营养风险及营养风险筛查工具临床应用专家共识

1、营养风险及营养风险筛查工具临床应用专家共识背景目前国内外指南推荐的规范化营养支持疗法步骤包括营养筛查、营养评定、营养干预及监测【1】。其中营养筛查是第一步【2】。营养筛查需要选择合适的筛查工具。2016年美国肠外肠内营养学会（ ASPEN）重症患者营养支持指南和美国胃肠病协会成人营养支持指南均指出在众多的筛查工具中，营养风险筛查2002 （NRS 2002 ）同时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度，是推荐的筛查工具【3-4】。NRS 2002 也被中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN ）和欧洲肠外肠内营养学分会（ESPEN ）多个指南及共识推荐【5-6】。营养风险筛查工具NRS 2002

2、 在2002年ESPEN德国慕尼黑年会报告，2003年在ESPEN杂志临床营养发表【2】，被ESPEN指南推荐【6】。NRS 2002是基于10篇文献（9篇随机对照研究、1篇观察研究）制定，以 12篇随机对照研究为基准，在128篇随机对照研究中进行了回顾验证，具有循证医学的基础。2004年CSPEN成立，次日常委会组建“营养风险-营养不足-支持-结局-成本/效果比（NUSOC ）多中 心数据共享协作组”。以工作坊（ workshop ）形式，在丹麦哥本哈根大 学王国医院 Kon drup 和美国霍普金斯大学护理学院Nolan指导下，结合中国人数据进行修正，按三阶段计划开展前瞻调查研究。前后近2

3、0个城市大中型医院参加NUSOC 工作坊。经“工作坊”互相学习、反复论证、自我否定以及改进研究计划的漫长过程，对NRS 2002进行前瞻横断面调查研究（第一阶段）、前瞻队列研究（第二、三阶段），做了NRS2002营养风险筛查工具在中国的临床有效性验证，结论显示，给予有营养风险（NRS 2002 >3分）患者营养支持，可以改善结局指标【7-13】。2013年，国家卫生和计划生育委员会颁布了卫生行业标准临床营养风险筛查（WS/T427-2013）【14】。基于该工具在国内进行的前瞻临床有效性验证，2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家医保药品目录上，2017年在国家人力资源与社会保障部

4、印发的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年）中，进一步明确地提出：参保人员使用西药部分第234247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射液”、第 1257号“肠内营养剂”，需经“营养风险筛查明 确具有营养风险时方可按规定支付费用”【15】。随着科研及临床工作的广泛开展，临床医护人员、医疗保险相关工 作人员在落实和使用NRS 2002 营养风险筛查工具方面仍然存在疑问。NUSOC协作组制定本共识，以进一步统一营养风险的相关概念及规范 应用步骤，指导科研及临床工作，落实医疗保险政策，达到“规范应用， 患者受益”的目的。2 名词术语本共识名词术语来源于2016年全国

5、科学技术名词审定委员会肠外与肠内营养学名词预公布及结束公示后修正稿【16】。并参考2017年ESPEN发布的临床营养名词及定义指南【17】。特别是在 2017年ESPEN 专家组将营养不良(mal-nu tritio n)等 同于营养不足(under-nutrition)，成为与营养过剩( over-nutrition )的同级别并列用词，解决了长久以来概念的混乱，在本共识中，亦采取此观点。2.1 营养风险因营养有关因素对患者临床结局(如感染相关并发症等)发生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险，需用营养风险筛查工具NRS2002进行筛查。2.2 营养不良即营养不足。由于摄入不足或利用障碍

6、引起的能量或营养素缺乏的状态，进而引起机体成分改变，生理和精神功能下降，导致不良临床结局。经由营养不良评定可以确定。根据发生原因可分为4种类型：第 1类是由饥饿引起的原发性营养不足，可以作为独立的疾病诊断；第2类是由于各种疾病或治疗引起的继发性营养不足，作为疾病的并发症诊断及处理；第 3类是年龄相关营养不足，包括肌肉减少症和衰弱；第4类是以上原因的不同组合引起的混合型。2.3 营养筛查应用量表化的工具初步判断患者营养状态的过程，是进行营养支持 的第1步。目的在于确定患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险,以进一步进行营养不良评定或制定营养支持计划。常用工具包括用来确定营养风险的 NRS 20

