卵巢过度刺激综合征谷城ppt课件

1、卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征十堰市人民医院生殖医学中心十堰市人民医院生殖医学中心王华王华 主任医师主任医师卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征(OHSS)novarian hyperstimulation syndromen 是发生于辅助生殖技术中超促排卵药是发生于辅助生殖技术中超促排卵药物治疗过程中的一种医源性并发症，也可发物治疗过程中的一种医源性并发症，也可发于自然妊娠，严重者危及患者生命。于自然妊娠，严重者危及患者生命。n发病率发病率5%10%n严重严重OHSS发生率约发生率约05%5% OHSS有两种类型有两种类型n1.早期早期OHSS (医源性医源性OHSS)：n 与运用与运

2、用hCG有关，发生在有关，发生在HCG注射后注射后37 d。n2.晚期晚期OHSS(自发性自发性OHSS)：n 出如今出如今hCG触发排卵后触发排卵后1217 d，源，源于妊娠分泌的内源性于妊娠分泌的内源性HCG。OHSS发生的高危要素发生的高危要素n1.1.年龄和体重：年龄和体重：n 年龄小于年龄小于3535岁，身体小，体重随便岁，身体小，体重随便发生。年轻妇女卵巢发生。年轻妇女卵巢FSHFSH受体密度高，受体密度高，或对促性腺激素反响的卵泡数目较多。或对促性腺激素反响的卵泡数目较多。n2.2.敏感体质：敏感体质：n OHSSOHSS患者卵巢的病理生理与过度炎患者卵巢的病理生理与过度炎症反响

3、类似，推测免疫敏感性是症反响类似，推测免疫敏感性是OHSSOHSS高高发要素之一。发要素之一。OHSS发生的高危要素发生的高危要素n3.不孕病因：n 曾有OHSS史者再次发病几率高； n 月经稀发尤其PCOS者是OHSS的危险要素之一。n 在同样的促排卵方案下，PCOS患者产生卵泡和卵子的数量是正常排卵者3倍。OHSS发生的高危要素n4.卵巢刺激药物的类型卵巢刺激药物的类型 n(1)HMG或或FSH。n(2) (GnRH-a) ：运用：运用GnRHa降调是降调是OHSS的一个危险要素。研讨显示经的一个危险要素。研讨显示经GnRHa降调的降调的PCOS患者对促性腺激患者对促性腺激素的敏感性添加素

4、的敏感性添加 。n(3)(GnRH-an)：OHSS高危要素或高危要素或OHSS史患者中，运用史患者中，运用GnRH a发生发生OHSS的几率低于的几率低于GnRHa。OHSS病理生理病理生理n毛细血管通透性添加：毛细血管通透性添加：n 大量体液外渗，血管内液体流向大量体液外渗，血管内液体流向第三间隙，出现胸腔积液、腹水，第三间隙，出现胸腔积液、腹水，n 有效循环血量减少出现低血压、有效循环血量减少出现低血压、少尿、无尿、甚至休克，少尿、无尿、甚至休克，OHSS病理生理病理生理n血液浓缩血液浓缩HCT增高，高凝形状，增高，高凝形状，血栓构成、血栓构成、DIC，n肝肾功能异常肝肾功能异常GPT、

5、GOT，n电解质紊乱低钠、低氯、低钾，电解质紊乱低钠、低氯、低钾，n卵巢增大，呈多发性黄素化囊肿，间质卵巢增大，呈多发性黄素化囊肿，间质高度水肿。高度水肿。 OHSS发病机制发病机制n发病机制不清发病机制不清n 目前以为，目前以为，OHSSOHSS是一种血管渗是一种血管渗漏综合征漏综合征(vascular leak syndrome(vascular leak syndrome，VLS) VLS) n. .卵巢内肾素卵巢内肾素- -血管紧张素系统刺激血管紧张素系统刺激过度。过度。 n. .细胞因子的作用。细胞因子的作用。OHSS发病机制发病机制n(一)卵巢源性肾素-血管紧张素系统的作用n 卵巢

