食源性疾病暴发调复习课程

1、食源性疾病暴发调食源性疾病的诊断 主要依靠流行病学资料、潜伏期、特有的临床诊断及实验室结果。细菌性食源性疾病 有明显的季节性,在气候炎热地区或夏秋季易发，潜伏期一般1-48h 中毒症状以胃肠道感染或肠毒素中 毒症状为主。高热或低热、腹痛、腹泻、呕吐、身体乏力等。 预后良好。病人一般在3-5天内恢复。 病原有沙门菌，副溶血性弧菌，变形杆菌、葡萄球菌（肠毒素），腊样芽孢杆菌，致病性大肠埃希菌，霍乱弧菌、李斯特军、肉毒杆菌、链球菌，产气夹馍梭状芽孢杆菌、耶尔森菌，空肠弯曲菌等。病毒性食源性疾病 病毒污染了食品造成；病毒不能繁殖和复制；彻底加热即可灭活食品中的病毒。 食源性病毒有：脊髓灰质炎病毒、甲型

2、肝炎病毒、轮状病毒、小圆病毒和戊型肝炎病毒等食源性寄生虫病 食物经口传染；具有一般传染病的特点，有潜伏期、前驱期、发病期和恢复期；具有明显的季节性，近年生食动物食品引起的罕见寄生虫病的报道有所增加，如生食淡水鱼引起棘鄂口线虫、阔节裂头绦虫等。 旋毛虫、猪带绦虫、蓝氏贾第鞭毛虫、姜片虫、隐孢子虫、卫氏并殖吸虫等化学性食物中毒 无地域、季节性和传染性，潜伏为数分钟至数小时，发病与进食含有毒化学食物、进食时间、食用量有关，剩余食品及患者呕吐物、排泄物、血、尿中可测定出有关化学毒物。 天然有毒物质（如霉菌毒素、海洋类毒素、马铃薯中的龙葵素等 ），环境污染物，农药等 真菌性食物中毒 有明显的季节性和地区

3、性，与食物的霉变有关，无传染性和免疫性，潜伏期短，一般的烹调方法加热处理不能破坏食品中的毒素。 黄曲霉毒素（肝脏）3-硝基丙酸（中枢神经）脱氧雪腐镰刀菌烯醇（呕吐毒素）动物性食物中毒 有一定的地区性；发病率和病死率因中毒食品不同而有所差异。潜伏期数分钟至数小时，临床表现主要以N系统损害表现或过敏样表现或皮炎样表现等 如河豚鱼中毒、鱼胆中毒、动物甲状腺中毒、含高组织胺鱼类中毒和贝类中毒等植物性食物中毒 散发多于暴发，有明显的季节性和地区性。潜伏期数分钟至数天，临床表现较复杂。 无特效疗效，尽早排毒预后较好 最常见的植物性食物中毒为菜豆中毒、毒蘑菇中毒； 植物性中毒植物：菜豆、毒蘑菇、马铃薯、曼陀

4、罗、银杏、苦杏仁、桐油等食源性疾病暴发调查面临的问题和挑战 调查和控制需要多部门配合与协作 涉及多学科、多专业 临床医院 流行病学 食品微生物和化学 食品安全和控制 风险沟通和管理 具有高度的敏感性 跨地区 原因不明 学校、幼儿园食源性疾病暴发调查的目的 控制暴发的蔓延 查明受污染的食物并消除其影响 识别特殊的危险因素 调查食品加工环节存在的问题 调查致病因子污染、生长、存活、繁殖等影响因素 开展食源性疾病暴发的风险评估 强化食品安全策略，防止将来类似暴发食源性疾病暴发调查主要内容 流行病学调查流行病学调查 食品环境卫生学调查食品环境卫生学调查 标本的采集及检测标本的采集及检测现场的初步评估现

5、场的初步评估现场流行病学调查现场流行病学调查食品污染的来源、途径及程度食品污染的来源、途径及程度食品加工工艺能否杀灭病原体食品加工工艺能否杀灭病原体食品加工、运输、存储环节病原体能否生长增殖食品加工、运输、存储环节病原体能否生长增殖判定暴发疫情的性质判定暴发疫情的性质为流行病学调查和食品环境卫生学调查结果提供证据为流行病学调查和食品环境卫生学调查结果提供证据现场初步评估 核实信息的准确性 查阅病历记录、血常规、便常规检测报告 访谈部分病例收集相关信息 采集合适的临床标本和食品标本访视病例了解临床和流行病学特征 人口学资料 发病信息 发病时间、首发症状及其严重程度 就诊及治疗情况 检测情况 暴露

