安全生产管理—生产安全事故案例（54页）

1、他们都是不幸的，他们都是不幸的，别让不幸的事发生在我们身上。别让不幸的事发生在我们身上。 一次次人为的事故造成的深重灾难，击一次次人为的事故造成的深重灾难，击碎了一个又一个的家庭，父母妻儿在失去亲碎了一个又一个的家庭，父母妻儿在失去亲人的痛苦中煎熬。人的痛苦中煎熬。 为了悲剧不再重演，为了不可重来的生为了悲剧不再重演，为了不可重来的生命，请您注意安全！命，请您注意安全！ 机械伤害事故机械伤害事故1、违章操作，命丧黄泉违章操作，命丧黄泉一、事故经过一、事故经过 某公司机加车间三级车工张某，在某公司机加车间三级车工张某，在C620C620车床上加工零部件。车床上加工零部件。当时磁铁座千分表放在车床

2、外导轨上，他用当时磁铁座千分表放在车床外导轨上，他用185185转转/ /分的车速校分的车速校好零件后，没有停车右手就从转动零部件上方跨过去拿千分表。好零件后，没有停车右手就从转动零部件上方跨过去拿千分表。由于人体靠近零部件，衣服下面两个衣扣未扣，衣襟散开，被由于人体靠近零部件，衣服下面两个衣扣未扣，衣襟散开，被零部件的突出支臂钩住。一瞬间，张某的衣服和右部同时被绞零部件的突出支臂钩住。一瞬间，张某的衣服和右部同时被绞入零部件与轨道之间，头部受伤严重，抢救无效死亡。入零部件与轨道之间，头部受伤严重，抢救无效死亡。二、事故分析二、事故分析 从事机械加工人员必须穿戴好防护用品，上衣要做到从事机械加

3、工人员必须穿戴好防护用品，上衣要做到“三紧三紧”女工要戴好工作帽。同时规定不准跨过转动的零部件拿取工具。女工要戴好工作帽。同时规定不准跨过转动的零部件拿取工具。这是一起严重地违反操作规定和护品穿戴不规范而引发的一起死这是一起严重地违反操作规定和护品穿戴不规范而引发的一起死亡事故。教训告诉我们，遵章守纪，安全才有保障。亡事故。教训告诉我们，遵章守纪，安全才有保障。2、操作台钻严重违章造成的断指事故一、事故经过一、事故经过 某市装配厂机动科机修站划线钳工吕某某（男，某市装配厂机动科机修站划线钳工吕某某（男，5151岁），在操作台钻（岁），在操作台钻（Z512Z512）加工工件的过程中，在未停）加工

4、工件的过程中，在未停机的情况下，戴手套清扫工件铁屑，被旋转钻头上所带机的情况下，戴手套清扫工件铁屑，被旋转钻头上所带的铁屑挂住右手食指，缠绕在钻头（的铁屑挂住右手食指，缠绕在钻头（Z512Z512）上，造成右）上，造成右手食指两节离断事故。手食指两节离断事故。二、事故分析二、事故分析 造成这起事故的直接原因，是钳工吕某某严重违反操造成这起事故的直接原因，是钳工吕某某严重违反操作规程，在未停机的状况下戴手套清扫工件铁屑。作规程，在未停机的状况下戴手套清扫工件铁屑。 造成事故的间接原因，一是安全管理不严，对安全操造成事故的间接原因，一是安全管理不严，对安全操作规程和岗位安全教育落实不够。二是对习惯

5、性违章行为作规程和岗位安全教育落实不够。二是对习惯性违章行为纠正不力，处罚不严。纠正不力，处罚不严。一、事故经过一、事故经过 某公司机修车间大修工段镗工张某，在镗床上加工零件，某公司机修车间大修工段镗工张某，在镗床上加工零件，挂上自动进刀后就背向工件，不慎将身体倾靠在工件上，挂上自动进刀后就背向工件，不慎将身体倾靠在工件上，衣服被旋转的固定刀杆的外露螺钉绞住，将身体绞倒，脊衣服被旋转的固定刀杆的外露螺钉绞住，将身体绞倒，脊椎骨折，被邻近操作者发现，送医院抢救无效死亡。椎骨折，被邻近操作者发现，送医院抢救无效死亡。3、镗杆螺钉凸出 绞缠无情夺命二、事故分析二、事故分析 固定刀杆的螺钉原是内六角螺

