第66章心脏电复律王国干

1、心脏电复律王国干心脏电复律，是利用外源性电能治疗异位快速心律失常，转复为窦性心律的方法。其中，用于消除心室颤动时称为电除颤。一、机理：利用高能量的脉冲电流，在瞬间经胸壁或直接通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结恢复心脏起搏点作用，发出冲动继而控制心律，即转复为窦性心律。二、电复律进展心脏电复律技术的产生，起源于一次偶然事件。1774年，法国一个3岁女孩不幸从楼上摔下致心跳骤停，经过医生多方抢救仍无法使心脏重新搏动，在万般无奈的情况下，医生试用电击方法，神奇般地将女孩救活。1775年，Abelard实验研究发现鸟可

2、以电击而死亡，再电击又可飞走。 1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。1947年德国鲍克将电复律方法用于临床，在一次开胸手术中病人心脏发生室颤，应用电击而恢复心跳。之后，鲍克根据这一结果设计了世界上第一台除颤器。但结构比较简单，局限用于手术中作为消除心律失常的一种应急工具。 1956年Zoll首次报道应用电休克除颤成功抢救一例室颤患者，并对除颤器作了重大改进，达到了不开胸而除颤的目的。1961年Lown首次报道用同步、直流电转复室性心动过速获得成功，证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常，掀开了医学史上崭新的一章。上世纪90年代以来，心脏电复律技术日趋完善，主要在如何以最低有效能

3、量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、寻找新的低阻抗电击途径、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面取得了长足的进展。现已开发出自动体外电除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。其中尤其是自动体外除颤，被称为心肺复苏生存链中的关键环节之一。随着该系统的完善和普及，是未来心跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。近年来，双相脉冲波电击，具有能量低、心脏损伤小、转复率高等优点，目前已用于临床。三、心脏电复律器是用于心脏电复律的装置，亦称电除颤器。目前常用的电复律器，工作方式分为同步、直流电复律和非同步、直流电复律。由电极、心电示

4、波、除颤、同步触发、电源供应等几部分构成。能将交流电转变为47kV的高压直流电储存在1632µF的大电容中，并在24ms间向心脏放电，电功率可达360400J。同步触发装置能利用患者自身心电图中R波触发电脉冲发放，使电流仅在R波的下降支（即心动周期的绝对不应期中，而非心肌易损期）发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称同步电复律。不用同步触发装置则可以在心动周期内任何时间放电，用于转复心室颤动，称非同步电复律，即电除颤。四、适应证与禁忌证电复律前应根据电复律的必要性、成功率、复发的可能性以及可能出现的并发症，严格掌握适应证和禁忌证。电复律的适应证共五

5、类：l 心房颤动（房颤）l 心房扑动（房扑）l 室上性心动过速（室上速）l 室性心动过速（室速）l 心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）其中，心室颤动/心室扑动为绝对适应证，其余为相对适应证。按需要电复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括：1. 择期电复律：主要是房颤、房扑，适宜于有症状且药物无效的房颤、房扑患者。2. 急诊电复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激综合征旁道前传、药物无效的室速。3. 即刻电复律：任何引起意识丧失或重度低血压的异位性快速心律失常。禁忌证：病史已多年、心脏明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的房颤；伴完全性房室传导阻滞的房扑；反复发作而药物不能维持疗效、或伴

6、病态窦房结综合征的室上性心动过速(包括房颤)；洋地黄中毒；低钾血症；多源性房性心动过速，暂不宜用电复律。五、操作规程（一）常规体外电复律/除颤器1.病人复律前准备及注意事项： 病人知情：虽然电复律的即刻成功率高，但其远期疗效，即转复后窦性心律的维持却不令人满意，同时有引起并发症的隐患。因此，对复发率高、窦性心律不宜维持患者，不积极施行电复律术。择期电复律术前，应向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，并签署知情同意书。 经食道心脏超声：用以发现心腔内血栓尤其是左心房内血栓，对于需要急诊电复律患者，若经食道心脏超声未发现血栓，则可在静脉注射肝素的基础上即刻行电复律治疗。择期电复律且经食

