新护理病历书写规范ppt课件

1、护理文书书写规范及要求主主讲讲人：郭芹人：郭芹相关背景相关背景n护理病历nn书写n规范n客观n复印n法律n 充分表达了患者、家属享有知情权，但同时医护人员的压力也上升了，其中的护理记录可以随时复印，如何应对，使病历书写顺该当前情势的需求，为处理医疗纠纷举证等，正成为医疗机构面临的课题。护理病历的作用护理记录过程，表达护理的延续性动态变化过程；明了明晰，提示察看及任务重点，护士易于掌握；客观资料，作为法律的证明文件；反响了护理质量，便于护理质量检查与评价，更好地表达了以病人为中心的整体护理效力；取消交班报告，晨会交班用口述，重点突出且有条理性，锻炼了护士的言语表达才干和书写程度；为护理人员总结阅

2、历，撰写论文，科研设计提供了资料。护理记录具有举证责任：指对本人主张的现实提供证据举证内容：1 、医疗机构及其医务人员2 、当事者的行为有无违法3 、能否有过失：指客观动机，非客观故意4 、能否呵斥患者人身损害的后果5 、过失行为与后果之间能否存在必然的因果关系举证根据: 法律根据病历作为医疗活动的记录，是处理医疗事故争议的重要证据他知道吗？病历：是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字，符号，图标，病历：是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字，符号，图标，影像，切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。影像，切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。 护理记录：病例中一切有关护理文件资料统计称

3、为护理记录。指护理记录：病例中一切有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中构成的文字、符号、图标等资料的总和，护理人员在护理活动中构成的文字、符号、图标等资料的总和，包括体温计、医嘱单、遗言执行单、临床护理记录单、手术护理包括体温计、医嘱单、遗言执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进展及鉴定的重记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进展及鉴定的重要根据。要根据。客观性病历资料：指记录患者的病症、体征、病史、辅助检查结客观性病历资料：指记录患者的病症、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、果、医嘱、

4、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。患者或其近亲属签字的医学文书资料。客观性病历资料：指在医疗活动中医务人员经过对患者病情开展、客观性病历资料：指在医疗活动中医务人员经过对患者病情开展、治疗过程进展察看、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，治疗过程进展察看、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的客观认识。多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的客观认识。护理记录的内容 体温单 住院护理初次记录单 护理记录单单一 护理记录单单二 医嘱单 医嘱执行单护护理理文文书书书书写写规规范范 文字工整，字迹清楚，表达准确，文字

5、工整，字迹清楚，表达准确，语句照射，标点正确，不产生歧义，语句照射，标点正确，不产生歧义，运用中文和医学术语。运用中文和医学术语。 记录时间记录时间 书写墨水书写墨水 书写错误更改方法书写错误更改方法 病例管理病例管理 一、分类一、分类 二、总体阐明二、总体阐明 三、住院患者初次护理评价单三、住院患者初次护理评价单 四、手术科室非手术科室护理记录单四、手术科室非手术科室护理记录单 五、手术清点记录单五、手术清点记录单分 类 一、住院患者初次护理评价单一、住院患者初次护理评价单 二、二、“手术科室护理记录单手术科室护理记录单 “非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单 三、三、ICU护理记录单护

6、理记录单 四、手术清点记录单四、手术清点记录单 五、其他单项记录单：五、其他单项记录单： 引流管导管察看记录单、引流管导管察看记录单、 出入量记录单、出入量记录单、压疮察看记录单压疮察看记录单总体阐明住院患者初次护理评价单住院患者初次护理评价单是指患者入院后由责任护是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一士或值班护士书写的第一次护理过程记录。次护理过程记录。总体阐明1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需求监护的患者。3、需求察看某项病症、体征或其他特殊情况的患者。护护理理记录单记录单适用范适用范围围总体阐明1 1、“ “ICUICU护护理理记录单记录单危重症危重症监护监护患者。患者。

7、2 2、“非手非手术术科室科室护护理理记录单记录单和和“手手术术科室科室护护理理记记录单录单手手术术后的患者、普通后的患者、普通区区的重危患者及病情的重危患者及病情发发生生变变化、需求化、需求监护监护的患者。的患者。护护理理记录单记录单表格表格选择选择3 3、“儿儿科科护护理理记录单记录单和和“新生新生儿儿科科护护理理记录单记录单儿儿科和新生科和新生儿儿科的重症患科的重症患儿儿、病情、病情发发生生变变化、化、需求需求监护监护的患的患儿儿。4 4、专项专项表格察看表格察看记录单记录单“引流管引流管导导管察看管察看记录记录、 “ “出入水量察看出入水量察看记录记录、“疼痛察看疼痛察看记录记录、“压

8、疮压疮察看察看记录记录等。等。 该当在患者入院后4小时内完成医嘱搞病重、病危患者必需建立护理记录护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，该当根据相应的专科护理特点书写。普通病区的胃病中患者和手术后的患者根据病情需求选择“手术科室葫芦记录单和“非手术科室葫芦记录单。“ICU护理记录中常用的护理措施用一致的编码替代。填写阐明填写阐明二、住院患者初次护理评价5指继续睡眠状态，能被言语或轻刺激唤醒，醒后能正确回答以下问题，但很快又入睡；嗜睡嗜睡5程度较嗜睡深表现为思想和言语不衔接对时间、地点、人物的定向能力完全或部分妨碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；模糊模糊5指熟睡形状，不易