6、信息 发病前是否接触过类似病例？ 发病前饮食史 你认为自己得病的原因是什么？ 你认识的人中是否也有人得了相同或类似的疾病？ 你与他们有无进食相同餐次或进食相同食物？ 进食可疑餐次/可疑食物的时间病例临床标本的采集原则 及时采集标本 标本类型 尽量采集粪便或呕吐物 肛拭子对某些病原检测具有局限性 标本数量 人数较少全部采集 病例人数较多时，至少采集10-20例或采集全部病例的15%-20% 采样对象 尽量采集未用药的病例 采样与个案流调相结合 采集暴露但未发病者的标本可疑食物及其污染来源标本的采集原则 病例吃过的所有剩余食物标本 可疑污染来源的标本数量要足够、妥善保存 立即开展食品/环境卫生学现

7、场调查，收集暴发原因的有关证据 食品加工的物理、化学性指标 原料、半成品、相同条件加工的其他食物 环境标本 食品从业人员的临床标本初步调查报告 暴发原因的初步调查结果 特殊病例的访谈 实验室检测结果 食品/环境卫生学调查 提出综合性预防控制措施 封存、停止销售剩余可疑食物 禁止患病的食品从业人员继续上岗工作 告知公众避免食用可疑食物并及时就医 是否继续深入调查？何种情形需要继续深入调查 暴发原因不明 发病人数较多 病情较重或传播迅速 涉及多个地区，且无明显的共同暴露 涉及学校、幼儿园、医院、养老院、食品企业等特殊部门 公众高度关注 涉及违犯法律、法规等问题 通过调查评估食品安全和危险性评估 为

8、调查者提供有价值的学习机会现场流行病学调查 制定病例定义 病例搜索及个案调查 描述三间分布特征 形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设 分析流行病学验证假设个案流行病学调查的方式 调查方式 自填式 面访：面对面访谈或电话调查 调查要求 使用统一问卷 采取相同调查方式 保证调查问卷的质量问卷设计举例：一起婚宴引起的食物中毒调查表调查者姓名: 调查者编号: 调查日期： 月 日调查表编号: 被调查者:本人 其他(请注明) 您好！我们是疾控中心工作人员，我们接到报告您好！我们是疾控中心工作人员，我们接到报告2010年年8月月21日日中午参加李某婚宴的人出现腹泻等急性胃肠炎症状，为查明原因，中午参加李某婚

9、宴的人出现腹泻等急性胃肠炎症状，为查明原因，我们需要了解您在婚宴期间进食各种食物及健康情况。我们需要了解您在婚宴期间进食各种食物及健康情况。导言导言调查员信息调查员信息第一部分：病例个人资料 姓名: 性别: 年龄: 家庭住址: 家庭电话: 职业(描述从事的真实工作） 工作场所联系方式：人口学资料人口学资料联系方式联系方式第二部分：临床资料8月21日（星期六）以来，你是否出现腹泻(24小时内排便3次及以上)或呕吐症状？ （1）是 （2）否（跳转至第三部分）什么时候开始出现以上症状？ 月 日 时首发症状是?何时痊愈？是否有下列症状？(如果仍有症状，则编码9999）是否不知道持续时间腹泻血便恶心呕吐

10、发热全身酸痛其他症状(请描述)第三部分：食物暴露史 您在8月21日午餐婚宴的进餐时间：8月21日 时至 时 您坐的餐桌是 号（绘制餐桌示意图并编号） 家庭成员中还有 人一起参加婚宴 同去的人中，是否也出现相似的症状？8月21日(星期六)午餐婚宴就餐时，你是否吃过以下食品火鸡肉:是(数量：一份 半份 一点 不知道); 否; 不清楚火 腿:是(数量：一份 半份 一点 不知道); 否; 不清楚鸡 肉:是(数量：一份 半份 一点 不知道); 否; 不清楚猪头肉:是(数量：一份 半份 一点 不知道); 否; 不清楚茄子煲:是(数量：一份 半份 一点 不知道); 否; 不清楚其他食物 列出婚宴所有食谱及饮

11、料食品及环境卫生学现场调查的目的 食品污染来源、途径及程度？ 食品加工工艺能否杀灭或减少存活病原体？ 食品加工、运输、贮存环节病原体能否生长繁殖？ 针对存在问题的环节采取干预措施现场调查中需要收集的相关资料 食谱、菜单和配方 加工记录 购买记录 运输记录及可疑食品来源的相关证明材料 危害性分析和临界控制点(HACCP)计划 工艺流程图 加工场所平面图 纠错记录 投诉记录 清洁记录 食品检测记录 出勤或请假记录现场调查的主要内容 访谈管理者 访谈参与可疑食物制作过程的从业人员 查阅从业人员出勤记录 对可疑食物加工过程进行卫生学评价 采集食品及环境标本 对从业人员健康和卫生状况进行评估 供水系统的

