骨病学课件培训讲学

1、骨病学课件【病因病机】【病因病机】 v本病绝大多数是继发于全身性结核感染之后，本病绝大多数是继发于全身性结核感染之后，原发病灶多数在肺、胸膜、消化道、淋巴结原发病灶多数在肺、胸膜、消化道、淋巴结等，其中等，其中9595以上继发于肺结核。以上继发于肺结核。 ( (一一) )病因病因 v 1. 1.正气亏虚小儿乃稚阴稚阳之体，肾气未充，正气亏虚小儿乃稚阴稚阳之体，肾气未充，气血未盛；或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，气血未盛；或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，骨嫩髓弱；成人则可因房劳过度或遗精、带骨嫩髓弱；成人则可因房劳过度或遗精、带下，或后天失养，伤及脾肾，导致肾亏髓空，下，或后天失养，伤及脾肾，导致肾亏髓

2、空，结核杆菌则乘虚而人。结核杆菌则乘虚而人。v 2.2.筋骨损伤筋骨局部受损，或因闪挫跌仆，筋骨损伤筋骨局部受损，或因闪挫跌仆，或因外邪客于经络，致气滞血瘀，筋骨失荣，或因外邪客于经络，致气滞血瘀，筋骨失荣，虚而受邪，郁而成痰，损筋腐骨，发为本病。虚而受邪，郁而成痰，损筋腐骨，发为本病。( (二二) )病理变化过程病理变化过程 v现代医学认为本病的主要病理特点是破现代医学认为本病的主要病理特点是破坏过程中合并极少量的新骨形成，所谓坏过程中合并极少量的新骨形成，所谓关节结核通常是由形成关节的骨端的软关节结核通常是由形成关节的骨端的软骨面下的病灶逐渐蔓延进入关节。其病骨面下的病灶逐渐蔓延进入关节。

3、其病理过程可分为三个阶段。理过程可分为三个阶段。v 根据患者抵抗力和治疗情况，骨与根据患者抵抗力和治疗情况，骨与关节结核病灶有三种结局。关节结核病灶有三种结局。脓肿和死脓肿和死骨被吸收骨被吸收病灶被纤维组织包围病灶被纤维组织包围干酪干酪样物质液化样物质液化【诊断】【诊断】 v( (一一) )病史病史v 患者既往可有肺结核病史或结核病接触患者既往可有肺结核病史或结核病接触史。史。v( (二二) )症状与体征症状与体征v1.1.全身表现全身表现 本病发病缓慢，早期多无明显本病发病缓慢，早期多无明显全身症状，随着病情发展，可出现全身乏力，全身症状，随着病情发展，可出现全身乏力，午后低热，夜间盗汗，体

4、重减轻，食欲不振，午后低热，夜间盗汗，体重减轻，食欲不振，贫血，两颧潮红，舌红苔少，脉沉细贫血，两颧潮红，舌红苔少，脉沉细v2.2.局部表现局部表现v(1)(1)疼痛。疼痛。v(2)(2)肿胀肿胀v(4)(4)功能障碍功能障碍 v(3)(3)肌肉痉挛肌肉痉挛 v(5)(5)畸形畸形v(6)(6)寒性脓肿寒性脓肿 v(7)(7)窦道、瘘管形成寒性脓肿自行破溃窦道、瘘管形成寒性脓肿自行破溃( (三三) )实验室检查实验室检查 v1.1.血液检查骨与关节结核患者常有轻度血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。贫血。v2.2.关节穿刺作脓液常规检查关节穿刺作脓液常规检查( (四四)X)X线检查线检查 v

5、X X线检查对骨与关节结核的诊断甚为重要，但线检查对骨与关节结核的诊断甚为重要，但在早期变化不明显。在早期变化不明显。v 1.1.单纯骨结核单纯骨结核v 2.2.单纯骨膜结核单纯骨膜结核v 3.3.全关节结核全关节结核【鉴别诊断】【鉴别诊断】 v( (一一) )四肢骨与关节结核应与下列疾病相鉴别四肢骨与关节结核应与下列疾病相鉴别v 1.1.类风湿性关节炎类风湿性关节炎v 2.2.化脓性骨髓炎和化脓性关节炎化脓性骨髓炎和化脓性关节炎v ( (二二) )脊柱结核应与下列疾病相鉴别脊柱结核应与下列疾病相鉴别v 1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎v 2.2.化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎v此外，脊柱结核有时尚

6、需与脊柱肿瘤相鉴别此外，脊柱结核有时尚需与脊柱肿瘤相鉴别【治疗】【治疗】 v 骨与关节结核均为继发性病变，应积极开展骨与关节结核均为继发性病变，应积极开展对结核病的普查，做到早期诊断，早期治疗，对结核病的普查，做到早期诊断，早期治疗，以杜绝感染源。以杜绝感染源。v 骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗力，合理使用抗结核药物，必要时配合手术力，合理使用抗结核药物，必要时配合手术治疗治疗( (一一) )非手术治疗非手术治疗 v1.1.内治法内治法 v(1)(1)一般治疗包括休息、营养、支持疗法等。一般治疗包括休息、营养、支持疗法等。 (2)(2)中成药一经确

7、诊，即服用抗痨丸等，直至中成药一经确诊，即服用抗痨丸等，直至痊愈。痊愈。v(3)(3)西药西药v a.a.使用原则：早期应用，联合应用，按时、使用原则：早期应用，联合应用，按时、规则长期应用。规则长期应用。v b.b.常用药物：目前首选抗结核药有利福平、常用药物：目前首选抗结核药有利福平、链霉素、异烟肼、对氨水杨酸等，次选药物有链霉素、异烟肼、对氨水杨酸等，次选药物有卡那霉素、乙胺丁醇等。卡那霉素、乙胺丁醇等。( (一一) )非手术治疗非手术治疗v(4)(4)中药中药v a.a.初起虚寒痰浊凝聚初起虚寒痰浊凝聚v 治则：散寒化痰，补养治则：散寒化痰，补养肝肾，温经通络。肝肾，温经通络。v 方药

