病理学病案分析

1、.病案分析一男， 63 岁。 6 年前确诊为脑动脉粥样硬化。一周前发现右侧上、下肢麻木，活动不自如。 1 天前出现右侧上、下肢麻痹，无法活动。诊断为脑血栓形成。请分析在疾病的发展过程中， 其脑可能发生的改变及病变特点和发生机制。参考答案：(1)可能发生的改变：脑萎缩；脑梗死。(2)病变特点：肉眼脑体积缩小，重量减轻，脑沟加深，脑回变窄，皮质变薄；左大脑半球有一软化灶；光镜 神经细胞体积缩小、数量减少，软化灶周有脑水肿，中性粒细胞和吞噬细胞浸润，并可见泡沫细胞。(3)机制：脑动脉粥样硬化管腔相对狭窄且渐加重脑组织慢性缺血营养不良萎缩； 脑动脉粥样硬化继发血栓形成阻塞血管腔动脉供血中断脑梗死 (软

2、化 )。病案分析二一老年患者，患二尖瓣狭窄和心房纤颤多年， 一天在长时间行走过程中突感左侧肢体不能动，医生考虑为大脑中动脉病变。请问 1.该患者的脑血管和脑可能发生什么病变2.并简述其病变发生的原因和特点。参考答案：1.大脑中动脉血栓栓塞及所供血的脑组织梗死。可编辑.2. 可能为左心房血栓脱落引起。脑动脉内有血栓栓子，脑组织液化性坏死。病例分析三患者男，48 岁，因发热、咳嗽、咳黏液脓痰 5 天，痰中带血 2 天入院。既往患者有吸烟、饮酒史。曾于 5 年前诊断为“慢性支气管炎” 、“慢性胃炎”等，自述“心窝” 和腹上区经常性疼痛， 近来咳嗽时有加重。体格检查：体温 38.3，脉搏 82次/ m

3、in ，呼吸 21次/ min ，血压 17.3/10.1 kPa(130/76 mmHg)，消瘦，左锁骨上淋巴结大，质稍硬，不活动。实验室检查：外周血白细胞 0.85 ×10 9 / L ，血红蛋白 90 g/ L 。 X 线胸片：左下肺近肺门处见一 3 cm ×2.5 cm 边缘不整之阴影。胃镜：胃窦小弯侧有 2 cm ×1.8 cm的糜烂病灶伴灶性出血，余无特殊。请拟定诊断的步骤和方法，并作出可能的诊断。参考答案：(1)左锁骨上淋巴结活体组织检查， 如有癌转移，则根据临床资料初步判定可能为肺或胃癌； 胃镜取活体组织检查以排除胃癌， 因肺部占位近肺门，可做纤维

4、支气管镜进一步确定肺部占位病变的性质； 如仍无法确定且患者可耐受手术， 则可作手术，术中可送肿块做快速冷冻切片诊断以确定手术范围，并将切除组织送检；术前应进一步作胸片(正、侧位 )，有条件可作 CT 检查，以确定肿块大小和位置。(2)鉴于胃内仅发现小片糜烂， 并无明显肿块， 结合病史该病例诊断可能为：左下肺癌 (由于位于中央，类型多系鳞状细胞癌 )。可编辑.病例分析四患者女， 37 岁，腹上区不适伴明显消瘦 3 个月，大便次数增多 2 周，食欲减退，最 近 10 天内 3 次大便检查隐血实验阳性。 3 天前突感耻区不适、腹胀。 B 超检查发现盆腔左侧有约 7cm ×4 cm 

5、5;4 cmx 之实性肿块，肿块与卵巢界限不清，肿块周边广泛粘连，诊断为左卵巢黏液腺癌。请结合病史进一步明确诊断，并总结疾病的发生发展过程。参考答案：(1)根据病史，患者腹上区不适，轻压痛伴明显消瘦 3 个月，大便次数增多，隐血实验持续阳性， 且卵巢肿瘤的类型为黏液腺癌，该患者左卵巢的肿瘤有可能为转移性肿瘤， 故应进一步做胃镜检查， 以明确原发瘤，并取活体组织检查以证实诊断。可能的诊断为：胃黏液腺癌伴左卵巢 Krukenberg 瘤。(2)发生发展过程：胃癌经种植性转移至左卵巢，致Krukenberg 瘤形成。病例分析五患者男， 39 岁，左肱骨开放性骨折后，左上肢反复疼痛伴皮肤溃疡迁延不愈

