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1、骨质疏松的药物治疗骨质疏松的药物治疗 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 张吉张吉jierzhangcn163jierzhangcn163骨质疏松骨质疏松概述概述诊断规范诊断规范治疗治疗概述概述v定义定义: :骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis, OP)(osteoporosis, OP)是一种以低是一种以低骨量和骨组织微构造破坏为特征，导致骨质脆性骨量和骨组织微构造破坏为特征，导致骨质脆性添加、易于骨折的代谢性骨病。添加、易于骨折的代谢性骨病。v特点特点 ：单位体积内骨组织量减少，骨皮量变薄，：单位体积内骨组织量减少，骨皮量变薄，髓腔增宽，从而产生腰背、四肢疼痛、脊

2、柱畸形、髓腔增宽，从而产生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形、骨折骨折Strong, dense boneFragile, osteoporotic bone骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松正常情况正常情况骨质疏松骨质疏松骨丧失骨丧失概述概述骨吸收及其影响要素骨吸收及其影响要素妊娠和哺乳妊娠和哺乳雌激素雌激素活性维生素活性维生素D D甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPTH细胞因子：细胞因子：IL-6IL-6病因和发病机制病因和发病机制骨构成及其影响要素骨构成及其影响要素遗传要素遗传要素钙的摄入量钙的摄入量生活方式生活方式生活环境生活环境概述概述分类分类原发性骨质疏松原发性骨质疏松9090：I I型：型： 绝经

3、后骨质疏松症绝经后骨质疏松症: :破骨细胞所介导，骨转换破骨细胞所介导，骨转换率高。率高。型：老年性骨质疏松症型：老年性骨质疏松症继发性骨质疏松继发性骨质疏松 继发于其他疾病或药物引起继发于其他疾病或药物引起特发性骨质疏松特发性骨质疏松 缘由不明，常有家族史缘由不明，常有家族史诊断规范诊断规范临临 床床 表表 现现骨痛骨痛肌无力肌无力身长缩短身长缩短骨折骨折确诊根据确诊根据基于基于DXADXA测定测定: :正常正常 骨密度值低于同性别、同种族安康成人的骨峰值骨密度值低于同性别、同种族安康成人的骨峰值11个规范差个规范差骨量低下骨量低下 降低降低1 1一一2.42.4个规范差个规范差骨质疏松骨质

4、疏松 降低程度降低程度2.52.5个规范差个规范差严重骨质疏松严重骨质疏松 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断规范，同时伴有骨密度降低程度符合骨质疏松诊断规范，同时伴有一处或多处骨折一处或多处骨折原发性骨质疏松症诊疗指南，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分原发性骨质疏松症诊疗指南，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志，会，中华全科医师杂志，2006 Vol.5 No.8 药物治疗药物治疗药物治疗顺应证药物治疗顺应证: :已有骨质疏松症已有骨质疏松症或已发生过脆性骨折或已发生过脆性骨折或已有骨量减少并伴有骨质疏松症危险要素或已有骨量减少并伴有骨质疏松症危险要素危险要素危险要素不可控制要

5、素不可控制要素人种人种( (白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人) )老龄老龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史可控制要素可控制要素低体重低体重性激素低下性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等膂力活动缺乏膂力活动缺乏饮食中钙和饮食中钙和( (或或) )维生素维生素D D缺乏缺乏( (光照少或摄人少光照少或摄人少) ) 有影响骨代谢的疾病和运用影响骨代谢药物有影响骨代谢的疾病和运用影响骨代谢药物治疗原那么治疗原那么v绝经后骨质疏松症：骨量丧失明显，应选用抗骨吸收类药物，以防止骨量的进一步丧失。v老年性骨质疏松症：应

6、选择促骨构成类药物，以提高骨量，降低骨折的发生率。根底治疗根底治疗v饮食饮食v - -富含钙、低盐和适量蛋白质的平衡膳富含钙、低盐和适量蛋白质的平衡膳食食v适当户外活动适当户外活动v施防止跌倒：包括各种关节维护器施防止跌倒：包括各种关节维护器v防止嗜烟、汹酒防止嗜烟、汹酒v慎用影响骨代谢的药物慎用影响骨代谢的药物药物治疗药物治疗骨安康根本补充剂：钙、活性维生素D抗骨吸收药物：双膦酸盐、降钙素类、雌激素受体调理剂 SERMS、雌激素类 促进骨构成药物：PTH、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素 骨安康根本补充剂骨安康根本补充剂- -钙剂钙剂v 用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物结合运用用于治疗骨质疏松症