8、：阳和汤加减。方药：阳和汤加减。v b.b.寒性脓肿形成未溃寒性脓肿形成未溃v 治则：扶正托毒。治则：扶正托毒。v 方药：托里排脓汤加减。方药：托里排脓汤加减。v c. c.阴虚火旺阴虚火旺v 治则：滋阴补肾清热。治则：滋阴补肾清热。v 方药：六味地黄丸、大方药：六味地黄丸、大补阴丸、清骨散等。补阴丸、清骨散等。v d.d.气血亏虚气血亏虚v 治则：补气益血。治则：补气益血。v 方药：人参养荣汤加减。方药：人参养荣汤加减。v e.e.脾胃虚弱脾胃虚弱v 治则：健脾益气。治则：健脾益气。v 方药：四君子汤加陈皮、方药：四君子汤加陈皮、谷芽、麦芽等。谷芽、麦芽等。 ( (一一) )非手术治疗非手术

9、治疗v2.2.外治法外治法v (1)(1)初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏掺桂初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏掺桂麝散等局部外敷。麝散等局部外敷。v (2)(2)寒性脓肿形成脓腐液化，且积脓甚多寒性脓肿形成脓腐液化，且积脓甚多时，可行穿刺抽脓。时，可行穿刺抽脓。v (3)(3)脓肿外溃或窦道形成脓肿外溃或窦道形成 可选用五五丹、可选用五五丹、七三丹、八二丹药捻插入引流。如脓水将尽，七三丹、八二丹药捻插入引流。如脓水将尽，改掺生肌散，促其收口。改掺生肌散，促其收口。v( (二二) )手术治疗手术治疗脊柱结核脊柱结核 脊柱结核脊柱结核(Tuberculosis 0f Spine)(Tuberculosis

10、 0f Spine)占骨关节结核的一半以上，腰椎发病率占骨关节结核的一半以上，腰椎发病率最高，胸椎其次，然后是胸腰段和腰骶最高，胸椎其次，然后是胸腰段和腰骶段的脊椎、颈椎、骶尾椎。中医称胸椎段的脊椎、颈椎、骶尾椎。中医称胸椎结核为龟背痰，腰椎结核为肾俞虚痰，结核为龟背痰，腰椎结核为肾俞虚痰，骶尾椎结核为尾闾发。在脊柱结核中以骶尾椎结核为尾闾发。在脊柱结核中以20203030岁青壮年为最多。岁青壮年为最多。【病因病理】【病因病理】 中医认为本病是先后天不足，肾虚督空，风中医认为本病是先后天不足，肾虚督空，风寒湿痰诸邪乘虚而入，流注脊柱而发病。寒湿痰诸邪乘虚而入，流注脊柱而发病。 西医认为，由于脊

11、柱负重大，活动多、肌肉西医认为，由于脊柱负重大，活动多、肌肉附着少、血液供应差，易致劳损，加之椎体以附着少、血液供应差，易致劳损，加之椎体以松质骨为主，其内的营养动脉多为终末动脉，松质骨为主，其内的营养动脉多为终末动脉，血流缓慢，结核杆菌易滞留而易发病。血流缓慢，结核杆菌易滞留而易发病。 椎体结核多见，多数以单个椎体破坏为主，椎体结核多见，多数以单个椎体破坏为主，蔓延至附近上下椎体，椎弓结核少见。蔓延至附近上下椎体，椎弓结核少见。 椎体结核又分为椎体结核又分为中心型中心型: :多见于儿童，多发于胸椎，多见于儿童，多发于胸椎， 以椎体中心的骨质破坏为主，造成椎体塌以椎体中心的骨质破坏为主，造成椎

12、体塌 陷呈扁平状，病变进展快，常累及整个椎陷呈扁平状，病变进展快，常累及整个椎 体和椎间盘，迅速侵入邻近多个椎骨体和椎间盘，迅速侵入邻近多个椎骨 边缘型边缘型: :边缘型多见于成人，多边缘型多见于成人，多 见于腰椎，病变先破坏椎体边缘和椎间盘，见于腰椎，病变先破坏椎体边缘和椎间盘， 使椎体呈楔形改变，椎间隙狭窄，并形成使椎体呈楔形改变，椎间隙狭窄，并形成 冷脓肿，边缘型椎体结核大多只限于两个冷脓肿，边缘型椎体结核大多只限于两个 椎体，很少累及椎体，很少累及3 3个以上椎体。个以上椎体。 冷脓肿可沿前纵韧带或骨膜下间冷脓肿可沿前纵韧带或骨膜下间隙蔓延，形成椎旁脓肿。也可沿组织隙蔓延，形成椎旁脓肿

13、。也可沿组织间隙蔓延，流窜至远方间隙蔓延，流窜至远方 颈椎结核常形成咽后脓肿颈椎结核常形成咽后脓肿 胸椎结核脓肿常局限于椎旁胸椎结核脓肿常局限于椎旁 腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿或腹股沟部、胴窝部形成腰大肌脓肿或腹股沟部、胴窝部脓肿。脓肿还可穿破皮肤形成窦道，脓肿。脓肿还可穿破皮肤形成窦道，还可向肺、胸腔、食道、肠道、膀胱还可向肺、胸腔、食道、肠道、膀胱等空腔脏器穿破形成瘘管，均可继发等空腔脏器穿破形成瘘管，均可继发混合感染。混合感染。 【临床表现】【临床表现】 一、各期症状一、各期症状 1 1初期初期 起病缓慢，多无症状，或有轻微腰背痛，继而少气

14、懒起病缓慢，多无症状，或有轻微腰背痛，继而少气懒言，倦怠乏力，夜间疼痛明显，脊柱活动不利，动则痛甚。言，倦怠乏力，夜间疼痛明显，脊柱活动不利，动则痛甚。 2 2中期中期 患处逐渐肿胀，午后潮热，盗汗，失眠，纳差。患处逐渐肿胀，午后潮热，盗汗，失眠，纳差。 3 3后期后期 有窦道，时流稀脓，或伴败絮样物，久则管口凹陷，有窦道，时流稀脓，或伴败絮样物，久则管口凹陷，皮色发暗，不易收口，全身出现消瘦，精神萎靡。皮色发暗，不易收口，全身出现消瘦，精神萎靡。 二、各部位临床表现二、各部位临床表现 1 1颈椎结核颈椎结核: :常见于第常见于第5 5、6 6颈椎，颈项疼痛及活颈椎，颈项疼痛及活动受限，冷脓肿