6、能分泌肾素原、肾素、血管紧张素、血管紧张素转化酶。n 这些物质具有周期性变化，受促性腺激素调控。OHSS发病机制发病机制肾素是一种具有活性的酸性蛋白酶。肾素是一种具有活性的酸性蛋白酶。血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶n血管紧张素血管紧张素是肾素是肾素- -血管紧张血管紧张素系统的最终产物。素系统的最终产物。n 具有收缩血管、添加具有收缩血管、添加毛细血管通透性和新生血管生成毛细血管通透性和新生血管生成的作用。的作用。 OHSS发病机制n研讨报道研讨报道: :n 在促性腺激素诱导卵泡发生在促性腺激素诱导卵泡发生的根底上，的根

7、底上，hCGhCG注射注射36h36h后机体血后机体血浆肾素程度升高，大约浆肾素程度升高，大约4-64-6天到达天到达顶峰。顶峰。n 血浆肾素程度与卵泡数血浆肾素程度与卵泡数呈正相关，并且不是由单个卵泡呈正相关，并且不是由单个卵泡分泌过多引起，而是多个卵泡共分泌过多引起，而是多个卵泡共同作用所致。同作用所致。IVF-ET过程中n需求超促排卵需求超促排卵n 多个卵泡发育和黄体构成多个卵泡发育和黄体构成n 血管活性物质添加血管活性物质添加n 毛细血管通透性添加毛细血管通透性添加 n OHSSOHSS严重程度与注射严重程度与注射hCGhCG后的后的E2E2程度、程度、排卵前卵泡数呈正相关。排卵前卵泡

8、数呈正相关。OHSS发病机制( (二二) )细胞因子的作用细胞因子的作用 卵巢可以产生和分泌细胞因子，卵巢可以产生和分泌细胞因子，并且以自分泌、旁分泌和内分泌的并且以自分泌、旁分泌和内分泌的方式调理卵巢功能，在卵泡生长发方式调理卵巢功能，在卵泡生长发育、排卵和黄体构成过程中发扬作育、排卵和黄体构成过程中发扬作用。此外，还具有调理毛细血管通用。此外，还具有调理毛细血管通透性的功能。透性的功能。OHSS发病机制n 由于由于OHSS发病的中心环节是发病的中心环节是毛细血管通透性添加，所以细胞因毛细血管通透性添加，所以细胞因子在子在OHSS发病过程中能够发扬一发病过程中能够发扬一定作用。血管内皮生长因

9、子定作用。血管内皮生长因子(VEGF)及炎性细胞因子如及炎性细胞因子如IL-1、IL-2、TNF-a等在等在OHSS的发病中发扬重要的发病中发扬重要作用。作用。n1.血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF):n VEGF是存在于血液中的一是存在于血液中的一种可与肝素结合的糖蛋白，可以特种可与肝素结合的糖蛋白，可以特异地与上皮细胞的受体结合，从而异地与上皮细胞的受体结合，从而发扬生物学作用。发扬生物学作用。n VEGF是血管构成因子和血管是血管构成因子和血管浸透因子，有促进血管内皮细胞分浸透因子，有促进血管内皮细胞分裂增生及添加内皮细胞通透性的作裂增生及添加内皮细胞通透性的作用。用。多数学者

10、以为：多数学者以为： 血清血清VEGF程度可预测程度可预测OHSS的发生，的发生， VEGF是导致是导致OHSS血管通透性添加血管通透性添加的主要要素。的主要要素。 有研讨证明，有研讨证明， 注射注射hCG后发生后发生OHSS的患者血清的患者血清VEGF升高比未发生升高比未发生OHSS者显著，而者显著，而在在hCG前那么无差别。前那么无差别。 提示提示hCG诱导诱导VEGF合成，加强其合成，加强其活性，血活性，血VEGF程度升高导致血管内皮程度升高导致血管内皮细胞增生，毛细血管通透性升高，从而细胞增生，毛细血管通透性升高，从而发生发生OHSS。 2.白介素白介素(IL)及肿瘤坏死因子及肿瘤坏死