7、道心脏超声发现血栓者，需经过一段时间抗凝治疗，待血栓消失后再行电复律治疗。 抗凝药物的应用：电复律转复房颤引发的栓塞发病率约15，栓塞常发生于电复律后10天内。一般认为房颤持续48h即有血栓形成的可能。对于房颤病程不清楚或超过48h者，转复前应充分口服华法令3周，复律后继续4周（简称前3后4），维持血液国际比值INR在2.03.0。病程短于48h，经食管超声心动图检查无血栓存在者，可以直接电复律，电复律前给一次静脉肝素。经食管超声心动图显示有血栓者，应正规口服华法令。血流动力学不稳定者，需要立即电复律，之前也需给肝素一次，转复后继续抗凝4周。 抗心律失常药物的应用：电复律前使用抗心律失常药能提

8、高复律成功率，减少复律所需电能，维持复律后窦性心律，了解患者对药物的耐受性。用于维持房颤电复律后的有效药物有胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、氟卡尼、索他洛尔等。具体药物选择依据有无基础心脏病及心脏病的类型而不同。l 对于伴有左心室收缩功能减低、急性心肌梗死患者选择胺碘酮。l 长期口服洋地黄类药物的患者，电复律前应停用洋地黄至少一天。l 用胺碘酮者，择期电复律时，电复律前服用胺碘酮0.2tid至少三天，电复律后服用胺碘酮0.2tid 4天，改0.2bid 7天，改0.2 qd。l 急诊电复律时，静脉使用胺碘酮3mg/kg、11.5mg/min静脉泵入，电复律后服用胺碘酮0.2tid 7天，改

9、0.2bid 7天，改0.2 qd。l 用奎尼丁者，电复律前一天服用奎尼丁0.2 q6h，电复律后服用奎尼丁0.2 qd。 纠正电解质及酸碱失衡：酸碱失衡、电解质紊乱可影响电复律效果，甚至引起更严重的心律失常。如低钾时心肌兴奋性增高，QT间期延长，电击后易发生异位心律，若落在心动周期的易损期可引发室颤。因此复律前应积极纠正。 电能剂量的选择：用最低有效能量电击成功，同时最大限度地减少心肌损伤直是人们关注的重点。90年代中期，研制出双相脉冲波除颤器，采用低能量双相指数方波 （biphasic truncated exponential，BTE）。BTE放电过程中能量释放分为正负两相。第一相放电过

10、程中，能量根据置于患者胸前两个电极间的阻抗调整放电电流，通过“阻抗补偿”方式延长或缩短第一相放电持续时间并以恒定的电流输出能量，在第一相结束时发生极性翻转，即反方向继续输出电流，持续一定时间后终止放电。所以BTE 的实际输出较单相波更加接近设定的能量输出，更加精确；能以恒定的电流进行放电，达到设定能量输出，较相同能量输出的单相波放电电流低约30 % ，使皮肤、肌肉组织损伤明显减低。图1。 电流单相脉冲波与双相脉冲波示意图。图2。“阻抗补偿”示意图。根据患者阻抗不同调整放电电流，延长或缩短放电持续时间并以恒定的电流输出能量。新式低能量双相波电除颤不仅除颤成功率提高，患者自主循环恢复率亦提高，复苏

11、存活者的机体及神经系统功能恢复均佳。目前，该技术已广泛用于新一代体外电复律/除颤器中，以及自动体外除颤器及埋藏式自动复律除颤中。对于传统的单相波电复律/除颤能量选择，2000年美国AHA/ ACC制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量：房颤为100200J；房扑和阵发性室上速所需能量为50100J；室速则分别对待，对形态及频率规则的单型室速，采用100J；而对形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，即200J的能量；室颤和室扑200J。2005年美国AHA/ACC修订心肺复苏指南，推荐室颤和室扑初始电击能量为：双相波能量150200J，单相波能量360J。若初始能量不能转复，可适当加

12、大能量或用相同能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般每日不宜超过3次，但反复发作的室颤、室扑例外。对儿童室颤患者，电复律首次能量2J/kg（单相波或双相波）；对第二次、及以后的电复律，推荐能量相同或更高能量（24J/kg），要求能有效中止室颤。电击能量的选择，还要考虑以下因素，如病种，病人心肌的条件（缺氧、酸中毒、体温过低、电解质失衡、洋地黄药物中毒等都可影响除颤效果），心脏大小（心脏越大，能量需要越大），心功能，病程，体重（体重大，能量需要大）以及重复电击与否（重复电击可使经胸电阻下降）等等。经胸阻抗大小对电能的选择至关重要。根据欧姆定律：I=V/R（I-电流、V-电压、R-阻抗），阻