12、卫生学评价 测量温度、pH、水分活度(aw)可疑食品的调查描述食品的性状原料和成分、原料来源、物理化学特性、原料和成分、原料来源、物理化学特性、剩余食品处理、食用情况剩余食品处理、食用情况观察食品加工过程清洗过程、从业人员个人卫生、可疑测量清洗过程、从业人员个人卫生、可疑测量食物加工关键环节的温度和时间食物加工关键环节的温度和时间访谈食品从业人员岗位和职责岗位和职责; 异常事件异常事件;交班延误；仪器设交班延误；仪器设备运转情况备运转情况;生病情况生病情况;有无临时工有无临时工; 数量有数量有明显的变化明显的变化现场进行测量加工的温度和时间加工的温度和时间; pH值及水分活性；使值及水分活性；

13、使用用容器的尺寸、食物在容器的深度容器的尺寸、食物在容器的深度绘制工艺流程图加工流程加工流程 操作者姓名操作者姓名 所用的器具所用的器具 检测结检测结果果暴发风险分析病原体在哪个阶段引入的？病原体在哪个阶段引入的？病原体在那个阶段繁殖的？病原体在那个阶段繁殖的？生产工艺设计能否杀灭病原体？生产工艺设计能否杀灭病原体？可疑食品污染的来源 食品或原料在源头受到污染 直接生吃 加热温度时间不能杀灭病原菌 食品加工过程受到污染 加工用水受到污染 将有毒物质当做食品原料误用 过量使用食品添加剂 加工后成品在存储过程受到污染 食品从业人员手污染 加工器具造成生熟食品交叉污染 储存过程被污水等污染 高酸食品

14、储存不当被重金属污染不同种类食品易污染的致病菌食品种类易污染的病原菌禽、猪、牛肉等生肉类沙门菌、空弯、产气荚膜梭菌小肠耶尔森氏菌、金葡菌大肠杆菌O157鱼、贝等海产品类副溶血性弧菌、霍乱弧菌大米等谷物类蜡样芽孢杆菌调料等草本植物类产气荚膜梭菌影响病原体增殖的因素 食品储存温度适宜微生物繁殖室温下时间长时间存放 食品冷却过程不当 发酵过程不充分或过慢 腌制食品的食盐浓度不够高或时间过短 某些环境抑制某些病原体生长的同时也适宜某种病原体生长繁殖影响病原体存活的因素 食品加工过程时间或温度不充分 剩余食品食用前未重新加热，或加热温度和时间不充分 食品的酸度不适宜食品标本的采集原则未明确可疑餐次或可疑

15、食品采集各种剩余食品标本，并妥善保存明确可疑餐次可疑餐次所有剩余食品已明确可疑食品可疑食品、原料、有流行病联系、与病原体相关的、易于微生物存活繁殖的其他食品可疑食品为定型包装食品采集开封的剩余食品、还需采集未开封且与开封食品同批号的食品可疑餐次无剩余食品随后以类似方式制备的食品样品、存储的原料或半成品、垃圾箱丢弃的食品环境标本的采集 采集环境标本的目的是追溯暴发污染来源、评价其污染程度 环境标本类型加工可疑食品所使用的工器具表面 如：桌子、冰箱隔板、砧板、绞肉机、 研磨机等抹试子食品加工用水食品从业人员标本的采集 食品从业人员可能是污染来源 采集标本类型 粪便或肛拭子 鼻、咽、皮肤试子 血实验

16、室在食源性疾病暴发调查中的作用 病例标本 采集适当的病例临床标本，并进行适当的检测 识别导致暴发的病原体 食品/环境标本 提出采集哪些食品/环境标本，并进行适当的检测 识别食品中可疑病原体、毒素或化学品 食品从业人员临床标本 识别是否为污染来源 为流行病学和食品环境的现场调查提供支持证据 对病例、食品或环境、食品从业人员检出的病原体进行分型鉴定某公司食源性胃肠道疾病暴发调查案例分析 2009年3月18日某区疾控中心报告 社区卫生服务中心肠道门诊自17日上午6时起连续接诊了多名有腹痛、腹泻症状患者 所有患者均为XW壁纸公司职工 有共同进餐史，临床特征类似，疑为食物中毒 3月19日市CDC派人员前

17、往调查 XW壁纸公司是一家台资企业 仅有1个食堂（某餐饮管理有限公司外包经营） 职工用餐实行打卡制调查目的 确定疫情流行范围及强度 查明中毒原因及可疑食物污染来源 提出有针对性的防控措施病例定义 疑似病例 3月14日以来，XW壁纸公司职工出现腹泻3次/天或腹痛症状之一者 可能病例： 3月14日以来，XW壁纸公司职工出现腹泻3次/天，并伴有腹痛、腹胀、恶心、里急后重症状之一者病例搜索 由公司负责人组织 系统搜索按照统一的病例定义使用统一的问卷各部门职工自我填写 200例病例临床症状/体征（165例可能/35例疑似）临床特征病例数比例（%）腹泻19698腹痛17688里急后重9347恶心不同职业人

