补

10、充10002000ml FFP是必需的。并发症与处置方法并发症与处置方法u感染u多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会继续几周时间，假设在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染时机大大提高，大剂量免疫球蛋白(100400mg/kg)静脉注射能够有利于感染的控制。并发症与处置方法并发症与处置方法u病毒感染uFFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需求1015个单位FFP，因此病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必需严厉掌握运用FFP的指征。对于需求大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗能

11、够对于预防乙型肝炎病毒感染有益。并发症与处置方法并发症与处置方法u过敏反响u通常出如今FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，运用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。u在膜式血浆分别中，也有对膜分别器消毒剂过敏的报道。并发症与处置方法并发症与处置方法u低钾血症u白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起留意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中参与4mmol的钾将有助于减少此类并发症。并发症与处置方法并发症与处置方法u药物同时被去除u常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换实际上可以降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对运用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整。新技术新技术u双重过滤双重滤过血浆置换(double filtration plasmapheresis,简称DFPP)系经过对一级分别后的致病血浆进展二级分别,然后将弃除致病因子后的血浆与血液有构成分一同输回体