7、时，应与其他药物结合运用v 我国营养学会制定适宜剂量：我国营养学会制定适宜剂量：v 成人每日钙摄人引荐量成人每日钙摄人引荐量800 mg(800 mg(元素钙量元素钙量) ) v 绝经后妇女和老年人每日钙摄入引荐量为绝经后妇女和老年人每日钙摄入引荐量为1 000 mg1 000 mgv 我国老年人平均每日从饮食中获钙约我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg400 mg，故平均，故平均每日应补充的元素钙量为每日应补充的元素钙量为500500一一600 mg600 mgv 一瓶一瓶250ml250ml的牛奶含钙约的牛奶含钙约300mg300mg骨安康根本补充剂骨安康根本补充剂- -钙剂钙剂无

8、机钙含钙高，作用快，对胃刺激性大无机钙含钙高，作用快，对胃刺激性大氯化钙：含钙氯化钙：含钙27%27%，400800mg/d400800mg/d，饭后服，饭后服有机钙含钙低，吸收好，刺激性小有机钙含钙低，吸收好，刺激性小葡萄糖酸钙：含钙葡萄糖酸钙：含钙11%11%，0.42.0g,iv0.42.0g,iv；1.5g/1.5g/次，次，tidtid，popo乳酸钙：含钙乳酸钙：含钙13%13%，1.5g/1.5g/次，次，tidtid，popo门冬氨酸钙：门冬氨酸钙：0.20.4g/0.20.4g/次，次，tidtid，popo活性维生素活性维生素D Dv维生素D3代谢物，尤其是1，25-OH2

9、D3可加速小肠绒毛细胞成熟，促进钙结合蛋白生成，添加肠钙吸收。活性维生素D3缺乏导致骨盐发动加速，引起继发性骨吸收加强。维生素D3代谢物对骨组织的作器具有两重性，生理量的1，25-OH2D3可刺激成骨细胞活性，促进骨构成，但大剂量可激活破骨细胞，加强破骨细胞的骨吸收作用骨安康根本补充剂骨安康根本补充剂- -活性维生素活性维生素D D 作用机制作用机制促进肠道钙的吸收促进肠道钙的吸收抑制抑制PTHPTH分泌及骨细胞的分化而添加骨量分泌及骨细胞的分化而添加骨量经过肠道钙和磷酸盐吸收，维持血浆中钙和磷酸盐的最适浓度而完成骨盐乘积骨安康根本补充剂骨安康根本补充剂- -活性维生素活性维生素D D维生素维

10、生素D D缺乏可致继发性甲旁亢，添加骨吸收，缺乏可致继发性甲旁亢，添加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松从而引起或加重骨质疏松维生素维生素D D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物结合运用结合运用成年人引荐剂量为成年人引荐剂量为200 U(5 g)/d200 U(5 g)/d老年人因缺乏日照以及摄入和吸收妨碍，引荐剂老年人因缺乏日照以及摄入和吸收妨碍，引荐剂量为量为400400800 U/d(10800 U/d(1020 g/d)20 g/d)骨安康根本补充剂骨安康根本补充剂- -活性维生素活性维生素D Dv制剂与用量制剂与用量v骨化三醇罗钙全：即骨化三醇罗钙全：即

11、1 1，2525OHOH2D32D3和阿尔和阿尔法骨化醇。无须经肝肾羟化，直接参与骨矿代谢。法骨化醇。无须经肝肾羟化，直接参与骨矿代谢。0.250.250.5g/d0.5g/d，popov阿尔法骨化醇法能：经肝羟化成阿尔法骨化醇法能：经肝羟化成1 1，2525OHOH2D3,0.52D3,0.51.0g/d1.0g/d，popo维生素维生素D D和钙结合制剂和钙结合制剂钙尔奇钙尔奇D D每片含碳酸钙每片含碳酸钙 1.5g 1.5g可提供元素钙可提供元素钙 600 mg 600 mg及维生素及维生素D3 125iuD3 125iu1 12 2片日片日抗骨吸收药物抗骨吸收药物- -双膦酸盐双膦酸盐

12、v作用机制作用机制* *v抑制破骨细胞构成抑制破骨细胞构成v导致破骨细胞凋亡导致破骨细胞凋亡v附着于骨外表，影响破骨细胞活性附着于骨外表，影响破骨细胞活性v干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号v经过成骨细胞介导，减低破骨细胞活性经过成骨细胞介导，减低破骨细胞活性双膦酸盐双膦酸盐顺应证顺应证骨吸收明显加强的代谢性骨病，如多发性骨髓骨吸收明显加强的代谢性骨病，如多发性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症等瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症等原发性和继发性骨质疏松症，主要适用于高转原发性和继发性骨质疏松症，主要适用于高转换型绝经后骨质疏松换型绝经后骨质疏松抗骨吸收药物抗骨吸收药物- -