18、员发病情况分析 职业分类病例数总人数罹患率生产线11418163后勤+办公室4510742非生产线4111237发病时间分布（间隔2小时）病病例例人人数数18个小时个小时18日报告疫情19日市CDC开展调查XW公司400名职工3月14日早餐-16日午餐就餐打卡记录分析日期餐次病例数食用人数罹患率%RR95%CI3/14早13127049参照组-午91215420.870.72-1.1晚128246521.10.90-1.33/15 早4677601.20.99-1.5午1834531.10.78-1.5晚1015671.40.94-2.03/16 早128193671.41.2-1.6午200

19、277721.51.3-1.7建立假设 本次食源性胃肠道疾病暴发与3月16日公司食堂制备的早餐或午餐的食物有关 回顾性队列研究（验证假设） 研究对象：选择3月16日在食堂食用早餐和/或午餐的可能病例及无症状健康者为研究队列 调查方式：面对面问卷调查 应答情况：根据食堂刷卡记录统计，3月16日共有277人食用了早餐或午餐，共完成有效调查问卷234人，应答率为85%3月16日早/午餐食物分析可疑吃某种食物的人数未吃某种食物的人数RR95%CI食物发病合计AR发病合计AR鸡腿15219578%133933%2.31.5-3.7汤13918077%265349%1.61.2-2.1大排15421572

20、%111958%1.50.84-2.6青菜10113674%649865%1.10.95-1.4卤蛋14720771%182767%1.10.8-1.4白菜10715569%587973%0.940.79-1.1馒头728882%476869%1.70.96-3.0蛋糕343987%8511773%1.21.0-1.4咸菜7910278%405474%10.87-1.3粥10714076%121675%10.76-1.4鸡蛋668776%536977%0.960.54-1.7花卷253866%93117800.60.34-1.1两种食物的分层分析鸡腿汤发病未发病AR%RR95%CIp+1272

21、882114.9-230.000+-2515638.12.4-270.001-+1213486.21.4-270.015-1127.7参照-Fishers exact食用鸡块与发病的剂量反应食用量（只）发病未发病罹患率%RR95%CI19521821.31.0-1.71/23/4326841.41.0-1.81/4251661参照-X2=6，P0.05潜伏期分析 潜伏期最短潜伏期1.5小时最长潜伏期24小时平均潜伏期8.4小时 病程病程： 平均病程为1.5天 65%的病例病程1天 鸡腿加工过程解冻解冻:7个小时个小时室温储存室温储存:11个小时个小时食用前未煮沸食用前未煮沸从业人员调查 食堂共

22、有4名职工（男性、女性各2人）均有健康证； 4名食堂职工及其家人均未出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等异常胃肠道症状； 经面访调查 厨师在上岗之前、食物制备过程中、处理动物或废物后无洗手习惯 检查中发现厨师的手指有新疤痕，本人自述为几天前被刀划破，现已结痂 标本采集及检测结果分类名称数量检测项目结果食品生鸡腿1沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血弧菌、变形杆菌无阳性结果生大排1加工工具砧板3沙门氏菌、副溶血弧菌、金葡菌、蜡样芽孢从业人员肛拭子8沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血弧菌、变形杆菌、蜡样芽孢、金葡菌厨师：检出金葡菌 且产毒检测阳性鼻拭子1金葡菌皮拭子2沙门氏菌、副溶血弧菌、金葡菌、蜡样芽孢厨师：检出金葡菌

23、且产毒检测阳性病例肛拭子32沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血弧菌、变形杆菌、蜡样芽孢、金葡菌4例：检出变形杆菌1例：检出金葡菌 产毒检测为阳性金葡菌、变形杆菌的诊断标准病原我国诊断标准金黄色葡萄球菌食物检出肠毒素呕吐物、粪便培养检出金葡菌，且与食物同一型别肠毒素不同患者吐泻物中检出金黄色葡萄球菌，其肠毒素为同一型别变形杆菌中毒食品和患者吐泻物中检出占优势、且生化及血清学型别相同的变形杆菌患者急性期和恢复期(中毒后1215d)的血清，用分离的菌株做血清凝集效价测定，恢复期滴度高于急性期滴度四倍，同时以健康人做为对照，应为阴性不支持金黄色葡萄球菌美国CCDM本次暴发临床恶心、呕吐、腹痛为主，常伴有腹泻腹痛(98%) 腹泻(88%)呕吐(4.8%) 发热(3.5%)潜伏期30分钟-8小时通常2-4小时1.5-24小时，平均8.4小时不支持变形杆菌实用传染病