15、多见于咽后壁、食管后方、锁骨上动受限，冷脓肿多见于咽后壁、食管后方、锁骨上窝。椎体破坏严重者，出现颈椎后凸畸形。窝。椎体破坏严重者，出现颈椎后凸畸形。 2 2胸椎结核胸椎结核: :胸背痛，局部叩击痛，胸背后凸畸胸背痛，局部叩击痛，胸背后凸畸形。脓肿多位于上腰部脊柱旁。形。脓肿多位于上腰部脊柱旁。 3 3腰椎结核腰椎结核：腰痛伴活动受限，拾物试验阳性。腰痛伴活动受限，拾物试验阳性。脓肿多位于髂窝、腰三角，亦可位于大腿上端、胭脓肿多位于髂窝、腰三角，亦可位于大腿上端、胭窝等处。窝等处。 4 4骶尾椎结核骶尾椎结核：多为局部疼痛。多为局部疼痛。【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】 一、一、X X

16、线摄片线摄片 :x:x线检查可见脊柱生理曲线改变，椎线检查可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失。椎体周围软组织阴影增体破坏，椎间隙狭窄或消失。椎体周围软组织阴影增厚、增宽，椎旁脓肿阴影。厚、增宽，椎旁脓肿阴影。 二、实验室检查：血沉加快，有混合感染时可以有二、实验室检查：血沉加快，有混合感染时可以有WBCWBC升高。升高。【诊断】【诊断】 辨病要点辨病要点 1 1有肺结核病史，多见于儿童和青壮年。有肺结核病史，多见于儿童和青壮年。 2 2起病缓慢，逐渐出现局部疼痛和活动受限和局起病缓慢，逐渐出现局部疼痛和活动受限和局部畸形，病灶部位或其他部位出现脓肿、窦道或瘘管。部畸形，病灶部位或

17、其他部位出现脓肿、窦道或瘘管。可伴出现脊髓或神经根压迫症状。全身有消瘦、乏力、可伴出现脊髓或神经根压迫症状。全身有消瘦、乏力、盗汗、纳呆等症状。盗汗、纳呆等症状。 3 3x x线可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间线可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄，椎旁脓肿阴影。隙狭窄，椎旁脓肿阴影。 4 4血沉增快，脓液及病理检查有结核改变。血沉增快，脓液及病理检查有结核改变。【鉴别诊断】【鉴别诊断】 一、化脓性脊柱炎一、化脓性脊柱炎 起病急骤，寒战高热，全身中毒症状出现早且明起病急骤，寒战高热，全身中毒症状出现早且明显，血常规异常，显，血常规异常，X X线摄片及线摄片及CTCT可资鉴别。可资鉴别

18、。 二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎 脊柱广泛活动受限，但首见于骶髂关节，后逐渐脊柱广泛活动受限，但首见于骶髂关节，后逐渐出现脊柱症状。出现脊柱症状。X X线检查可见骶髂关节模糊，椎体呈线检查可见骶髂关节模糊，椎体呈竹节样改变。竹节样改变。 三、脊柱肿瘤三、脊柱肿瘤 多侵犯单一椎体，椎间隙正常，无软组织阴影改变，多侵犯单一椎体，椎间隙正常，无软组织阴影改变，无冷脓肿影。无冷脓肿影。【治疗】【治疗】 一、治疗思路一、治疗思路 全身治疗和局部治疗并重。休息、营养和抗痨结全身治疗和局部治疗并重。休息、营养和抗痨结合。合。 二、一般性措施二、一般性措施 必要时卧石膏床制动；定期复查肝肾功能、尿常必要时

19、卧石膏床制动；定期复查肝肾功能、尿常规。规。 三、治疗方法三、治疗方法 ( (一一) )西药西药 选用链霉素、异烟肼、对氨柳酸、卡那霉素、利选用链霉素、异烟肼、对氨柳酸、卡那霉素、利福平、乙胺丁醇等药物抗痨。一般选用福平、乙胺丁醇等药物抗痨。一般选用2 23 3种，持种，持续使用续使用1 12 2年，坚持服用，注意观察药物的副作用。年，坚持服用，注意观察药物的副作用。术前必须使用抗痨药物至少术前必须使用抗痨药物至少2 2周以上。链霉素及异烟周以上。链霉素及异烟肼还用于局部治疗，对表浅关节可进行反复的冲洗肼还用于局部治疗，对表浅关节可进行反复的冲洗抽吸注射。对合并混合感染者，可根据药敏试验选抽吸

20、注射。对合并混合感染者，可根据药敏试验选用适当的抗生素。用适当的抗生素。 ( (二二) )中药中药 1 1分证论治分证论治 (1)(1)阳虚痰凝：宜补养肝肾、温经通络、散寒化阳虚痰凝：宜补养肝肾、温经通络、散寒化痰，用阳和汤或大防风汤。痰，用阳和汤或大防风汤。 (2)(2)阴虚内热：宜滋阴补肾、通络化痰，用大补阴虚内热：宜滋阴补肾、通络化痰，用大补阴汤或秦艽鳖甲汤。盗汗明显者，加黄芪、浮小麦、阴汤或秦艽鳖甲汤。盗汗明显者，加黄芪、浮小麦、龙骨、牡蛎；脓多未溃者用托里透脓散。龙骨、牡蛎；脓多未溃者用托里透脓散。 (3)(3)正虚脓毒：宜扶正排脓解毒，神功内托散加正虚脓毒：宜扶正排脓解毒，神功内托

21、散加皂刺。化热者用透脓散加百部、黄连。皂刺。化热者用透脓散加百部、黄连。 (4)(4)肝肾亏虚：宜补养气血、滋补肝肾，用人参肝肾亏虚：宜补养气血、滋补肝肾，用人参养荣汤或十全大补汤。养荣汤或十全大补汤。 对于各类骨与关节结核，均可内服小金丹。对于各类骨与关节结核，均可内服小金丹。2 2外治外治 初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，局部外敷。长初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，局部外敷。长期不愈的窦道，可用九一丹或五五丹药线插入以提毒期不愈的窦道，可用九一丹或五五丹药线插入以提毒祛脓。祛脓。 ( (三三) )穿刺穿刺 对药物副作用明显，不宜全身大剂量内服抗痨药，对药物副作用明显，不宜全身大剂量内服抗痨药，

22、或缺乏手术指征，或有手术禁忌症者，可采用穿刺抽或缺乏手术指征，或有手术禁忌症者，可采用穿刺抽吸脓液，局部注射抗痨药，常用药物为异烟肼、链霉吸脓液，局部注射抗痨药，常用药物为异烟肼、链霉素。穿刺针头宜粗，从正常组织处进针。对无脓肿的素。穿刺针头宜粗，从正常组织处进针。对无脓肿的单纯骨干或滑膜结核，也可采用局部注射给药来提高单纯骨干或滑膜结核，也可采用局部注射给药来提高疗效。疗效。( (四四) )手术手术 病灶清除术能尽量清除病变组织，提高疗效，病灶清除术能尽量清除病变组织，提高疗效，缩短疗程。其适应症为：缩短疗程。其适应症为：明显死骨；明显死骨；较大脓较大脓肿；肿；窦道持续不愈；窦道持续不愈；有