7、02，用来确定营养不良风险的营养不良通用筛查 工具和微营养评定简表。不同的工具结论不同，目前只有NRS 2002 具有高级别循证医学基础，其结论为营养风险，与患者结局相关，是首选 的筛查工具。2.4 营养不良评定即营养不足评定。即对有营养风险的患者进一步了解其营养状态的过程。目的在于制定营养支持计划，开具营养处方。由受过培训的临床医师、营养师或护师完成。包括3部分：（1 ）病史、身高、体重及脏器功能有关血液生化检验，如肝肾功能，血糖、血脂、血清电解质和酸碱平衡指标等，如对于体重指数 <18.5kg/m2并且一般状态差的患者可直接确定为营养不良。这一部分是住院患者常规采集的评定内容，是制定

8、营养支持计划，特别是应用肠外与肠内营养支持时的必要内容。如仍存在疑问，则加第2部分内容。（2 ）包括人体组分、炎症因子、肌力等。（3）对于住院患者，以下项目有助于评定营养不良：近1个月非随意体重下降>5% ;近1周进食量减少 >75% 。2.5 营养干预根据营养风险筛查和营养评定（部分/全部）结果，对有营养风险（包括有营养不足）患者群体，制定营养支持计划、实施和监测过程。包括 营养师咨询干预、肠内营养和肠外营养。2.6 营养支持疗法指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素的方法。其目的是使人体获得营养素保证新陈代谢正常进行，抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局，包括降低感染性并发症发

9、生率，减少住院时间等，使患者受益。其涵义包括营养补充、营养支持和营养治疗3部分内容。在提供的方式上，包括口服营养补充、肠内营养和肠外营养等。2.7 临床结局评价患者是否从某种治疗方法中受益的指标。包括并发症发生率、生存与死亡、住院时间、住院费用、生命质量调整年等。2.8 预后预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果（如康复，某种症状、体征和并发症等其他异常的出现或消失及死亡） 也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。2.9 临床有效性临床重要效果的验证，如营养支持对临床结局的影响（包括感染性并发症发生率、 生存与死亡、住院时间、住院费用、生命质量调整年等）

10、检验某一营养筛查工具或检验某一营养评定工具的临床有效性是通过用该工具分辨出有适应证的患者，给于规范的营养支持后，能否改善临床结局。不是以比较检出率高低为临床有效性的判定标准。3 NRS 2002 量表NRS 2002量表包括3部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。前2部分包括了 13分3个评分等级，根据评分标准取最高分。最终得分为3项的总和，最高7分。如果评分> 3分，即认为有营养风险。见表1。表1 营养风险筛查 2002（NRS 2002）A、营养状态受损评分（取最高分）1分（任一项）近 3个月体重下降 >5%、近1周内进食量减少 >25%注：营养风险筛查评

11、分=A + B+ C;如果患者的评分>3分，则提示患者存在营养风险2分（任一项）近 2个月体重下降 >5%、近1周内进食量减少 >50%3分（任一项）近 1个月体重下降 >5%、近1周内进食量减少 >75%、体重指数<18.5kg/m2及一般情况差B、疾病严重程度评分（取最高分）1分（任一项）一般恶性肿瘤、髋部骨折、长期血液透析、糖尿病、慢性疾病（如肝硬化、慢性阻 塞性肺疾病）2分（任一项）血液恶性肿瘤、重症肺炎、腹部大型手术、脑卒中3分（任一项）重症颅脑损伤、骨髓移植、重症监护、急性生理与慢性健康评分（APACHE II ) >10分C、年龄评分1分

12、：年龄> 70岁4 NRS 2002 应用专家共识营养筛查包括营养风险筛查和营养不良（不足）风险的筛查。不同筛查工具所得出的“风险”不同【18】，NRS 2002 得出的“营养风险”与患者的临床结局相关，具有循证医学基础，并且在回顾和前瞻临床研究中得到验证，是目前很多指南推荐的首选的筛查工具。其他工具所得结论为发生营养不良的风险。NRS 2002 适用于1890岁住院患者（包括肿瘤患者），住院超过24小时，不推荐用于未成年人。目前有文章报道NRS 2002应用于大于90岁患者、门诊患者及养老机构老人，但仍需要进一步的验证研究【19】营养风险筛查、营养评定和营养干预都不是急症处理措施。血流