13、双膦酸盐双膦酸盐药代动力学药代动力学口服吸收量口服吸收量1 15 5，如遇食物中阳离子，吸收率更低，如遇食物中阳离子，吸收率更低肠道吸收以后很快进入骨组织，血中半衰期很短，在人体为肠道吸收以后很快进入骨组织，血中半衰期很短，在人体为0.50.52h2h大剂量大剂量快速注射会构成不溶性复合物，影响肾功能数天能到快速注射会构成不溶性复合物，影响肾功能数天能到达作用峰值，而骨中含量峰值要数年或数十年才干到达达作用峰值，而骨中含量峰值要数年或数十年才干到达骨中骨中BPBP存留时间长，也许是终生存留时间长，也许是终生也能经鼻和透皮吸收也能经鼻和透皮吸收能经过胎盘能经过胎盘抗骨吸收药物抗骨吸收药物- -双

14、膦酸盐双膦酸盐迄今已开发出十几种，上市六种，按药效分三代迄今已开发出十几种，上市六种，按药效分三代第一代：依替磷酸二钠、氯膦酸二钠第一代：依替磷酸二钠、氯膦酸二钠 除抑制骨吸收外还抑制正常骨矿化除抑制骨吸收外还抑制正常骨矿化第二代：替鲁磷酸钠、帕米磷酸钠第二代：替鲁磷酸钠、帕米磷酸钠 治疗剂量不阻滞矿化治疗剂量不阻滞矿化第三代：阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠第三代：阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠 消除了抑制正常骨矿化作用而且抗骨吸收消除了抑制正常骨矿化作用而且抗骨吸收 作用加强作用加强抗骨吸收药物抗骨吸收药物- -双膦酸盐双膦酸盐制剂和用量制剂和用量阿仑膦酸钠福善美：阿仑膦酸钠福善美：10mg/d10mg/d

15、，必需延续用药，必需延续用药依替膦酸二钠：依替膦酸二钠：400mg/d400mg/d，每，每3 3个月连服个月连服1414天，间歇性服钙天，间歇性服钙剂剂骨膦：骨膦： 4001600mg/d 4001600mg/d，延续或延续服用，延续或延续服用帕米膦酸钠：用前稀释成帕米膦酸钠：用前稀释成5mg/ml5mg/ml参与参与NSNS中，缓慢静滴，不中，缓慢静滴，不得短于得短于2424小时；每月小时；每月1 1次，连用次，连用3 3次；以后改为每次；以后改为每3 3月月1 1次或次或口服口服抗骨吸收药物抗骨吸收药物- -双膦酸盐双膦酸盐阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠10mg10mg运用运用1010年可使腰椎年

16、可使腰椎BMDBMD继续添加继续添加01234567891002468101214年数平均百分比改动 (SE) ALN 5 mg (n=78)ALN 10 mg (n=86)ALN 20 mg/ALN 5 mg/抚慰剂 (n=83)(9.3%) p0.001(13.7%) p0.001(9.3%) p5mm5mm应加用应加用孕激素孕激素反复阴道出血者应减量或停药反复阴道出血者应减量或停药药物治疗药物治疗骨安康根本补充剂：钙、活性维生素D抗骨吸收药物：双膦酸盐、降钙素类、 SERMS、雌激素类 促进骨构成药物：PTH、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素 促进骨构成药物促进骨构成药物PTHPTH目前最有出

17、路的骨构成促进剂目前最有出路的骨构成促进剂20022002年由美国年由美国FDAFDA同意用于骨质疏松症同意用于骨质疏松症促进骨构成，添加骨密度，提高整个骨骼的强度和促进骨构成，添加骨密度，提高整个骨骼的强度和质量质量加强肾加强肾1-1-羟化酶活性，添加钙吸收羟化酶活性，添加钙吸收适用于严重骨质疏松症患者适用于严重骨质疏松症患者20 pg/d20 pg/d，imim，治疗时间不宜超越，治疗时间不宜超越2 2年年用药期间要监测血钙程度，防止高钙血症用药期间要监测血钙程度，防止高钙血症促进骨构成药物促进骨构成药物同化激素同化激素- -苯丙酸诺龙苯丙酸诺龙促进骨构成对青春发育延迟的男孩促进骨构成对青

18、春发育延迟的男孩用法用量：用法用量：25mg25mg，imim，1 1次次/ /周或周或3 3周周促进骨构成药物促进骨构成药物氟制剂氟制剂- -骨构成刺激剂骨构成刺激剂作用机制作用机制直接刺激成骨细胞增殖直接刺激成骨细胞增殖释放部分骨生长因子如释放部分骨生长因子如IGF-1IGF-1耐久地添加骨小梁的骨量，可添加脊椎骨密度耐久地添加骨小梁的骨量，可添加脊椎骨密度促进骨构成药物促进骨构成药物氟制剂氟制剂氟化钠，氟化钠，202050mg/d50mg/d副作用：主要是胃肠道反响和关节痛副作用：主要是胃肠道反响和关节痛促进骨构成药物促进骨构成药物维生素维生素K2K2促进骨钙素分泌，加速骨构成促进骨钙素分泌，加速骨构成用法用量：用法用量：45mg/d45mg/