6、10 年 X 线检查：左肱骨慢性骨髓炎伴窦道形成。 术中发现：左上臂皮肤一 5 cm ×4 cm 溃疡，形状不规则，边缘隆起、质硬，切面灰白、质硬，累及皮下软组织。可编辑.请提出鉴别诊断，拟定确定诊断的步骤并讨论疾病的发生发展过程。参考答案：(1)可能的诊断： 左肱骨慢性骨髓炎伴窦道形成；左上臂皮肤鳞状细胞癌。(2)诊断方法：首选病变切除活体组织检查，其次有细胞学检查等。(3)发生发展过程：左肱骨开放性骨折感染局部组织坏死脓肿形成并穿破皮肤窦道及皮肤溃疡形成致炎因子等反复刺激使病变迁延不愈慢性皮肤溃疡 (癌前病变 )不典型增生鳞状细胞癌。病例分析六患者男，58 岁，双膝关节反复疼痛2

7、 年，近 3 个月消瘦明显，无发热、咳嗽等。无风湿病史，无外伤史，既往体健，嗜烟40 年。实验室检查：血常规血红蛋白降低，生化、免疫学检查均无明显异常。CT 显示左肺中叶肺门区直径约 3 cm 占位性病变。手术切除左肺中叶并行活体组织检查。请给出可能的诊断， 活体组织检查 HE 切片光镜下可能的发现， 并解释其临床表现。参考答案：(1)可能的诊断：左肺中叶鳞状细胞癌。(2)镜下所见：异型细胞增生并排列成团巢状， 团巢间有纤维组织包绕，细胞呈多角形，镶嵌状排列，可见细胞间桥及角化珠，核分裂多，可见病理性核分裂。可编辑.(3)膝关节疼痛副肿瘤综合征，消瘦、贫血恶病质。病例分析七女性， 11 岁，因

8、发热、腿痛半月余入院。患者于入院前17 天，开始感到左腿疼痛，次日即发热。自发病以来，食欲减退，精神不振，左大腿变粗，疼痛日益加重，持续发热，入院治疗。体格检查：体温 39.5。全身营养状况较差，消瘦。左下睑结合膜有针尖大小的出血点。 左大腿肿胀变粗，并有压痛，股外侧中段局部红、热。心率较快，有不规则的杂音；两肺有小水泡音；肝大，下界在右肋缘下 2 cm。实验室检查 ：白细胞 10.5 ×10 9 / L ，中性 92%，淋巴 7%，单核 1%，血红蛋白 70 g/ L，红细胞 3.88 ×10 12 / L；尿中有少量脓细胞。入院后切开左股部外侧中段，排出大量脓液； 于入

9、院后第三天突然感到烦躁不安，随即心跳、呼吸停止而死亡。尸解主要所见 ：左股外侧中段肌肉内脓肿， 直径 5 cm；含有黄色脓液约 10 ml；心肌、肺、肝、肾、膀胱、右肋间肌肉、左腹壁内及甲状腺内散在多发性脓肿 (直径 3 6 mm) 。主动脉瓣变厚，有软而脆的赘生物。左心室壁前上方有一脓肿 (直径约 4 mm)已破裂，心包腔内有积血，心包表面附有纤维蛋白性脓性渗出物。心血培养：为金黄色葡萄球菌。光镜观察：心肌局限性化脓，其中央心肌细胞消失，代之为大量中性粒细胞、脓细胞及坏死组织，杂有许多成团的细菌集落；化脓灶周围可编辑.心肌纤维间亦有较多的中性粒细胞浸润；心包脏层表面被覆一层纤维蛋白脓性渗出物

10、。其他各器官：肺、肝、肾等处散在的局限性病灶与上述改变相同。讨论：1.本病例的病理诊断是什么2.病人为什么全身各脏器均有多发性脓肿3.病人为什么有心脏杂音简述其发生的机制。4.患者死亡原因是什么参考答案：1.病理诊断：(1)左股部肌肉内脓肿；(2)脓血症伴全身多器官 (心脏、肺、肝、肾等 )脓肿形成；(3)急性细菌性心内膜炎 (主动脉瓣 )；(4)心肌脓肿破裂并心包积血；(5)纤维蛋白性心包炎多发性脓肿的形成：左股部脓肿血道播散脓血症全身多器官脓肿。3.心脏杂音原因：主动脉瓣赘生物。发生机制：左股部脓肿血道播散脓血症急性细菌性心内膜炎主动脉瓣赘生物形成。4.死因：心肌脓肿破裂。病理讨论八可编辑