23、脊髓压迫症状；有脊髓压迫症状；早早期全关节结核，非手术治疗疗效不佳。禁忌症：期全关节结核，非手术治疗疗效不佳。禁忌症：其他脏器有活动性结核；其他脏器有活动性结核；全身情况差不能耐全身情况差不能耐受手术；受手术；对抗痨药物产生耐药性。脓肿即将破对抗痨药物产生耐药性。脓肿即将破溃者，不宜行病灶清除术，可作一小切口，抽吸溃者，不宜行病灶清除术，可作一小切口，抽吸脓液后置人链霉素，缝合切口，加压包扎。术前脓液后置人链霉素，缝合切口，加压包扎。术前必须抗痨治疗必须抗痨治疗2 2周以上。对病变静止但遗留畸形者，周以上。对病变静止但遗留畸形者，可采用关节重建或成形术。可采用关节重建或成形术。【调护】【调护】

24、 病变活动期强调绝对卧床休息，防止褥疮，病变活动期强调绝对卧床休息，防止褥疮，静止期可在保护下适当活动。静止期可在保护下适当活动。【预后】【预后】 脊柱结核发展慢，病程长，易并发冷脓肿和脊柱结核发展慢，病程长，易并发冷脓肿和驼背畸形，可导致瘫痪。截瘫的早期减压手术疗驼背畸形，可导致瘫痪。截瘫的早期减压手术疗效好，而晚期的截瘫减压疗效差。效好，而晚期的截瘫减压疗效差。 第二节第二节 髋关节结核髋关节结核v髋关节结核占全身骨与关节结核的第二位，髋关节结核占全身骨与关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。患者多为仅次于脊柱结核。患者多为1010岁以下儿童，岁以下儿童，男性略多于女性，常侵犯一侧髋关节，双侧

25、男性略多于女性，常侵犯一侧髋关节，双侧患病极少见。患病极少见。 【病因病机】【病因病机】 v( (一一) )病因病因v 先天禀赋不足，后天营养不良，正气虚弱，先天禀赋不足，后天营养不良，正气虚弱，是结核感染的内在基础。是结核感染的内在基础。v( (二二) )病理变化过程病理变化过程v 现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核为多，滑膜结核很少形成膜结核较单纯骨结核为多，滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核形成脓肿则较多。骨结脓肿或窦道，而骨结核形成脓肿则较多。骨结核病灶可位于髋臼、股骨头或股骨颈，病变若核病灶可位于髋臼、股骨头或股骨颈，病变若位

26、于股骨头的中心，呈骨质破坏，出现死骨、位于股骨头的中心，呈骨质破坏，出现死骨、空洞、周围骨质致密；若位于边缘，呈溶骨性空洞、周围骨质致密；若位于边缘，呈溶骨性破坏。破坏。【诊断】【诊断】 v ( (一一) )病史病史v 患者可能有肺结核病史或结核病接触史。患者可能有肺结核病史或结核病接触史。v( (二二) )症状与体征症状与体征v 患者多有全身症状，如低热、盗汗、食患者多有全身症状，如低热、盗汗、食欲不振等。局部症状一般出现缓慢，可有髋欲不振等。局部症状一般出现缓慢，可有髋部疼痛，最初多较轻微，休息后减轻，活动部疼痛，最初多较轻微，休息后减轻，活动后加重。但也有个别患者发病急剧，疼痛较后加重。

27、但也有个别患者发病急剧，疼痛较重，儿童患者有时诉说膝部疼痛，多由于闭重，儿童患者有时诉说膝部疼痛，多由于闭孔神经受到刺激出现反射痛所致。患儿可有孔神经受到刺激出现反射痛所致。患儿可有“夜啼夜啼”。v1.1.初期常无明显症状，或有轻度不规则低热，初期常无明显症状，或有轻度不规则低热，食欲不振，体重日渐减轻食欲不振，体重日渐减轻v 2.2.中期精神委顿，形体消瘦，纳谷不香，中期精神委顿，形体消瘦，纳谷不香，午后低热，盗汗，舌红苔少，脉细数。午后低热，盗汗，舌红苔少，脉细数。v 3.3.后期全身虚弱和局部症状进一步明显。后期全身虚弱和局部症状进一步明显。患髋屈曲、内收挛缩畸形，活动功能丧失患髋屈曲、

28、内收挛缩畸形，活动功能丧失( (三三) )实验室检查实验室检查 v1.1.血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。v2.2.关节穿刺作脓液常规检查关节穿刺作脓液常规检查v 1. 1.单纯滑膜型结核单纯滑膜型结核v 2.2.单纯骨结核单纯骨结核v 3.3.早期全关节结核骨质疏松范围比较广泛，早期全关节结核骨质疏松范围比较广泛，甚至股骨干上部都受侵袭。甚至股骨干上部都受侵袭。v 4.4.晚期全关节结核该期破坏加重，软骨面游晚期全关节结核该期破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。离，软骨板完全受侵。v此外，亦可见关节间隙变窄和关节囊、闭孔此外，亦可见关节间隙变窄和

29、关节囊、闭孔改变等现象。改变等现象。v病变继续发展，常合并病理性脱位，有的甚病变继续发展，常合并病理性脱位，有的甚至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性强直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的强直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。征象。【鉴别诊断】【鉴别诊断】 v1.1.暂时性滑膜炎暂时性滑膜炎v2.2.小儿股骨头坏死小儿股骨头坏死 v 此外，本病还需与化脓性关节炎、强直性脊此外，本病还需与化脓性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎相鉴别。柱炎、骨性关节炎相鉴别。 【治疗】【治疗】 v( (一一) )非手术治疗非手术治疗v 1.1.初期初期v 1)1)内治

30、法内治法 内服抗痨丸；服用阳和汤煎剂内服抗痨丸；服用阳和汤煎剂, ,同时，予西药抗结核治疗。同时，予西药抗结核治疗。v 2)2)外治法局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或外治法局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或阳和解凝膏。阳和解凝膏。v 2.2.中期中期 内、外治法同本章第一部分。内、外治法同本章第一部分。v 3.3.后期后期 内、外治法同本章第一部分。内、外治法同本章第一部分。v ( (二二) )手术治疗手术治疗【小结】【小结】v1.1.骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。破坏性病变