6、钉，后因丢失，张某用长约固定刀杆的螺钉原是内六角螺钉，后因丢失，张某用长约40mm40mm的外六角螺钉代用，致使螺钉外露的外六角螺钉代用，致使螺钉外露30mm30mm，并随轴转动，致使，并随轴转动，致使操作时螺钉挂住衣服，造成死亡。镗床刀杆旋转速度较慢，旋转操作时螺钉挂住衣服，造成死亡。镗床刀杆旋转速度较慢，旋转幅度较大，可以产生较大的力矩。因此，有些人看到刀杆旋转较幅度较大，可以产生较大的力矩。因此，有些人看到刀杆旋转较慢，产生麻痹思想，不注意安全操作，分散精力，造成惨祸。同慢，产生麻痹思想，不注意安全操作，分散精力，造成惨祸。同时，装卸、校正、测量工作时，一定要停车，穿好工作服。时，装卸、

7、校正、测量工作时，一定要停车，穿好工作服。一、事故经过一、事故经过 某公司四车间检修工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯某公司四车间检修工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时

8、，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。造成工伤事故。4、车床作业戴手套，大拇指被绞掉二、事故分析二、事故分析 李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间主任真，对违章作业习

9、以为常，也是直接责任者之一。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。一、事故经过一、事故经过 某高校一位男生在铣床上实习即将结束时，指导教师要求学某高校一位男生在铣床上实习即将结束时，指导教师要求学生停车清理工作现场，但该同学工作积极性高，想再赶一件活。生停车清理工作现场，但该同学工作积极性高，想再赶一件活。当用两把三面刃铣刀自动走刀铣一个铜件台时，本应用毛刷清除当用两把三面刃铣刀自动走刀铣一个铜件台时，本应用毛刷清除碎切屑，该同学心急求快，用带着手套的手去拨抹切屑，手套连碎切屑，该同学心急求快，用带着手套的手去拨抹切屑，手套连同手一起被绞

10、了进去。虽然指导教师及时切断了电源，但该同学同手一起被绞了进去。虽然指导教师及时切断了电源，但该同学的中指已被切掉的中指已被切掉 1 1 厘米，造成了终身的遗憾。厘米，造成了终身的遗憾。5、铣床作业带手套造成终生遗憾二、事故分析二、事故分析 该同学未按照指导教师要求进行实习，并且在工作中该同学未按照指导教师要求进行实习，并且在工作中违反了违反了“严禁戴手套操作严禁戴手套操作”和和“严禁用手清除切屑严禁用手清除切屑”等安等安全操作规程，造成了不该发生的人身伤害事故。全操作规程，造成了不该发生的人身伤害事故。6、未戴工作帽造成重大事故一、事故经过一、事故经过 6 6月月8 8日是星期天，应该是休息

11、的日子，但是某机械厂由于衽了新的计件工资制，日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于衽了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请了本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。加班而她本人没有时间的情况下，擅自请了本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天这天1111时，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙时，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动

12、，她在未停动的情况去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停动的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉，由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的下，违章伸手去帮忙拧螺钉，由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，等其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着长发被卷入车床丝杆上，等其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某的身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发生并关掉车间电闸时，尹某满尹某的身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发生并关掉车间电闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重

13、伤事故。头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。二、事故分析二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床; ;其次是在未停机其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的; ;再次是操再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是安全管理工作太差，一连串的