11、.患者女性， 59 岁，因反复咳嗽、咳痰 11 年，伴心悸气短 3 年，下肢水肿 2 年，腹胀 3 月入院。 11 年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。近3 年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2 年前开始反复出现双侧下肢凹陷性水肿。3 月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气短加重，并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。体检：体温37.4，脉搏 98 次/ min ，呼吸 28 次/ min ，血压 14.7/11.3 kPa(110/85 mmHg)。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状

12、胸，叩诊呈过清音，双肺散在干、湿啰音。心率 98 次/ 分，心律齐，心浊音界缩小。腹膨隆，液波震颤( +) ，肝肋下 7.5 cm、较硬，双侧下肢凹陷性水肿实验室检查：血红蛋白 98 g/ L ，白细胞 6.7 ×10 9 / L ，中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到 156 次/min，抢救无效死亡。尸解主要发现：左、右胸腔积液各200 ml，腹腔积液 2 000 ml，呈淡黄色，透明，密度1.012。双肺各重750 g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚；镜

13、下：双肺末梢肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分断裂，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞渗出，部分上皮细胞坏死脱落，支气管黏膜上皮内杯状细胞增多， 部分鳞状上皮化生， 个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子， 管壁黏液腺增多并肥大， 管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，肺细可编辑.小动脉中膜增厚，无肌型肺动脉肌化心脏重300 g，肺动脉瓣下 2 cm处右心室壁厚 0.5 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大、红黄相间、状似槟榔。其他脏器有变性、淤血。请讨论：1.死者生前患有哪些疾病其诊断依

14、据是什么2.其死亡原因是什么3.该死者的疾病是如何发生发展的发生机制是什么参考答案：1死者生前患有：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、小叶性肺炎、肺源性心脏病、肺性病。诊断依据：(1)慢性支气管炎： 支气管黏膜上皮内杯状细胞增多， 部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子， 管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化， 纤维组织增生， 淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润。 (2)阻塞性肺气肿：双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂。(3)小叶性肺炎：双肺散在灶性实变，呈灰白色，双肺下叶为甚，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、 中性粒细胞充填， 部分上皮细胞坏死脱落。(4)

15、肺源性心脏病：肺动脉瓣下2 cm 处右心室壁厚0.5 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆。肝脏为槟榔肝。其他脏器有变性、淤血。可编辑.(5)肺性脑病：突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清。2死亡原因：呼吸衰竭，肺性脑病3(1)发展过程：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病并发支气管肺炎肺性脑病。(2)发生机制：慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿， 引起阻塞性通气障碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低， 二氧化碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还能导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚，无肌型细动脉肌化还有肺血管数目减少， 均致肺

16、循环阻力增加和肺动脉高压， 右心肥大，导致肺源性心脏病。 并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧。 可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、 水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。病例分析九病员，男， 42 岁。工人，已婚。因反复乏力、食欲不佳、消化不良、腹胀 2 年，复发加重 16 天入院。入院前 4 年，因受凉后出现发热、畏寒、腹胀，在当地医院按“重感冒”治疗 2 周无效，腹胀加重，明显乏力、消化不良。转入地区医院治疗2 个月，症状消失出院。入院前 16 天，又因受凉后出现发热、畏寒，继而全身乏力，食欲下降，腹胀，心悸，呼吸困难，双下肢水肿和尿少。自服阿司匹林后体温下降，但其他症状逐渐加重，出现皮肤黄染

17、并进行性加深，体重在16天内减轻 4 公斤，故来我院就诊入院。可编辑.既往史：个人史无特殊，否认肝炎、结核史。体检： T 37， P 98次/ min ，R 30 次/ min ，BP 120/85 mmHg。慢性病容，消瘦。贫血貌，神志恍惚，对答不切题，烦躁不安，皮肤重度黄染，肝掌明显，未见蜘蛛痣。巩膜黄染，双瞳孔等大，对光反射正常。咽部充血，颈静脉充盈， 腹肌张力高， 无压痛。肝未扪及，脾大，肝颈静脉回流征 ( +)，双下肢凹陷性水肿。实验室检查 ：Hb 70 g/ L ，WBC 45 ×10 9 / L ，BPC 83 ×10 9 / L ，肾功能不全，血糖增高，大便