31、。v2.2.骨与关节结核病灶有三种结局。骨与关节结核病灶有三种结局。v脓肿和死骨被吸收脓肿和死骨被吸收v病灶被纤维组织包围病灶被纤维组织包围v干酪样物质液化干酪样物质液化v3.3.髋关节结核病理变化过程髋关节结核病理变化过程 现代医学认为，现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核为多滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核为多滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核形成脓肿则较多。形成脓肿则较多。v4.4.通过病史，症状与体征，实验室检查，通过病史，症状与体征，实验室检查，X X线线检查对骨与关节结核、髋关节结核诊断。检查对骨与关节结核、髋关节结核

32、诊断。v5.5.骨与关节结核、髋关节结核的辨证施治。骨与关节结核、髋关节结核的辨证施治。第三节第三节 膝关节结核膝关节结核v膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数为单关节发病。儿童及青少年多见。数为单关节发病。儿童及青少年多见。【病因病机】【病因病机】 v( (一一) )病因病因v 膝关节负重大，劳损机会多，阴寒湿邪膝关节负重大，劳损机会多，阴寒湿邪易于侵袭，使局部抗病能力减弱，结核菌随易于侵袭，使局部抗病能力减弱，结核菌随血流注入关节聚毒繁衍而发病。血流注入关节聚毒繁衍而发病。v ( (二二) )病理变化过程病理变化过程v 因膝关节内滑膜丰富而广泛，结

33、核杆菌因膝关节内滑膜丰富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最多，故初发病灶在滑膜的单纯滑膜结核为多多，故初发病灶在滑膜的单纯滑膜结核为多v( (二二) )症状与体征症状与体征v 1.1.初期单纯滑膜结核，表现为关节初期单纯滑膜结核，表现为关节肿胀、隐痛、屈伸不利肿胀、隐痛、屈伸不利v 2.2.中期单纯滑膜结核，膝周漫肿，中期单纯滑膜结核，膝周漫肿，活动后更重活动后更重v 3.3.后期患侧膝关节屈曲挛缩，或伴后期患侧膝关节屈曲挛缩，或伴有半脱位畸形有半脱位畸形【鉴别诊断】【鉴别诊断】 v本病需与类风湿性关节炎、化脓性膝关节炎、本病需与类风湿

34、性关节炎、化脓性膝关节炎、骨脓肿、慢性滑膜炎、血友病性关节炎、骨骨脓肿、慢性滑膜炎、血友病性关节炎、骨关节肿瘤等加以鉴别，可通过关节液的结核关节肿瘤等加以鉴别，可通过关节液的结核菌培养和病理学检查来确诊。菌培养和病理学检查来确诊。 【治疗】【治疗】 v ( (一一) )非手术治疗非手术治疗v 1.1.内治法内治法 按照祛邪和扶正结合的原则按照祛邪和扶正结合的原则v 2.2.外治法外治法v (1)(1)初期局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或初期局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或阳和解凝膏阳和解凝膏v (2)(2)中期关节内积液不多者，亦可用初期中期关节内积液不多者，亦可用初期相同治法相同治法v (3)(3)

35、后期具备手术指征者行手术治疗，手后期具备手术指征者行手术治疗，手术指征不明显者，患肢用伸直位托板或石膏板术指征不明显者，患肢用伸直位托板或石膏板固定固定v( (二二) )手术治疗手术治疗 v 非手术治疗无效和穿刺液为脓性者，则切开非手术治疗无效和穿刺液为脓性者，则切开引流，或行病灶清除术，或病灶清除同时行引流，或行病灶清除术，或病灶清除同时行加压融合术。加压融合术。第四节第四节 骶髂关节结核骶髂关节结核v骶髂关节结核比较少见。青壮年发病较多，骶髂关节结核比较少见。青壮年发病较多，女性略多于勇性，儿童极少。多数为单侧受女性略多于勇性，儿童极少。多数为单侧受累，偶有双侧者。累，偶有双侧者。 【病因

36、病机】【病因病机】 v 骶髂关节常破坏严重，患侧髂骨上移，发生骶髂关节常破坏严重，患侧髂骨上移，发生病理性脱位，女性患者脱位较多，有时伴耻病理性脱位，女性患者脱位较多，有时伴耻骨联合脱位，这可能与女性骨盆较松有关。骨联合脱位，这可能与女性骨盆较松有关。【诊断】【诊断】 v ( (一一) )病史病史v 患者可能有肺结核病史或结核病接触史。患者可能有肺结核病史或结核病接触史。v ( (二二) )症状与体征症状与体征v 发病缓慢，病期较长，有的长达发病缓慢，病期较长，有的长达1515年，多年，多为为1212年。年。v ( (三三) )实验室检查实验室检查v ( (四四)X)X线检查线检查v 早期可见

37、关节边缘模糊，关节间隙增宽；晚早期可见关节边缘模糊，关节间隙增宽；晚期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见骨破坏期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见骨破坏病灶，有的可见死骨。病灶，有的可见死骨。【鉴别诊断】【鉴别诊断】 v 本病需与化脓性骶髂关节炎、强直性脊柱炎、本病需与化脓性骶髂关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性骶髂关节炎等相鉴类风湿性关节炎、致密性骶髂关节炎等相鉴别别 【治疗】【治疗】 v( (一一) )非手术治疗非手术治疗v 可参照可参照“脊柱结核脊柱结核”。v( (二二) )手术治疗手术治疗v 局部病变具有手术指征者可行手术治疗。局部病变具有手术指征者可行手术治疗。手术方式主要采取

38、骶髂关节结核病灶清除术。手术方式主要采取骶髂关节结核病灶清除术。寒性脓肿在髂窝者，可采用患侧下腹部倒寒性脓肿在髂窝者，可采用患侧下腹部倒“八八”字切口，其余均可采用后方途径手术。病灶清字切口，其余均可采用后方途径手术。病灶清除彻底后，可同时做骶髂关节植骨融合术。除彻底后，可同时做骶髂关节植骨融合术。【复习题】【复习题】v骨关节痹证有哪些病因、有哪些病理变化骨关节痹证有哪些病因、有哪些病理变化 第五节第五节 骨干结核骨干结核v四肢骨干结核比较少见，尺骨、桡骨、肱骨、四肢骨干结核比较少见，尺骨、桡骨、肱骨、股骨和胫骨均可受累，但腓骨极少受累。以股骨和胫骨均可受累，但腓骨极少受累。以儿童和青少年多见