11、因子(TNF): 白介素是一类调理细胞间相互作白介素是一类调理细胞间相互作用、参与免疫调理、造血及炎症的用、参与免疫调理、造血及炎症的细胞因子。细胞因子。 研讨显示：研讨显示： 取卵时卵泡液中取卵时卵泡液中IL-6 浓度高者浓度高者易易发生中、重度发生中、重度OHSS。 OHSS患者腹腔积液中患者腹腔积液中IL-6程度程度显高于行一样治疗的不孕患者。显高于行一样治疗的不孕患者。 IL-6与与OHSS发病的关系的机制发病的关系的机制尚需进一步研讨。尚需进一步研讨。n IL-2n 是一种由激活T细胞产生的细胞因子，可刺激单核细胞分泌细胞因子，激活内皮细胞，引起血管通透性添加，导致OHSS。n 近期

12、研讨阐明，OHSS患者卵泡液中IL-2浓度与未发生OHSS者相比明显增高，阐明卵泡液中IL-2的浓度和OHSS的发生有关系。n TNF-n 关于关于TNF-和和OHSS的关系，目前的关系，目前尚有争议，有人发现尚有争议，有人发现OHSS患者腹腔患者腹腔积液中积液中TNF-显著增高，提示显著增高，提示TNF-与与OHSS患者血管的高通透性有关。患者血管的高通透性有关。OHSSOHSS的临床表现的临床表现n腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振n出现腹水、胸腔积液出现腹水、胸腔积液n体重添加体重添加 n血液浓缩、血栓构成血液浓缩、血栓构成n电解质紊乱电解质紊乱n少尿、无尿

13、少尿、无尿n卵巢囊性增大卵巢囊性增大n严重者可导致肝肾功能衰竭、严重者可导致肝肾功能衰竭、DIC DIC 。OHSS的分类和治疗的分类和治疗n根据根据OHSSOHSS患者发病程度分为患者发病程度分为n轻、中、重三类。轻、中、重三类。n轻度：发生率：轻度：发生率：8-23% 8-23% n 腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，n卵巢直径卵巢直径5cm10cm 10cm n重度治疗：住院重度治疗：住院 n绝对卧床，免盆检，监测血压、脉搏、绝对卧床，免盆检，监测血压、脉搏、呼吸、腹水、胸水，每日丈量腹围，呼吸、腹水、胸水，每日丈量腹围，血球压积，血液生化，肝功，出凝血血球压积，血

14、液生化，肝功，出凝血目的。目的。n扩容扩容: :输入白蛋白，纠正电解质失衡。输入白蛋白，纠正电解质失衡。高凝、氮质血症，穿刺卵泡液或穿刺高凝、氮质血症，穿刺卵泡液或穿刺抽胸水及腹水。抽胸水及腹水。OHSS的补液治疗的补液治疗n初期应留意晶体和胶体结合，在补初期应留意晶体和胶体结合，在补充晶体的根底上补充胶体以提高胶充晶体的根底上补充胶体以提高胶体浸透压，防止血液浓缩。根据红体浸透压，防止血液浓缩。根据红细胞压积适时运用利尿剂，进入细胞压积适时运用利尿剂，进入OHSS恢复期需控制液体入量。恢复期需控制液体入量。OHSS的补液治疗的补液治疗n. .补充晶体补充晶体n生理盐水运用较多。先补充生理盐生