9、唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡形状；昏睡昏睡5严重认识妨碍，认识大部分或完全丧失。昏迷昏迷根本情根本情况评况评价价11、认识认识形形状状 凡是评价为被迫体位的，需描画详细的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上工程以外的体位填写在其他栏内。 二、住院患者初次二、住院患者初次护护理理评评价价根本情根本情况评况评价价22、体位、体位 体体 位：自位：自动动体位体位 被被动动体位体位 被迫体位被迫体位 端坐位端坐位 半坐半坐卧卧位位 侧卧侧卧位位 俯俯卧卧位位 其他枕仰其他枕仰卧卧位、中凹位、中凹卧卧位、位、屈膝仰屈膝仰卧卧位、膝胸位、膝胸卧卧位等等位等等 二、住院患者初次护

10、理评价二、住院患者初次护理评价评价皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描画详细部位、范围、程度等；“其他栏目可填写手术切口、疤痕等 根本情根本情况评况评价价33、皮、皮肤肤黏膜黏膜 二、住院患者初次二、住院患者初次护护理理评评价价根本情根本情况评况评价价33、皮、皮肤肤黏膜黏膜 二、住院患者初次二、住院患者初次护护理理评评价价根本情根本情况评况评价价33、皮、皮肤肤黏膜黏膜 二、住院患者初次护理评价二、住院患者初次护理评价凡选择治疗饮食者，需详细描画，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。根本情根本情

11、况评况评价价44、饮饮食食 二、住院患者初次护理评价二、住院患者初次护理评价有过敏史者，应在其后的括号内填写详细的药物或食物称号。其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏。根本情根本情况评况评价价55、过过敏史敏史 二、住院患者初次护理评价二、住院患者初次护理评价 选项以外的在“其他栏内描写与跌到有关的疾病称号。 对以上评价未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢觉得妨碍、下肢无力、中风病史等。跌倒风险评价跌倒风险评价二、住院患者初次护理评价二、住院患者初次护理评价应详细描画部位及进展疼痛程度评分。 0分： 无痛；13分：细微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常

12、痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分： 剧痛，影响睡眠较重，伴有其他病症或被动 体位。疼痛评价二、住院患者初次护理评价二、住院患者初次护理评价指在“住院患者初次护理评价单中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明详细情况。如：失语、肢体偏瘫、无名氏、急救“120护送入院不能本人表达病情者、带入的各种管道其他其他 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明适用范围 病危、病重的患者非手非手术术科室科室护护理理记录单记录单手手术术科室科室护护理理记录单记录单 是指生命体征不稳定，随时能够发生生命危险，医嘱告“病重或“病危的患者。 普通手术后患者的病情察看 是指除危重患者以外手

13、术后的患者。病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 原那么上只记录病情察看的内容，假设病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停顿记录时间该当根据病情或医嘱决议。手术后的患者根据医嘱和病情需求书写手术科室护理记录单，如出现病情变化那么随时记录。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明整体要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明整体要求危重患者护理记录该当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情察看、护理措施和效果等。病重病危患者护理记录该当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进展

14、记录。当病情变化应随时记录，记录时间应详细到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士该当在抢救终了后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间详细到分钟。一切的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情察看可根据医嘱和病情的需求重点记录某一项或几项记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求瞳孔对光反射如出现左、右瞳

15、孔对光反射不一致的情况，那么以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。2、瞳孔三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者运用镇静剂无法判别认识形状，可在认识栏记录“镇静形状。3、认识三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描画，如“压红、“破溃或“水泡，然后在其他栏内详细描画其范围、程度、部分情况及护理措施等。4、受压皮肤三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求 工程栏内应注明“CVC、“PI

16、CC或“留置针，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料枯燥、部分无红肿或其他异常情况时，用“N表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描画，如“穿刺、“拔管、“外渗、“堵塞、“红肿等，并在其他栏内照实描画其异常表现、外渗面积及护理措施等。5、静脉置管三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求5、静脉置管三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求 工程栏内应注明导管及引流管称号如“腹腔、“胸腔、“腋下、“胸壁、“胃管、“尿管等，均无异常情况或变化时，用“N表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描画如“置管、“拔管、“带入、“堵塞或“出血

17、等，在其他栏内简要描画程度或异常表现，并记录处置措施。 如患者“腹腔或“胸腔引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔、“腹腔、“腹腔等。6、导管及引流管三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求6、导管及引流管三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。 静脉用药只需求写溶质称号，例一静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组，在其他栏记录泵入速度； 假设溶剂里面参与多种药物，一致记录医嘱中第一种溶质称号，例二5%GS250ml+

18、PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。7、入量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求7、入量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求 是指患者的排泄小便、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。 出入水量的记录该当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。8、出量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明书写要求8、出量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写阐明9 9、空格、空格栏栏如如“ “肿胀肿胀、“ “轻轻度度

19、黄黄染染、“ “嘶嘶哑哑、“ “消瘦消瘦、“ “恶恶心心或或“ “呕呕吐吐等，然后在其他等，然后在其他栏栏照照实实描描画异画异常情常情况况，并记录处并记录处置措施。置措施。根据专科情况和病情需求填写察看内容，如如“ “患肢血患肢血运运、“ “皮皮肤巩肤巩膜膜、“ “发发音音、“ “胃胃肠肠道反道反响响、“ “腹部体征腹部体征、“ “疼痛疼痛等，如察看等，如察看内内容均正常，无任何容均正常，无任何阳阳性病症、体征或性病症、体征或异异常表常表现时现时，用，用“ “N N表示；表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描画，如如“ “患肢水患肢水肿肿、“ “皮皮肤巩肤巩膜膜黄黄染染、“ “声声音嘶音嘶哑哑“ “、“ “消瘦消瘦、“ “恶恶心心、“ “呕呕吐吐等。如空格等。如空格栏栏内填写内填写“ “疼痛疼痛，那，那么应填写么应填写相相应应的疼痛的疼痛评评分分分分值值，并将处并将处置措施置措施填写填写在其他在其他栏内栏内。不可将各种阳性病症或体征直接写在在空格栏眉栏