14、违故。造成事故的间接原因，则是安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。一事故经过一事故经过 某厂铆工段工人范某在使用卷板机作业时某厂铆工段工人范某在使用卷板机作业时, ,听到卷板机滚听到卷板机滚筒振动并发出异常声响，便赶去检查测听滚筒轴承和齿轮。筒振动并发出异常声响，便赶去检查测听滚筒轴承和齿轮。 范某打开滚筒后部的大齿轮安全护罩，见齿轮是因为没范某打开滚筒后部的大齿轮安全护罩，见齿轮是因为没

15、有油才发出声响，便取来干油在转车时用毛刷蘸干油为齿轮抹有油才发出声响，便取来干油在转车时用毛刷蘸干油为齿轮抹油。抹油时齿轮咬合处一下子将毛刷带进，范某措手不及右手油。抹油时齿轮咬合处一下子将毛刷带进，范某措手不及右手也被带进至手腕处，范死命强拽将被绞碾粉碎的右手拽掉。也被带进至手腕处，范死命强拽将被绞碾粉碎的右手拽掉。7、机器转动时进行保养造成伤害二事故原因二事故原因 范某思想麻痹，安全意识淡薄，范某思想麻痹，安全意识淡薄，违反规程操作，在转车情况下违章违反规程操作，在转车情况下违章用毛刷为转动的大齿轮抹油，造成用毛刷为转动的大齿轮抹油，造成绞掉右手的重伤事故。绞掉右手的重伤事故。事故防范措施

16、事故防范措施按技术性能要求正确使用机械设备，随时检查安全装置是否失效。按技术性能要求正确使用机械设备，随时检查安全装置是否失效。按操作规程进行机械操作。按操作规程进行机械操作。处在运行和运转中的机械严禁进行维修、保养或调整等作业。处在运行和运转中的机械严禁进行维修、保养或调整等作业。按时进行保养，发现有漏保、失修或超载带病运转等情况时停止其使按时进行保养，发现有漏保、失修或超载带病运转等情况时停止其使用。用。加强安全思想教育，克服侥幸麻痹思想，禁止习惯性违章行为。加强安全思想教育，克服侥幸麻痹思想，禁止习惯性违章行为。 事故的发生是量的积累 事故发生的因果关系一、人的不安全行为1 1、麻痹侥幸

17、心理，工作蛮干，在、麻痹侥幸心理，工作蛮干，在“不可能意识不可能意识”的行为中，发生了安全事故。的行为中，发生了安全事故。2 2、不正确佩戴或使用安全防护用品。、不正确佩戴或使用安全防护用品。3 3、机器在运转时进行检修、调整，清扫等作业。、机器在运转时进行检修、调整，清扫等作业。4 4、在有可能发生坠落物、吊装物的地方冒险通过、停留。、在有可能发生坠落物、吊装物的地方冒险通过、停留。5 5、在作业和危险场所随意走、攀、坐、靠的不规范行为。、在作业和危险场所随意走、攀、坐、靠的不规范行为。6 6、操作和作业，违反安全规章制、操作和作业，违反安全规章制度和安全操作规程、未制定相应的安全防护措施，

18、如动用明火、进入有限空度和安全操作规程、未制定相应的安全防护措施，如动用明火、进入有限空 间、上锁挂间、上锁挂牌、化学品使用等。牌、化学品使用等。7 7、违规使用非专用工具、设备或用手代替工具作业。、违规使用非专用工具、设备或用手代替工具作业。8 8 、精神疲惫、酒后上班、睡岗、擅自离岗、干与本质工作无关的事，危险玩笑、嘻戏行为、精神疲惫、酒后上班、睡岗、擅自离岗、干与本质工作无关的事，危险玩笑、嘻戏行为以及工作时注意力不集中，思想麻痹。以及工作时注意力不集中，思想麻痹。9 9、管理者思想上安全意识淡薄，安全法律责任观念不强；在行动上不学习、不贯彻落实公司、管理者思想上安全意识淡薄，安全法律责