13、动力学不稳定，特别是低血压会导致消化系统灌注异常，导致亚临床缺血及再灌注损伤，影响肠内外营养素的吸收与代谢【20】。因此，应在患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）平稳后按规范进行，在血糖、水电解质、酸碱平衡等基本正常的前提下开展。对于应用血管活性药物可以维持血流动力学稳定的患者，早期营养干预（入院2448小时）仍存争论，需辨证进行【21-24】。饮食减少的评价：饮食状态的评价是主观性较强的项目，目前临床常常根据患者或家属的记忆与描述推算饮食量的减少。可以考虑应用“餐盘法（plate model ）”，达到半定量的效果【25】。此方法最早应用于糖尿病患者的膳食调查及指导，可作为借鉴，但在其他

14、病种的应用，需要进一步的研究验证【26】。体重和身高的获得：基本条件是空腹脱鞋脱帽脱去外套，最好是统一的病员服。如果患者卧床无法测量体重时，建议采用差值法，例如护 理员、家属抱患者总质量减去护理员、家属体重。如有条件，可应用具 有体重测量功能的医疗用床。允许采集患者或家属记忆中的相关体重信 息，应加“注”。特别是询问体重重变化时，应当尽可能获得患者或家属 对于日常体重的记录、体重开始下降的时间及下降程度。如果因为严重 胸水、腹水、水肿等情况而无法获得患者的准确体重信息，应注明原因。体重指数=体重/身高2 kg/m 2 ）。营养受损状态评分 3分选择节点为18.5kg/m2是按中国学者的研究数据

15、调整的适用于中国人群的数据【27】。但目前 NRS 2002中，营养受损评分1分和2分的体重指数值尚无国内数据。2008版CSPEN指南中有“注：用白蛋白浓度替代体重指 数资料缺失”，原主编已发表更正，取消该“注”【28】。因为白蛋白是非急性时相蛋白，半衰期长，体现肝功能水平，易受到液体丢失、炎症反 应影响发生体内分布变化，并不能体现有炎症反应的住院患者的营养状 态的变化，如慢性疾病急性发作、接受腹部大手术、重症患者等。同时NRS 2002 原始文献中没有白蛋白代替一项。NRS 2002中，疾病严重程度评分中提及的疾病种类仅有12类。无法涵盖所有疾病。推荐“营养支持小组”的护师（士）、营养师、

16、药师与 组内临床医师合作，按患者疾病严重程度结合其对营养素，尤其是蛋白 质需求情况，由小组的临床医师和其他成员研讨“挂靠”已经存在的疾病 严重程度评分。 也可以根据 2003年Kondrup 文章NRS 2002 表格说明 部分分析：1分即由于慢性疾病的并发症入院，非卧床，蛋白质需求轻 度增加，但可通过强化膳食或口服营养补充满足；2分，由于疾病如大手术或感染，患者卧床，蛋白质需求增加，但仍可通过人工营养满足；3分，接受呼吸机支持、血管活性药物等治疗的重症患者，蛋白质需求明 显增加，且无法通过人工营养满足，但营养支持可以减缓蛋白质分解及 氮消耗【2】。入院时筛查无营养风险患者（NRS 2002 < 3分），如果住院时间长，1周后再次筛查。有营养风险患者 （NRS 2002 > 3分）有制定营养干预计划的指征。 接受规范的营养支持疗法有可能改善其临床结局。对于有营养风险的患者，需要进行部分或全部营养评定，或称营养 不良（不足）评定，其作用是：（1）制定营养支持计划，确定方案及开具处方；（2 ）确定是否存在营养不良，并判断病因，以指导对因治疗。同时需考虑到营养状态受损情况、营养需求及原发疾病的严重程度等【29】。有营养风险的患者包括全部需要肠外、肠内营养支持的所谓重度营养不良（不足）患者。有营养风险而无营养