39、。儿童和青少年多见。【病因病机】【病因病机】 v 本病是一种局限性的病变，病灶破坏开始于本病是一种局限性的病变，病灶破坏开始于骨松质，继而侵犯骨皮质，并可引起骨膜增骨松质，继而侵犯骨皮质，并可引起骨膜增生。年轻体壮的患者，局部病变发展缓慢，生。年轻体壮的患者，局部病变发展缓慢，以增生钙化为主，破坏较少；体质虚弱者，以增生钙化为主，破坏较少；体质虚弱者，局部病变发展较快，以骨质破坏为主。局部病变发展较快，以骨质破坏为主。 【诊断】【诊断】 v ( (一一) )病史病史v 患者可能有肺结核病史或结核病接触史。患者可能有肺结核病史或结核病接触史。v ( (二）症状与体征二）症状与体征v 主要表现为患

40、处隐痛不适、压痛、叩痛，病骨增主要表现为患处隐痛不适、压痛、叩痛，病骨增粗，后期亦可有软组织轻度肿胀，多不红不热，很少粗，后期亦可有软组织轻度肿胀，多不红不热，很少有穿破皮肤形成窦道者。有穿破皮肤形成窦道者。v ( (三三) )实验室检查实验室检查 参照本章第一部分。参照本章第一部分。v ( (四四)X)X线检查线检查v 早、中期无骨干结核的特征性改变，后期可见病早、中期无骨干结核的特征性改变，后期可见病骨增粗，稍膨大，周围骨膜增生呈纺锤状。骨增粗，稍膨大，周围骨膜增生呈纺锤状。【鉴别诊断】【鉴别诊断】 【治疗】【治疗】 v本病需与局限性骨脓肿、硬化性骨髓炎等相本病需与局限性骨脓肿、硬化性骨髓

41、炎等相鉴别鉴别( (见见“骨痈疽骨痈疽”章章) )。v多以中药抗痨祛邪为主，配合局部制动。可多以中药抗痨祛邪为主，配合局部制动。可手术治疗。手术治疗。【小结】【小结】v1.1.膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数为单关节发病。儿童及青少年多见。为单关节发病。儿童及青少年多见。v2.2.膝关节结核病理变化过程膝关节结核病理变化过程 因膝关节内滑膜丰因膝关节内滑膜丰富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最多，故初发病灶在滑膜的单纯滑组织停留机会最多，故初发病灶在滑膜的单纯滑膜结核为多，其次为在股骨

42、下端骨骺或干骺端及膜结核为多，其次为在股骨下端骨骺或干骺端及胫骨上端内、外髁的单纯骨结核。后期病灶侵犯胫骨上端内、外髁的单纯骨结核。后期病灶侵犯关节形成全关节结核。患者可有肺结核病史或结关节形成全关节结核。患者可有肺结核病史或结核病接触史。核病接触史。v3.3.通过病史，症状与体征，实验室检查，通过病史，症状与体征，实验室检查，X X线检查线检查对骨干关节结核、膝关节结核诊断。对骨干关节结核、膝关节结核诊断。v4.4.骨干结核、膝关节结核的辨证施治。骨干结核、膝关节结核的辨证施治。【思考题】【思考题】 v1.1.如何诊断骨干结核、膝关节结核？如何诊断骨干结核、膝关节结核？骨关节痹证骨关节痹证

43、v骨关节痹证是指人体正虚，风寒湿邪杂至，骨关节痹证是指人体正虚，风寒湿邪杂至，闭阻骨节、经脉，出现以骨关节疼痛、重着、闭阻骨节、经脉，出现以骨关节疼痛、重着、肿胀、屈伸不利，甚至畸形、废用为主要表肿胀、屈伸不利，甚至畸形、废用为主要表现的一类疾病。现的一类疾病。v根据骨关节痹证的病因病机和临床表现，大根据骨关节痹证的病因病机和临床表现，大体包括了现代医学的多种非化脓性关节炎，体包括了现代医学的多种非化脓性关节炎，除上述的几种疾病外，尚有风湿性关节炎、除上述的几种疾病外，尚有风湿性关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎等痛风性关节炎、创伤性关节炎等 【病因病机】【病因病机】 v( (一一) )病因病

44、因 v 1.1.体虚为本体虚为本v 2.2.外邪入侵外邪入侵v 3.3.瘀血痰浊瘀血痰浊v( (二二) )病理变化过程病理变化过程 v本病的病因可概括为虚、邪、瘀痰三个本病的病因可概括为虚、邪、瘀痰三个方面。虚，指正气不足，为病之内因；方面。虚，指正气不足，为病之内因；邪，指风寒湿等外邪，为病之外因。通邪，指风寒湿等外邪，为病之外因。通常在正虚或相对正虚的情况下，外邪才常在正虚或相对正虚的情况下，外邪才能侵袭人体，使人得痹。正所谓能侵袭人体，使人得痹。正所谓“正气正气存内，邪不可干。存内，邪不可干。”“”“邪之所凑，其气邪之所凑，其气必虚。必虚。”瘀痰作为病理性产物，可直接瘀痰作为病理性产物，

45、可直接闭阻经络，或致局部正虚，招邪致痹。闭阻经络，或致局部正虚，招邪致痹。【诊断】【诊断】 v( (一一) )病史病史v 骨关节痹证以骨节疼痛、重着、屈伸不利，骨关节痹证以骨节疼痛、重着、屈伸不利，或肿胀，甚则畸形、废用等为主要表现。或肿胀，甚则畸形、废用等为主要表现。v 骨关节痹证的发病一般比较缓慢，部分患骨关节痹证的发病一般比较缓慢，部分患者开始可能有发热、汗出、口渴、咽痛、全身者开始可能有发热、汗出、口渴、咽痛、全身不适等症状，继之出现骨关节症状。不适等症状，继之出现骨关节症状。v 骨关节痹证往往呈渐进性或不规则性发作，骨关节痹证往往呈渐进性或不规则性发作，在反覆发作期间，部分患者可见到

46、隐疹或皮下在反覆发作期间，部分患者可见到隐疹或皮下结节，对诊断有一定价值。结节，对诊断有一定价值。v( (二二) )症状与体征症状与体征 v1.1.邪实证邪实证 v2.2.正虚证正虚证 v3.3.瘀血瘀血( (痰浊痰浊) )证证 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 v本病根据其典型的临床症状，诊断一般不难。本病根据其典型的临床症状，诊断一般不难。结合结合x x线检查、实验室检查等，对其辨病诊断线检查、实验室检查等，对其辨病诊断有重要意义。但其应与下列疾病鉴别：有重要意义。但其应与下列疾病鉴别：v 1.1.骨痿。骨痿。v 2.2.其他痹病其他痹病 【治疗】【治疗】 v( (一一) )非手术治疗非手术治疗