19、任观念不强；在行动上不学习、不贯彻落实公司各种安全规章制度，尤其是安全检查、安全教育制度，这是最大的不安全行为。各种安全规章制度，尤其是安全检查、安全教育制度，这是最大的不安全行为。 二、物的不安全状态1 1、机械、电气设备带、机械、电气设备带“病病”作业。作业。2 2、机械、电气等设备在设计上不科学，形成安全隐患。、机械、电气等设备在设计上不科学，形成安全隐患。3 3、防护、保险、警示等装置缺乏或有缺陷。、防护、保险、警示等装置缺乏或有缺陷。4 4、物体的固有性质和建造设计使其存在不安全状态。、物体的固有性质和建造设计使其存在不安全状态。5 5、设备安装不规范、维修保养不标准、使用超期、老化

20、。、设备安装不规范、维修保养不标准、使用超期、老化。 三、不安全行为和不安全状态危险存在点：危险存在点： 手套卷入转动部，伤到手；手套卷入转动部，伤到手；加工物未固定，随转时发生人员摔加工物未固定，随转时发生人员摔倒；倒；没有戴保护眼镜，硬屑飞入眼睛；没有戴保护眼镜，硬屑飞入眼睛；因为没有安全罩，手直接伸入时卷因为没有安全罩，手直接伸入时卷到手；到手；下方固定台突出太多并且没有倒角，下方固定台突出太多并且没有倒角，撞到身体；撞到身体；碎屑散落地上，人被滑倒撞伤。碎屑散落地上，人被滑倒撞伤。说明：如图戴着手套进行钻孔操作。说明：如图戴着手套进行钻孔操作。高空坠落伤害事故高空坠落伤害事故一事故经过

21、一事故经过 周某系某县建筑工程公司辅助工，周某系某县建筑工程公司辅助工，3 3月月5 5日上午周某在某工厂改扩建工程施工工地清日上午周某在某工厂改扩建工程施工工地清理现场时，未听安全监护人员劝告，擅自进理现场时，未听安全监护人员劝告，擅自进入红白带禁区内清理夹头。此时该队另一员入红白带禁区内清理夹头。此时该队另一员工曹某正在工曹某正在1515米高的平台上寻找工具，不慎米高的平台上寻找工具，不慎碰动一块小铜模板从碰动一块小铜模板从1515米高平台的预留孔中米高平台的预留孔中滑下，正好击中周某戴有安全帽的头部，经滑下，正好击中周某戴有安全帽的头部，经抢救无效，周某于抢救无效，周某于3 3月月121

22、2日死亡。日死亡。 二事故责任追究二事故责任追究 某县工程队职工周某既未对工地管理混乱，安全防护措施缺某县工程队职工周某既未对工地管理混乱，安全防护措施缺乏提出批评，又违章进入红白带警戒区作业，违反了劳动法乏提出批评，又违章进入红白带警戒区作业，违反了劳动法第五十六条关于第五十六条关于“劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程程”，劳动者，劳动者“对危害生命安全和身体健康的行为，有权提出批对危害生命安全和身体健康的行为，有权提出批评、检举和控告评、检举和控告”的权利和义务的规定。事故主要责任者周某因的权利和义务的规定。事故主要责任者周某因已死亡，不作处

23、理。已死亡，不作处理。三、安全预防措施三、安全预防措施1）公司方面l 必须加强对职工进行安全纪律和安全操作规程的教育，提高职工遵章守纪的自觉性，在施工中做到“三不伤害”(不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害)，杜绝冒险作业，违章操作；l 加强安全生产岗位责任制，建立班组安全管理制度，危险作业区域必须指定专人严格管理，对违章行为严肃处理；l 强化安全管理和督促检查，并指派专人对口负责，落实安全责任制。2）车间人员l 认真贯彻执行有关安全操作规程。l吊装作业人员必须持证上岗。 l高空作业要有效可靠的防护设施。l吊装设备配备齐全有效限位装置。运行前，对超高限位、制动装置、断绳保险等安全设施进行检查。