18、隐血试验 ( +)，肝功：A / G ：17/41， GPT345U。 HBSAg ( +)， HBeAg ( +)， Anti HBC ( +) ，余为阴性，血甲胎蛋白 >500 U ，腹水甲胎蛋白 >500 U 。 B 超提示：肝回声增强，体积缩小，门静脉增粗，腹腔查见大量液性暗区。穿刺腹水为血性。病人经注射胰岛素，支持等治疗后神志清醒，但全身情况差，于入院第7 天死亡，死时口、鼻有咖啡色液体涌出。尸体解剖发现 ：死者极度消瘦，全身皮肤重度黄染。腹腔积液 1 000 ml，血性；肝重 1 200 g，左叶萎缩明显， 右叶膈面有一个10 cm ×12 cm ×

19、6 cm 的包块。肝表面及切面满布大小较一致的细小结节，结节大小在 0.1 1.0 cm，黄绿色，质地中硬，边界清楚。肝右叶膈面之包块由1.0 2.0 cm 的绿色结节组成，部分结节有坏死。镜下见：肝小叶正常结构被假小叶取代，假小叶由结缔组织包绕，中央静脉缺如，部分假小叶中可见点状坏死、 碎片状坏死和桥接坏死。汇管区结缔组织增生， 淋巴细胞浸润。 肝右叶膈面的大包块镜下为多可编辑.个结节，结节内由失去正常分化的肝细胞成条索状、梁状和腺管状，细胞异型性明显，可见病理性核分裂和胞质内的胆汁颗粒。脾脏重150 g，红髓极度淤血，可见髓外造血。食管下段静脉曲张，并可见胃及肠道中有数百毫升咖啡色液体。肾

20、脏可见肾小管中有胆栓。心重345 g，左、右心室腔扩张，呈贫血性心脏病的改变。骨髓红细胞系统增生活跃，多处淋巴结中可见窦组织细胞吞噬红细胞现象。 脑重 1 556 g，充血、水肿明显。请结合临床与尸体解剖发现，回答以下问题：1诊断疾病2死因3疾病发生发展过程参考答案：(1)病理解剖诊断：重度慢性病毒性肝炎、门脉性肝硬化、原发性肝细胞性肝癌、肝性脑病、食管下段静脉曲张破裂出血、慢性淤血性脾大、大量腹腔积液、双下肢水肿、心肌肥大、脑水肿、中度贫血。(2)死因：上消化道大出血所致失血性休克。机制：门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，管壁通透性增高；肝脏合成蛋白功能减退导致低蛋白血症，并致血

21、浆胶体渗透压降低；肝激素灭活作用降低，血中醛固酮、抗利尿激素水平升高，引起水、钠潴留。贫血的原因：肝合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少；脾大、可编辑.功能亢进，加强对血小板的破坏等所致出血。该死者的疾病发生、发展的过程：病例分析 10患者，女， 45 岁。因“间断性眼睑浮肿 5 年，血压持续性增高 2 年，多尿、夜尿 1 +年，尿量明显减少伴呕吐 5 天”入院。自述 10 岁时曾患过“肾炎”，经住院治疗痊愈。体格检查：血压 25.6/18.0 kPa(192/135 mmHg)。实验室检查 ：血红蛋白 70 g/ L 。尿：密度 1.008，蛋白 ( +) ，颗粒管型 ( +) ，脓细胞

22、( )。血非蛋白氮 (NPN)214 mmol/ L 。入院后经抢救治疗，于第 5 天出现嗜睡及心包摩擦音，第 7 天出现昏迷，第 8 天死亡。尸体解剖主要所见 ：左肾重 37 g，右肾重 34 g；两肾体积明显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，皮髓分界不清，肾盂黏膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎缩，间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；残留肾小球体积增大，肾小管扩大；间质小动脉壁硬化，管腔狭小。心重450 g，心可编辑.包脏层粗糙，有少数纤维蛋白附着， 并有少量出血点， 左心室壁增厚，左、右心室稍扩张。脑重1 600 g，脑回增宽，脑沟变浅。请讨论