47、v1.1.内治法内治法 v治疗骨关节痹证，以扶正、蠲邪、活瘀治疗骨关节痹证，以扶正、蠲邪、活瘀三法为主，处方用药应注意三法为主，处方用药应注意“宣通宣通”经经脉。邪实者，以蠲邪为主，多佐扶正、脉。邪实者，以蠲邪为主，多佐扶正、化瘀药物；正虚者，以扶正为主，多佐化瘀药物；正虚者，以扶正为主，多佐蠲邪、化瘀药物；瘀血蠲邪、化瘀药物；瘀血( (痰浊痰浊) )者，以化者，以化瘀瘀( (祛痰祛痰) )为主，多佐蠲邪、扶正药物。为主，多佐蠲邪、扶正药物。v 邪实证邪实证v a.a.风寒湿痹风寒湿痹v 治则：祛风散寒除湿，活血通络。治则：祛风散寒除湿，活血通络。v 方药：通痹汤加减。若风胜，加羌活、防风、威

48、灵仙；寒胜，方药：通痹汤加减。若风胜，加羌活、防风、威灵仙；寒胜，加制川乌、制草乌、桂枝；湿胜，加革薜、薏苡仁、木瓜；伴气加制川乌、制草乌、桂枝；湿胜，加革薜、薏苡仁、木瓜；伴气虚，加黄芪、白术；阳虚，加淫羊藿、附子。虚，加黄芪、白术；阳虚，加淫羊藿、附子。v b.b.风湿热痹风湿热痹v 治则：清热祛风除湿，活血通络。治则：清热祛风除湿，活血通络。 、v 方药：清痹汤加减。若发热口渴、咽痛、游走痛，加葛根、方药：清痹汤加减。若发热口渴、咽痛、游走痛，加葛根、连翘、生甘草；阳明四证者，加生石膏、知母；下肢肿甚、苔黄连翘、生甘草；阳明四证者，加生石膏、知母；下肢肿甚、苔黄腻者，加防己、木通；结节红

49、斑者，加生地、丹皮；阳虚者，去腻者，加防己、木通；结节红斑者，加生地、丹皮；阳虚者，去青风藤加石斛；寒热错杂者，加桂枝、地风等。青风藤加石斛；寒热错杂者，加桂枝、地风等。v 正虚证正虚证v a.a.气血亏虚气血亏虚v 治则：益气养血，蠲邪通络。治则：益气养血，蠲邪通络。v 方药：黄芪桂枝青藤汤加减。若血虚明显者，加当归，或以四物汤方药：黄芪桂枝青藤汤加减。若血虚明显者，加当归，或以四物汤为基础方；若有肝肾亏虚者，可用独活寄生汤加减；瘀血明显者，加丹为基础方；若有肝肾亏虚者，可用独活寄生汤加减；瘀血明显者，加丹参、鸡血藤。参、鸡血藤。v b.b.脾肾阳虚脾肾阳虚v 治则：温阳健脾，益肾通脉。治则

50、：温阳健脾，益肾通脉。v 方药：真武汤加味。若脾气虚者，去生姜加黄芪、党参；肾阳虚者，方药：真武汤加味。若脾气虚者，去生姜加黄芪、党参；肾阳虚者，加桂枝、干姜；痹痛甚者，可配合痹苦乃停片或小金丹。加桂枝、干姜；痹痛甚者，可配合痹苦乃停片或小金丹。v c.c.肝肾阳虚肝肾阳虚v 治则：滋肾养肝。治则：滋肾养肝。v 方药：六味地黄汤加当归、白芍、石斛、木瓜、桑寄生、制首乌、方药：六味地黄汤加当归、白芍、石斛、木瓜、桑寄生、制首乌、怀牛膝等。若气阴两虚，加黄芪、薏苡仁；骨节畸形者，加穿山甲、地怀牛膝等。若气阴两虚，加黄芪、薏苡仁；骨节畸形者，加穿山甲、地龙、蜈蚣；潮热盗汗者，加龟板、白薇、煅龙骨、煅

51、牡蛎。龙、蜈蚣；潮热盗汗者，加龟板、白薇、煅龙骨、煅牡蛎。v瘀血瘀血( (痰浊痰浊) )证证v a.a.瘀血留滞瘀血留滞v 治则：活血化瘀，通络止痛。治则：活血化瘀，通络止痛。v 方药：化瘀通痹汤加减。若兼气血虚者，加黄芪、方药：化瘀通痹汤加减。若兼气血虚者，加黄芪、白芍、首乌；寒凝者，加制川乌、制草乌、细辛等；白芍、首乌；寒凝者，加制川乌、制草乌、细辛等；痰浊者，加半夏、白芥子。痰浊者，加半夏、白芥子。v b.b.瘀痰凝结瘀痰凝结v 治则：活血化瘀，祛痰通络。治则：活血化瘀，祛痰通络。v 方药：化瘀通痹汤加全虫、制马钱子等。此方伐方药：化瘀通痹汤加全虫、制马钱子等。此方伐正，不可久用，要配伍

52、扶正药物。正，不可久用，要配伍扶正药物。v( (二二) )手术治疗手术治疗 【预防与护理】【预防与护理】 v首先要注意防寒、防潮，避免感冒，注意生首先要注意防寒、防潮，避免感冒，注意生活起居调摄。急性期需休息，缓解期需加强活起居调摄。急性期需休息，缓解期需加强功能锻炼。对骨关节痹证顽固难愈和关节畸功能锻炼。对骨关节痹证顽固难愈和关节畸形的患者，要做好心理治疗工作，树立起战形的患者，要做好心理治疗工作，树立起战胜疾病的信心。同时，做好康复工作，提高胜疾病的信心。同时，做好康复工作，提高患者的生活质量。患者的生活质量。 【复习题】【复习题】v请叙述类风湿性关节炎的病因、病理变化过请叙述类风湿性关节