24、吊钩要有保险装置。l吊运工作要保证物料捆绑牢固，不能超吊。 l禁止操作故障设备。 l加强安全思想教育，克服侥幸麻痹思想，禁止习惯性违章行为。触电伤害事故触电伤害事故一事故经过一事故经过 2009 2009年年7 7月月1515日下午日下午5 5时时3535分左右，河南港口起重机械有分左右，河南港口起重机械有限公司在浙江格罗斯机密机械有限公司总装车间内进行电焊作限公司在浙江格罗斯机密机械有限公司总装车间内进行电焊作业时，小工王某趁电焊工贾某离开去喝水的空挡，在未穿戴防业时，小工王某趁电焊工贾某离开去喝水的空挡，在未穿戴防护用品、未持有电焊资格操作证的情况下，擅自进行电焊作业，护用品、未持有电焊资

25、格操作证的情况下，擅自进行电焊作业，导致触电死亡。导致触电死亡。 二事故责任追究二事故责任追究1.1. 小工王某趁电焊工贾某离开去喝水的空挡，在未穿戴防护用品、未持有电焊小工王某趁电焊工贾某离开去喝水的空挡，在未穿戴防护用品、未持有电焊资格操作证的情况下，擅自进行电焊作业，导致触电死亡。其行为违反了资格操作证的情况下，擅自进行电焊作业，导致触电死亡。其行为违反了安全生产法有关规定，对事故的发生负有主要责任，鉴于王某在事故中安全生产法有关规定，对事故的发生负有主要责任，鉴于王某在事故中已死亡，不再追究其相关责任。已死亡，不再追究其相关责任。2.2. 河南港口起重机械有限公司，未对从业人员进行安全

26、教育和培训，教育管理河南港口起重机械有限公司，未对从业人员进行安全教育和培训，教育管理不到位，致使无特种作业操作证的人员擅自进行电焊作业，造成生产安全事不到位，致使无特种作业操作证的人员擅自进行电焊作业，造成生产安全事故发生，对事故负有主要责任。违反了安全生产法有关规定，市安全生故发生，对事故负有主要责任。违反了安全生产法有关规定，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。3 3、河南港口起重机械有限公司董事长李某，未督促、检查本单位的安全生产、河南港口起重机械有限公司董事长李某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，造成事故发生

27、，对事故的发生负有领导工作，及时消除生产安全事故隐患，造成事故发生，对事故的发生负有领导责任。违反了安全生产法有关规定，市安全生产监管部门对其违法行为责任。违反了安全生产法有关规定，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。予以了行政处罚。4 4、安装队队长贾某，发现员工违章作业未加制止，未及时消除无特种作业操、安装队队长贾某，发现员工违章作业未加制止，未及时消除无特种作业操作证的员工擅自从事电焊作业、安全防护不到位这一事故隐患。违反了安作证的员工擅自从事电焊作业、安全防护不到位这一事故隐患。违反了安全生产违法行为行政处罚办法的有关规定，对事故发生负有主要责任，市全生产违法行为行政处罚办法

28、的有关规定，对事故发生负有主要责任，市全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。 三、预防措施三、预防措施1 1）公司方面：）公司方面：要切实加强施工现场生产安全管理，严肃规范从业人员作业要求，切实落实职工安全三级教育要切实加强施工现场生产安全管理，严肃规范从业人员作业要求，切实落实职工安全三级教育和安全技术培训工作，严格执行各项规章制度和操作规程，防止类似事故的再次发生。和安全技术培训工作，严格执行各项规章制度和操作规程，防止类似事故的再次发生。2 2）车间：）车间：用电设备及用电装置按照国家有关规范进行设计、安装及使用。用电设备及用电装置按照国家有关规

29、范进行设计、安装及使用。非电工人员严禁安装、接拆电气用电设备及用电装置。非电工人员严禁安装、接拆电气用电设备及用电装置。 严格对不同的环境下的安全电压进行检查。严格对不同的环境下的安全电压进行检查。 带电体之间、带电体与地面之间、带电体与其它设施之间、工作人员与带电体之间必须保持足带电体之间、带电体与地面之间、带电体与其它设施之间、工作人员与带电体之间必须保持足够的安全距离，进行隔离防护。够的安全距离，进行隔离防护。 在有触电危险的处所设置醒目的文字或图形标志。在有触电危险的处所设置醒目的文字或图形标志。 设备的金属外壳采用保护接地措施。设备的金属外壳采用保护接地措施。供电系统正确采用接地系统