23、：1.请作出本例病理诊断并给出诊断依据。2.结合病理解剖所见解释临床表现。3.请讨论本例死因。参考答案：1 病理诊断：慢性硬化性肾小球肾炎，肾衰竭。1)慢性硬化性肾小球肾炎； 2)纤维蛋白性心包炎 (尿毒症引起 )、高血压性心肌肥大；3)脑水肿。2病理解剖所见解释临床表现：1)双侧肾脏肾小球大量纤维化、硬化，残存的肾单位代偿性扩张， 血液只能从残存代偿的肾小球快速滤过，肾小管重吸收功能有限，因此，出现多尿、夜尿和尿密度1.008；2)大部分肾单位破坏，造成肾缺血、肾素分泌增多，加之肾小动脉壁硬化及管腔狭窄，出现高血压及左心室壁肥厚；3)肾单位大量破坏，促红细胞生成素分泌减少，加之肾功能障碍而使

24、代谢产物在体内积聚，抑制骨髓造血功能，病人出现贫血(血红蛋白 70 g/ L) ；4)脑水肿及纤维蛋白性心包炎和心包脏层出血点是由于尿毒症所致。3 死因：肾衰竭、尿毒症。病例分析 11患者，男， 57 岁，因“间歇性无痛性肉眼血尿及腰背部疼痛3 月”就可编辑.诊。 CT 及 MRI 检查发现左侧肾脏有一巨大占位。入院后行左肾根治术。请讨论：1.本例最可能的诊断是什么2.对于这种疾病最常见的组织学类型是什么引起这种形态的原因是什么3.如果不加治疗，这种疾病的自然病程如何提示最可能的诊断为：肾细胞癌。病例分析 12女性，30 岁。 7 月前曾患葡萄胎 (病理确诊 )，经刮宫后阴道出血停止，妊娠试验

25、转为阴性。 半月前咳嗽，咯血，1 周前出现阴道不规则出血。妇科检查：子宫约 3 月妊娠大，形状不规则。妊娠试验阳性。 X 线胸片：右肺下叶二个圆形占位病变。诊断：侵袭性葡萄胎。行子宫及双侧附件切除。大体标本：子宫及双侧附件。子宫大小13 cm ×6 cm ×5 cm，剖开子宫见右侧壁有一2 cm 大息肉状暗红色结节、突入子宫腔、其深部子宫肌壁有出血、坏死，经多个切面未见绒毛结构。光镜下见息肉状结构为有明显异型性的两种细胞构成，一种细胞胞质丰富、淡染，单核或多核、核大呈泡状、大小不一；另一种细胞胞质亦丰富， 深红色，多数为多核、少数为单核、核深染。细胞间有大量红细胞及坏死组织

26、，未见间质和血管。肿瘤向子宫肌层浸润。经连续切片见少量绒毛。可编辑.请讨论： 1.该病例的诊断及诊断依据2患者此次发病与葡萄胎有无关系3肺部病变的性质及其发生机制，咳嗽、咯血的病变基础参考答案：1诊断：子宫侵袭性葡萄胎伴肺转移；诊断依据：7 月前曾患葡萄胎(病理确诊 )，子宫右侧壁有一 2 cm 大息肉状暗红色结节， 镜下见两种有明显异型的滋养层细胞增生和绒毛， X 线胸片示右肺下叶二个圆形占位病变。2葡萄胎侵袭性葡萄胎。3侵袭性葡萄胎经血道转移至肺咳嗽、咯血。病例分析 13解剖号 A 67 57，女性，19 岁。因头痛 5 小时，呕吐、昏迷 0.5 小时于1957年 2 月 23 日入院。 5 小时前开始头痛，半小时前出现呕吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。 PE：体温 39.8，脉搏 128次/ 分，呼吸短促、昏迷，瞳孔散大、对光反射消失，膝腱反射消失。外周血：白细胞 43.0 ×109 / L，其中中性粒细胞 0.92。临床诊断：脑膜炎入院后经急救治疗无效于入院后 2 小时死亡。尸体解剖主要发现：身高 156 cm，发育、营养良好；双侧瞳孔散大 (直径 0.8 cm)；双侧扁桃体大；右肺 500 g，左肺 460 g，双肺下叶散在实变，实变区以呼吸性细支气管为中心的肺泡壁毛细血