53、炎的病因、病理变化过程？程？v类风湿性关节炎的鉴别诊断有哪些？类风湿性关节炎的鉴别诊断有哪些？v骨干结核骨干结核X X线检查有哪些表现？线检查有哪些表现？第一节第一节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎v是一种以关节病变为主的全身性疾病，主要是一种以关节病变为主的全身性疾病，主要表现为关节滑膜炎，其次为浆膜、心肺、皮表现为关节滑膜炎，其次为浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织广泛性炎症，造成肤、眼、血管等结缔组织广泛性炎症，造成关节各种组织如软骨、韧带、肌腱、骨骼和关节各种组织如软骨、韧带、肌腱、骨骼和多脏器损害。多脏器损害。v类风湿关节炎在祖国医学中属于类风湿关节炎在祖国医学中属于“痹证痹证”的的

54、范畴。范畴。 对其病因、病机、分对其病因、病机、分类作了经典论述，认为类作了经典论述，认为“风寒湿三气杂至，风寒湿三气杂至，合而为痹也。合而为痹也。”【病因病机】【病因病机】 v本病多由于人体气血亏虚，腠理疏松，本病多由于人体气血亏虚，腠理疏松，致使风寒湿邪乘虚袭人，壅塞经络，凝致使风寒湿邪乘虚袭人，壅塞经络，凝而为痹。若素体阳气偏虚，卫阳不固，而为痹。若素体阳气偏虚，卫阳不固，风寒湿邪入侵，阻滞经络，结聚于关节，风寒湿邪入侵，阻滞经络，结聚于关节，多形成风寒湿痹。多形成风寒湿痹。( (一一) )病因病因 v本病病因至今尚未明了，以下因素可能与本本病病因至今尚未明了，以下因素可能与本病的发生有

55、关。病的发生有关。v 1.1.感染感染v 2.2.内分泌失调内分泌失调 v 3.3.家族遗传家族遗传 v 4.4.免疫病理免疫病理v 5.5.其他因素其他因素( (二二) )病理变化过程病理变化过程 v 1. 1.关节病变关节病变 v 2.2.关节外病变关节外病变v(1)(1)皮下结节约皮下结节约2020的患者中可见皮下结节。的患者中可见皮下结节。v(2)(2)血管炎动脉炎在本病相当常见。血管炎动脉炎在本病相当常见。v(3)(3)其他病变与皮下结节相似的病变可发生在其他病变与皮下结节相似的病变可发生在眼、心脏和肺。眼、心脏和肺。【诊断】【诊断】 v( (一一) )病史病史 v患者常有倦怠无力，

56、食欲减退，发热或患者常有倦怠无力，食欲减退，发热或低热，体重减轻，肌肉酸痛，贫血等。低热，体重减轻，肌肉酸痛，贫血等。可能为全身中毒反应所致，亦与营养不可能为全身中毒反应所致，亦与营养不良、精神状态等因素有关。贫血的原因良、精神状态等因素有关。贫血的原因则可能与铁的利用障碍和红细胞在脾脏则可能与铁的利用障碍和红细胞在脾脏截留致溶血有关。截留致溶血有关。( (二二) )症状与体征症状与体征 v类风湿性关节炎的关节病变可不同程度地累类风湿性关节炎的关节病变可不同程度地累及全身的滑膜关节。关节受累常从四肢远端及全身的滑膜关节。关节受累常从四肢远端的小关节开始，起初常仅的小关节开始，起初常仅1 12

57、2个关节受累，个关节受累，以后逐渐发展为对称性多关节炎。以后逐渐发展为对称性多关节炎。 1.1.关节炎表现关节炎表现v(1)(1)晨僵晨僵是本病的重要诊断依据之一。晨僵晨僵是本病的重要诊断依据之一。v(2)(2)疼痛本病最突出的症状是疼痛，其程度与疼痛本病最突出的症状是疼痛，其程度与病变轻重和个体耐受性有关，常因天气变化、病变轻重和个体耐受性有关，常因天气变化、寒冷刺激、情绪波动而加重。寒冷刺激、情绪波动而加重。v(3)(3)肿胀是由于关节腔内渗出液增多，滑膜增肿胀是由于关节腔内渗出液增多，滑膜增生以及关节周围软组织炎性改变所致。生以及关节周围软组织炎性改变所致。v(4)(4)活动障碍活动障碍

58、v(5)(5)关节畸形表现为：关节畸形表现为：鹅颈畸鹅颈畸扣眼畸形扣眼畸形鳍形手鳍形手2.2.关节外表现关节外表现 v (1) (1)皮下结节皮下结节v (2)(2)类风湿性血管炎类风湿性血管炎 v (3)(3)类风湿性心脏炎类风湿性心脏炎v (4)(4)其他全身并发症其他全身并发症 ( (三三) )实验室检查实验室检查 v 1. 1.血液检查患者一般有轻、中度贫血。血液检查患者一般有轻、中度贫血。v 2.2.关节液检查关节液检查. .。( (四四)X)X线检查线检查 v早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，稍后出现关节间隙变窄，关轻度骨质疏

59、松，稍后出现关节间隙变窄，关节面不规则，关节边缘有骨质破坏或囊性透节面不规则，关节边缘有骨质破坏或囊性透明区，骨质疏松明显，晚期可有关节脱位或明区，骨质疏松明显，晚期可有关节脱位或骨性强直骨性强直 ( (五五) )诊断标准诊断标准 v美国风湿学会美国风湿学会(ARA)1987(ARA)1987年年6 6月第月第5151届风湿病届风湿病会议修订的类风湿性关节炎的诊断标准为：会议修订的类风湿性关节炎的诊断标准为：晨起关节僵硬至少晨起关节僵硬至少1 1小时小时(6(6周周) )。3 3个以个以上关节肿胀上关节肿胀(6(6周周) )。手关节或掌指关节或手关节或掌指关节或近端指骨间关节肿胀近端指骨间关节

60、肿胀(6(6周周) )。对称性肿胀。对称性肿胀。手的手的x x线表现改变。线表现改变。皮下结节。皮下结节。类风湿类风湿因子。如具备四项以上指标即可确诊。因子。如具备四项以上指标即可确诊。 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 v类风湿性关节炎的表现形式多种多样，因而需类风湿性关节炎的表现形式多种多样，因而需要与之鉴别的疾病甚多。兹将易引起诊断困难要与之鉴别的疾病甚多。兹将易引起诊断困难的一些疾病分别列于下：强直性脊柱炎、风湿的一些疾病分别列于下：强直性脊柱炎、风湿热、更年期关节炎、牛皮癣性关节炎、瑞特热、更年期关节炎、牛皮癣性关节炎、瑞特(Reiter)(Reiter)综合征、肠病性关节炎、细菌性关节综合