30、，工作零线和保护零线区分开。供电系统正确采用接地系统，工作零线和保护零线区分开。漏电保护装置必须定期进行检查。漏电保护装置必须定期进行检查。 氧气瓶爆炸事故氧气瓶爆炸事故一事故经过一事故经过 2004 2004年年7 7月月1717日日1111时，正在进行地下管网改造施工的某时，正在进行地下管网改造施工的某市政府东院，工人气焊时氧气瓶发生爆炸，市政府东院，工人气焊时氧气瓶发生爆炸，1 1名妇女当场名妇女当场被炸死，另被炸死，另1 1名离出事地点几十米远的妇女被爆炸炸飞的名离出事地点几十米远的妇女被爆炸炸飞的铁片砸死，另有铁片砸死，另有4 4人在事故中受伤。人在事故中受伤。 事故调查表明，爆炸的

31、氧气瓶是某氧气充装站充装的，事故调查表明，爆炸的氧气瓶是某氧气充装站充装的，该充装站在没有对气瓶进行充装前的预检、确认瓶内介质、该充装站在没有对气瓶进行充装前的预检、确认瓶内介质、做好预检记录的情况下，对气瓶进行了充装。加上没有对做好预检记录的情况下，对气瓶进行了充装。加上没有对充装后、出库前的气瓶进行复检，也没有做复检记录，造充装后、出库前的气瓶进行复检，也没有做复检记录，造成充装和出库的氧气瓶混有可燃气体，埋下了隐患成充装和出库的氧气瓶混有可燃气体，埋下了隐患; ;导致导致用户在打开瓶阀、点燃焊枪施焊时，发生爆炸用户在打开瓶阀、点燃焊枪施焊时，发生爆炸; ;造成死亡造成死亡2 2人、伤人、

32、伤4 4人的严重后果。人的严重后果。 二事故性质及原因二事故性质及原因1.1.事故性质事故性质 根据事故情况的调查，可以认定该事故为责任事故，并且，属于重大死亡事故。根据事故情况的调查，可以认定该事故为责任事故，并且，属于重大死亡事故。2.2.事故原因事故原因 直接原因：氧气瓶在充装前，瓶内已含有与氧气混合后，具备爆炸特性的可燃气体。直接原因：氧气瓶在充装前，瓶内已含有与氧气混合后，具备爆炸特性的可燃气体。 主要原因：主要原因：a.a.氧气充装站在氧气瓶充装前，没有对气瓶进行预检。氧气充装站在氧气瓶充装前，没有对气瓶进行预检。b.b.氧气充装站充装了未经氧气充装站充装了未经预检的气瓶。预检的气

33、瓶。c.c.氧气充装站在氧气瓶充装后，未进行复检。氧气充装站在氧气瓶充装后，未进行复检。 重要原因：氧气充装站在气瓶充装过程中、充装后和出库前，没有对气瓶进行瓶体温度变化重要原因：氧气充装站在气瓶充装过程中、充装后和出库前，没有对气瓶进行瓶体温度变化的检查。的检查。 其他原因：氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员没有很好履行安全生产监督管理的其他原因：氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员没有很好履行安全生产监督管理的职责。对现场巡检不足或对违规行为纠正不力。操作人员安全素质差，没有严格遵守安全职责。对现场巡检不足或对违规行为纠正不力。操作人员安全素质差，没有严格遵守安全生产规章制度和执行安