13、抗大，需电流增大。为了减少经胸阻抗，应采取下列措施，电极板与皮肤之间涂导电胶或垫湿盐水纱布，两电极板之间的距离不能太大但也不能短于10cm以免导电物质渗漏引起短路，胸部多毛者应备皮。电极板的放置部位有2种：前侧位，即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第23肋间，该部位操作方便多用于急诊； 前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第34肋间。图3. 电极板的前侧位示意图。同步方式的选择：同步除颤的适应证为房颤、房扑、室上速及血流动力学稳定的室速；非同步除颤的适应证为室颤、室扑；血流动力学不稳定的室速也可采用非同步除颤，避免因同步困难而耽搁除颤。2操作步骤： 患者仰卧平

14、床上，常规测血压，做心电图。 建立静脉输液通道。 连接好电复律器，检查其同步性能是否良好，并充电到所需能量水平。 吸100%纯氧515min。 静脉缓慢注射安定2040mg或眯唑安定35mg,，同时嘱患者倒计数报数直至其进入朦胧状态，达到患者睫毛反射开始消失的深度。 放置电极板。可前侧位或前后位。电极板应均匀涂以导电胶或垫46层湿盐水纱布。前侧位时，操作者应施以电极板压力，使其紧贴皮肤。 选择同步或非同步。同步复律时强调与心电图R波同步。 按下放电按钮进行电击。 电击后，立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。 如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电图，并与术前相对照，

15、观察有无ST段抬高及T波变化，观察患者精神状态，检查四肢活动情况。连续监护8h，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。（二）自动体外除颤器（automatic external defibrillator-AED）1. 工作原理: AED在1979年开始研发，具有自动识别、分析心电节律、自动充放电及自检功能。它使用2个一次性除颤电极，可实时显示心电图。一次心动过速中可发放8次电击，每次放电能量与延迟时间均可程序设定。新一代的AED多使用双相波电流，显示出极大的优势，电能提供120J-200J），能提供连续监测，快速识别和迅速反应功能，安全可靠，首次除颤成功率为89%，3次内重复除颤成

16、功率达97%，具有有效降低心脏骤停的发生率和死亡率的潜在功能。至今，美国已有47个州通过立法加强AED系统在公众场所的应用及其配套训练。图4. 自动体外除颤器。2. 适应证: 室性心动过速：识别准确率95%以上，累积成功率100%。心室颤动/心室扑动：检测室颤的敏感性和特异性达100%，累积除颤成功率97%以上。 AED目前仅适用于大于8岁的儿童（体重>25公斤）。3. 操作：AED操作简单方便，使用时取下并打开AED装置，将所附2个粘性电极板按图示分别贴于患者右锁骨下及心尖处，打开开关(on/off)后按声音和屏幕文字提示完成几步简易操作，根据自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失

17、常后，即可按下电击（shock）键。此后系统立即进入心律再分析阶段，以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。六、并发症可有心律失常、皮肤局部红斑、前胸疼痛、脑栓塞、外周动脉栓塞、肺水肿。此外，还可有血压下降、发热、血清心肌酶增高等。参考文献1. Boriani G, Bartolini P, Biffi M, et al. Atrial signal analysis and defibrillation threshold assessment in chronic persistent and reinduced atrial fibrillation. J Cardiovasc

18、 Electrophysiol. 2002,13:449-454.2. 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部，中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会.关于心房颤动病人治疗的建议。中国心脏起搏与心电生理杂志。 2002；16： 161-173.3. 陈灏珠，心脏电复律。见，陈灏珠，李宗明主编。内科学。第三版。北京，人民卫生出版社，1989；204-206。4. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6: advanced cardiovascular li

19、fe support: section 2: Defibrillation. Circulation, 2000, 102(Suppl I):I90-I94.5. 2005 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care，Part 5: Electrical TherapiesAutomated External Defibrillators, Defibrillation, Cardioversion, and Pacing. Circulation. 2005;112:IV-35IV-46. 6. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation， 2000,102(15):1780-1787.7. Richard G,Trohman RG,Jose