2022肝硬化失代偿的预防(第二部分)

1、2022 肝硬化失代偿的预防（第二部分）本共识根据GRADE系统对建议进行评级，将证据等级从A （高）到D （极低）进行划分，推荐强度分为 1 级（强）和 2 级（弱）。Baveno VII 版：预防进一步失代偿的发生一、“进一步失代偿”的定义1. 肝硬化进一步失代偿代表了一个预后阶段， 其死亡率甚至高于首次失代 偿。定义进一步失代偿的特定事件为以下任何一项（B1）： 出现第二次门静脉高压驱动的失代偿事件（腹水、静脉曲张出血或肝性脑病）和 / 或黄疸； 出现复发性静脉曲张出血、 复发性腹水（1年内需要3次大容量腹腔穿刺）、复发性脑病、自发性细菌性腹膜炎（SBP） 和 /或肝肾综合征（ HRS-

2、AKI ）； 在仅出血的患者中，出血恢复后出现腹水、脑病或黄疸，但如果这些事 件发生在出血前后，则不代表进一步失代偿。二、预防腹水患者进一步失代偿2. 失代偿期肝硬化患者应考虑进行肝移植。 （A1 ）3. 未使用非选择性B受体阻滞剂（NSBB，即普萘洛尔或纳多洛尔）或卡 维地洛的腹水患者应接受内镜筛查。 （ B1）4. 对于复发性腹水患者（1年内需要3次大容量腹腔穿刺），无论是否存 在静脉曲张或静脉曲张出血史，均应考虑进行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。（A1 ）5. 对于腹水和低风险静脉曲张 小静脉曲张（5 mm ），无红色征，非 ChildC 级患者，可使用 NSBB 或卡维地洛预防首

3、次静脉曲张出血。（ B2）6. 对于腹水和高风险静脉曲张大静脉曲张（5 mm ），或红色征，或ChildC 级患者，需要预防首次静脉曲张出血，NSBB 或卡维地洛优于内镜下静脉曲张套扎术（EVL）。（ B1）7. 在腹水患者中，如果发生持续性低血压（收缩压 90 mmHg 或平均动 脉压65 mmHg ）和/或HRS-AKI，应减量或停用 NSBB或卡维地洛（B1 ） 一旦血压恢复至基线和 /或 HRS-AKI 缓解，可以重新开始使用 NSBB（ B1 ） 如果患者仍不耐受 NSBB ，则建议通过 EVL 预防静脉曲张出血。三、预防复发性静脉曲张出血（二级预防）8. 预防复发性静脉曲张出血的一

4、线治疗是 NSBB 或卡维地洛联合 EVL （A1）9. 对于 NSBB 或卡维地洛联合 EVL 治疗后再出血的患者， TIPS 是首选治 疗方法。（B1）10. 对于无法获得 / 耐受 EVL 或卡维地洛或 NSBB 的患者，可以单独维持 这些治疗中的任何一种（ A1 ），复发性腹水患者应考虑 TIPS。 （ B1 ）11. 对于坚持使用 NSBB 或卡维地洛作为一级预防但仍出血的患者，建议 NSBB 或卡维地洛与 EVL 联合使用，复发性腹水患者应考虑 TIPS。 （B1 ）四、预防门静脉高压性胃病（ PHG ）引起的复发性出血12. PHG 和门脉高压相关胃或小肠息肉样病变（ PHP ）

5、必须与胃窦血管扩张症（GAVE）区分幵来，因为治疗方法不同。（B1 ）13. NSBB 是预防 PHG 复发性出血的一线治疗。 （ A1 ）14. 内镜治疗（如氩等离子体凝固术或 hemospray 止血喷剂）可用于治 疗 PHG 引起的复发性出血。 （ D1 ）15. 尽管进行了 NSBB 或卡维地洛联合内镜治疗，输血依赖性 PHG 仍应 考虑 TIPS。 （ C1 ）五、感染在失代偿期肝硬化中的作用16. 细菌感染在失代偿期肝硬化患者中很常见， 并可能导致进一步失代偿。（ A1 ）17. 对于所有因失代偿住院的患者，应排除细菌感染。感染的最低限度检 查应包括诊断性腹腔穿刺术、胸部 X 线检

6、查、血液、腹水和尿液培养以及 皮肤检查。（ A1 ）18. 细菌感染患者应及时使用抗生素治疗。经验性抗生素治疗应根据当地流行病学、多重耐药菌的危险因素和感染严重程度进行调整（ A1 ）。如果 抗生素治疗无应答，则应考虑病毒和真菌感染。（ C1 ）六、肌肉减少症和虚弱在进一步失代偿中的作用19. 虚弱、营养不良和肌肉减少症对失代偿期肝硬化患者的生存率有影响。应使用可用的标准化工具对其进行评估。 （ B1 ）20. 所有失代偿期肝硬化患者均应接受营养咨询，并被告知定期运动的益 处。（ B1 ）21. 虽然 TIPS 后部分患者的肌肉减少症有所改善，但术前肌肉减少症也 与不良结局（如脑病、腹水消退较

7、慢）和较高的死亡率相关。因此，肌肉 减少症本身不应作为 TIPS 的指征。七、肝硬化再代偿的定义22. 再代偿意味着去除肝硬化病因后，肝硬化的结构和功能改变至少有部分恢复。（ A1 ）23. 临床上，“再代偿”的定义是基于专家共识，需要满足以下所有标准（ C2 ）： 去除 /抑制 /治愈肝硬化的主要病因（丙型肝炎病毒消除、乙型肝炎病毒 持续抑制、酒精性肝硬化持续戒酒） ； 腹水（停用利尿剂）、脑病（停用乳果糖/利福昔明）消退且无复发性静 脉曲张出血（至少 12 个月）； 肝功能检查（白蛋白、INR、胆红素）稳定改善。24. 再代偿后临床显著门静脉高压( CSPH )仍可能持续存在，因此除非CSPH 消退，否则不应停用 NSBB。 (B1 )25. 在