34、全操作规程，对违规操作习以为常。生产规章制度和执行安全操作规程，对违规操作习以为常。三安全预防措施三安全预防措施 改进检测工具和检测方法，从技术本质上来保证预检工作的质量。改进检测工具和检测方法，从技术本质上来保证预检工作的质量。 加强职工的安全教育，着力于安全生产规章制度的遵守及安全操作规程执行加强职工的安全教育，着力于安全生产规章制度的遵守及安全操作规程执行上，提高及时发现隐患和自觉改正习惯性违规行为的能力。上，提高及时发现隐患和自觉改正习惯性违规行为的能力。 使用挥发性、易燃性等易燃、易爆危险品的现场不得使用明火或吸烟，同时使用挥发性、易燃性等易燃、易爆危险品的现场不得使用明火或吸烟，同

35、时应加强通风，使作业场所有害气体浓度降低。应加强通风，使作业场所有害气体浓度降低。 焊、割作业点与氧气瓶、乙炔气瓶等危险品物品的距离不得少于焊、割作业点与氧气瓶、乙炔气瓶等危险品物品的距离不得少于10m10m，与易，与易燃、易爆物品的距离不得少于燃、易爆物品的距离不得少于30m30m。火灾事故火灾事故6.36.3吉林德惠宝源丰禽业公司特大火灾吉林德惠宝源丰禽业公司特大火灾吉林德惠宝源丰禽业吉林德惠宝源丰禽业公司公司建成：建成：20092009年年9 9月月职工：职工：12001200余人余人资产：总额资产：总额6227.026227.02万元万元属性：以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；属性：以饲料、

36、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放养回收、屠宰加工、深加工、销肉鸡放养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。售为一体的农业产业化企业。董事长董事长: :贾玉山贾玉山 吉林宝源丰禽业有限公司主要是一吉林宝源丰禽业有限公司主要是一家屠宰加工肉食鸡的企业，该公司一共家屠宰加工肉食鸡的企业，该公司一共有两个大车间，每个车间有工人有两个大车间，每个车间有工人150150人左人左右，工人主要从事肉食鸡的屠宰、分割、右，工人主要从事肉食鸡的屠宰、分割、包装、冷冻等工作，每年屠宰、分割肉包装、冷冻等工作，每年屠宰、分割肉鸡鸡100100万只。万只。事故经过事故经过3 3日早上日早上5 5点半，数百名工人

37、走进车间开始工作。点半，数百名工人走进车间开始工作。6 6点点0606分，厂房突然发生火灾。分，厂房突然发生火灾。3939岁的国燕当时正在工作，她说听到岁的国燕当时正在工作，她说听到“咔吧咔吧”一声，有人大喊一声，有人大喊“着火了着火了”，眼前通红一，眼前通红一片，灯也灭了。片，灯也灭了。“我马上往外跑，但逃生的门被堵死了，只能往羽毛车间跑，人都往这边涌，越我马上往外跑，但逃生的门被堵死了，只能往羽毛车间跑，人都往这边涌，越来越多，拼了命才挤出来，靴子都被踩没了。来越多，拼了命才挤出来，靴子都被踩没了。”国燕说。国燕说。成功逃出的成功逃出的5555岁的于国华说，这次火灾发生非常突然，而且强度很

38、大，车间工人岁的于国华说，这次火灾发生非常突然，而且强度很大，车间工人的工位又非常密集，这些都给逃生带来了困难。此外，工人平常缺乏火灾逃生技能和的工位又非常密集，这些都给逃生带来了困难。此外，工人平常缺乏火灾逃生技能和训练，很难有序逃离现场。还有另一个重要原因，就是有的逃生门关闭，无法让逃生训练，很难有序逃离现场。还有另一个重要原因，就是有的逃生门关闭，无法让逃生的人流有效通过。的人流有效通过。2121岁的柴金凤在公司工作不足岁的柴金凤在公司工作不足3 3个月，在二车间从事打软骨工种。她说，事发时，个月，在二车间从事打软骨工种。她说，事发时，班长突然说着火了，快救火。班长突然说着火了，快救火。

