健康管理基础信息登记表（Word）

1、将科学转化为改善健康的动力健康管理系统个人信息记录表编 号 工作单位 姓 名 填表日期 年 月 日丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心 地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内）网址：联系电话： 86560320 865603171 / 8丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心健康管理系统个人信息记录表 （一）基本信息档案编号 性别 姓名 出生年月 职业 文化程度 婚姻状况 民族 电子邮箱工作单位 联系电话 邮编 通讯地址 （二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择 是）慢性支气管炎 （是 否） 肺气肿 （是 否）哮喘 （是 否）高血压 （是 否）脑出血 （是 否

2、）脑血栓 （是 否）冠心病 （是 否）糖尿病 （是 否）肺癌 （是 否） 乳腺癌 （是 否）前列腺癌 （是 否） 乳腺增生症 （是 否）房颤 （是 否） 绝经年龄 （岁） （三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择 是）服用雌激素 （是 否） 服用降压药 （是 否）服用降糖药 （是 否） （四） 疲劳程度（请按内容选择相应的选项）1 你有过疲劳困扰的经历吗？ （是 否）2 你是否需要更多的休息？ （是 否）3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？ （是 否）4 你在着手做事情时是否感到费力？ （是 否）5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（是 否）6 你感到体力不够吗？ （是

3、 否）7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗？ （是 否）8 你感觉到虚弱吗？ （是 否）9 你集中注意力有问题吗？ （是 否）10 你在思考问题时头脑象以前一样敏捷吗？ （是 否）11 你在讲话时发现口头不利落吗？ （是 否）12讲话时你发现找一个合适的字眼困难吗？ （是 否）13 你现在的记忆力象往常一样吗？ （是 否）14 你还喜欢过去习惯做的事情吗？ （是 否） （五）职业史（如果您目前或曾经从事过以下职业，请选择 是）座位工作职业（>6小时）： （是 否）制鞋业、印刷业： （是 否）纺织厂： （是 否）水泥厂和采石场： （是 否） （六）家族史（如果您的家人或亲属曾经患有以下疾病

4、，请选择 是）糖尿病 (是 否 不清楚) 冠心病 (是 否 不清楚)中风 (是 否 不清楚) 高血压 (是 否 不清楚)骨折 (是 否 不清楚) 肺癌 (是 否 不清楚) （七）饮食现状（请根据您的饮食爱好进行选择）大米类（米饭、米粥等）、 （大于1斤 6两-1斤 2-5两 小于2两）面食类（馒头、烙饼、面条、包子等） （大于1斤 6两-1斤 2-5两 小于2两）杂粮类（小米、玉米、燕麦、荞麦、红薯等） （每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃）猪肉及制品、 （大于8两 4-8两 1-3两 小于1两）牛羊肉及制品、 （大于8两 4-8两 1-3两 小于1两）禽类及制品、 （大于8两 4-8两 1-3两

5、小于1两）鱼及水产品、 （大于8两 4-8两 1-3两 小于1两）蛋类及制品、 （大于3个 2个 1个 小于1个）奶类及制品、 （每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃） 豆类及制品、 （每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃）新鲜蔬菜、 （每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃）新鲜水果、 （每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃）咸菜、 （每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃）甜食、 （每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃）口味咸、 （大于8两 6-8两 4-6两 小于4两）油炸及多脂类 （每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃） （八）生活习惯（请根据实际情况选择或填写）嗜好酒类*（是 已戒 偶尔 经常） 白酒 毫升/天） 啤酒 毫升/天红酒 毫升/天

6、饮酒年数 吸烟*（是 已戒 偶尔 经常） 吸烟量 （支/天）吸烟年数 （年）运动每日坐位时间 （小时）周工作时间 （天）出行方式（步行 自行车 乘车） 日步行距离 （公里）、是否参加体育锻炼 （是 否）常用锻炼方式 散步 跑步 自行车 太极拳 上下楼球类 游泳 舞蹈 其他平均每周锻炼次数 小于2次 3-4次 大于5次每次锻炼时间 小于20分钟 20-40分钟 40-60分钟 大于60分钟心理有不愉快或不幸事件经历 （是 否）有紧张焦虑情绪 （是 否）有工作紧迫感 （是 否）工作追求尽善尽美 （是 否） （九）免疫史（请选择您已经接种的疫苗）乙肝疫苗 （不清楚 全程免疫 未全程免疫 未免疫）肺炎

7、球菌疫苗 （不清楚 全程免疫 未全程免疫 未免疫）支气管炎疫苗 （不清楚 已免疫 未免疫）流感疫苗 （不清楚 已免疫 未免疫） （十）体格检查（如参加疾控中心体检即不填写）身高 cm 体重 kg 腰围 cm 臂围 cm 血压 mmHg 心率 次/分呼吸 次/分 甲状腺 乳腺 前列腺 视力 听力 其他 （十一）实验室检查（如参加疾控中心体检即不填写）血红蛋白 红细胞 白细胞 血小板 空腹血糖* 餐后血糖* 总胆固醇*（TC） 高密度脂蛋白胆固醇*（HDL） 甘油三酯*（TG） 脂蛋白*（Lp） 白蛋白 球蛋白 总蛋白 糖化血红蛋白（HbA1c） 低密度脂蛋白胆固醇*（LDL） 极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL） 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 谷氨酰转移酶（GGT） 乳酸脱氢酶（LDH） 纤维蛋白原* 肌酐 尿酸 尿微量白蛋白 血铅 血锌 血铁 血钙 血磷 （十二）特殊检查（如参加疾控中心体检即不填写）B超：脂肪肝* （未检