15、理盐水运用较多。先补充生理盐水水1L1L，滴注时间，滴注时间1h1h。不主张给含钾的。不主张给含钾的林格液。当红细胞压积恢复正常，尿量林格液。当红细胞压积恢复正常，尿量添加静滴添加静滴5%5%葡萄糖生理盐水维持，每葡萄糖生理盐水维持，每4h4h监测监测1 1次出入量。留意监测红细胞压积次出入量。留意监测红细胞压积以明确低血容量能否纠正。以明确低血容量能否纠正。OHSS的补液治疗的补液治疗n.补充胶体补充胶体n 补充胶体提高血管内胶体浸透压补充胶体提高血管内胶体浸透压可使组织间隙的液体前往血管内。可使组织间隙的液体前往血管内。n 在补充晶体的根底上补充胶体，在在补充晶体的根底上补充胶体，在静脉滴

16、注生理盐水静脉滴注生理盐水1000mL 1h后，假后，假设尿量添加不明显，红细胞压积未恢复设尿量添加不明显，红细胞压积未恢复正常，应停用晶体液，换以胶体静滴。正常，应停用晶体液，换以胶体静滴。nn常用：常用：n 白蛋白、甘露醇、低分子右旋糖白蛋白、甘露醇、低分子右旋糖酐、新颖冷冻血浆、贺斯、血代等。酐、新颖冷冻血浆、贺斯、血代等。OHSS的补液治疗的补液治疗n白蛋白：白蛋白：25%的白蛋白的白蛋白200mL，滴速，滴速50mL/h，根据红细胞压积恢复情况，根据红细胞压积恢复情况，每间隔每间隔4h反复静滴，反复静滴，24h可用到可用到50g，直至红细胞压积恢复至直至红细胞压积恢复至36% 38%

17、。静滴白蛋白时留意缓慢，以防滴入过快静滴白蛋白时留意缓慢，以防滴入过快致血液浓缩迅速逆转为血液稀释，在肾致血液浓缩迅速逆转为血液稀释，在肾滤过功能恢复以前游离的水又前往组织滤过功能恢复以前游离的水又前往组织间隙。间隙。OHSS的补液治疗的补液治疗n贺斯贺斯(HAES) ：贺斯：贺斯500mL/d静点的静点的扩容作用优于白蛋白，明显添加尿量。扩容作用优于白蛋白，明显添加尿量。nHEAS是非生物源性液体，可防止一些是非生物源性液体，可防止一些病毒的传播，分子质量远远大于白蛋病毒的传播，分子质量远远大于白蛋白的白的69ku，约为，约为2001000ku。OHSS的补液治疗的补液治疗n低分子右旋糖酐：

18、低分子右旋糖酐：n500 1000mL低分子右旋糖酐不低分子右旋糖酐不仅能扩容，还能有效疏通微循环，仅能扩容，还能有效疏通微循环，作用优于白蛋白。但需留意低分子作用优于白蛋白。但需留意低分子右旋糖酐能减少血小板的粘附性，右旋糖酐能减少血小板的粘附性，有出血倾向的病人应慎用。有出血倾向的病人应慎用。OHSS预防措施预防措施n1.小心选择超排卵的对象，警惕能小心选择超排卵的对象，警惕能够发生卵巢过激综合征的高危病人够发生卵巢过激综合征的高危病人如多囊卵巢综合征病人。如多囊卵巢综合征病人。n2.对有对有OHSS倾向的病人应采用低剂倾向的病人应采用低剂量的超排卵方案。量的超排卵方案。OHSS预防措施预防措施n3.运用运用FSH，高纯度的，高纯度的FSH或基因或基因重组技术消费的重组技术消费的FSH，以减少超排，以减少超排卵方案中的黄体生成素卵方案中的黄体生成素L H 含含量，从而减少卵巢的刺激。量，从而减少卵巢的刺激。n4.加强超排卵过程的程度与加强超排卵过程的程度与超监测，及时调整超监测，及时调整Gn用量。用量。OHSS预防措施预防措施n.有有LH程度增高及多囊卵巢综合征程度增高及多囊卵巢综合征患者宜