39、“当时我没听清，看到别人都在跑，前面火光一片，我当时我没听清，看到别人都在跑，前面火光一片，我就忙喊我身边的小妹快跑。就忙喊我身边的小妹快跑。”“我们向平时出入的门跑去，但全是大火，我们折返回来，有人说往冷库跑，那我们向平时出入的门跑去，但全是大火，我们折返回来，有人说往冷库跑，那里很冷可以控制一下大火。我们又急往那个方向跑去，这时全是浓烟，熏得我喘不过里很冷可以控制一下大火。我们又急往那个方向跑去，这时全是浓烟，熏得我喘不过气来。我们跑到冷库附近，由于门关着，我们推也推不开，一个大叔很有力气，一下气来。我们跑到冷库附近，由于门关着，我们推也推不开，一个大叔很有力气，一下把门弄开，我们七八个人

40、才逃了出来。把门弄开，我们七八个人才逃了出来。事故现场事故现场现场救援现场救援现场搜救现场搜救死120人，伤77人事故企业悬挂多日的安全事故企业悬挂多日的安全标语，如今标语，如今120人人丧丧命火命火场场。讽刺？讽刺？痛苦的亲人痛苦的亲人 吉林宝源丰禽业有限公司发生的火灾事故，为何伤亡如此惨重？吉林宝源丰禽业有限公司发生的火灾事故，为何伤亡如此惨重？原因分析原因分析1 1、可燃板材、可燃板材 厂房变成燃料库厂房变成燃料库 6 6月月3 3日，火灾事故现场，过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的日，火灾事故现场，过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的废墟。废墟。1.71.7万

41、平方米的失火车间，全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。万平方米的失火车间，全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采用了彩钢板，没有用阻燃材料。公司车间采用了彩钢板，没有用阻燃材料。 “ “可燃苯板用在大型车间，一旦起火短时会燃遍几层楼，极易引发重特大火灾。可燃苯板用在大型车间，一旦

42、起火短时会燃遍几层楼，极易引发重特大火灾。”吉林省社科院研究员傅大中说。吉林省社科院研究员傅大中说。2 2、器材难寻、器材难寻 最基本的消防器材没见到，逃生通道被关闭最基本的消防器材没见到，逃生通道被关闭 消防设备，本是抵御火灾的第一道关口。但在着火车间，没有发现灭火器、应消防设备，本是抵御火灾的第一道关口。但在着火车间，没有发现灭火器、应急照明等火灾应急设备的痕迹。一位幸存者说，急照明等火灾应急设备的痕迹。一位幸存者说，“最基本的消防器材都没有见到。最基本的消防器材都没有见到。” 失火车间日常只有一个出入的大门，没有专门设置的消防通道。据现场工人讲失火车间日常只有一个出入的大门，没有专门设置

43、的消防通道。据现场工人讲述，事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。据悉，事发工述，事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩厂平时为方便管理，上班时间会将大部分车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了，负责禽类产品的分割、序。生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了，负责禽类产品的分割、包装。包装。“平时大家就走更衣室一个通道。见过消防通道，但是从来没走过。平时大家就走更衣室一个通道。见过消防通道，但是从来没走过。” “ “

44、大火突袭，没有消防通道，消防设备也找不到，数百工人如何逃生？大火突袭，没有消防通道，消防设备也找不到，数百工人如何逃生？”3 3、疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏、疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏 44 44岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门口救人，后来因脸部灼伤被送到长春市中心医院治疗。他告诉记者，新来的口救人，后来因脸部灼伤被送到长春市中心医院治疗。他告诉记者，新来的员工根本不知道逃生路线员工根本不知道逃生路线, ,所以这次逃出来的多为老员工。所以这次逃出来的多为老员工。 事发时，事发时，3939岁的该公司女工国燕听到岁的该公司女工国燕听到“咔吧咔吧”一声，有人大喊一声，有人大喊“着火着火了了”，看到前面的车间通红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。，看到前面的车间通红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。 已在该公司工作已在该公司工作3 3年多的国燕说：年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，死，我就向羽毛粉车