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机关事业单位工伤人员劳动能力鉴定表姓名出生年月性别身份证号 码单位名称单位类别单位联系人被鉴定人及电话联系电话工伤时间工伤部位初次鉴定上次鉴定上次鉴复查鉴定时 间定等级1. 伤残等级申请鉴定护理依赖程度项2.目3. 其它用人单位意见（公章）年月主管部门意见（公章）年月劳动能力鉴定机构（公章）受理意见年月贴小二寸照片日日日注：申请其它项目的在该栏目空白处填写具体项目名称；无主管部门的可不签查体所见及辅助检查结果：署意见。此鉴定表一式一份，A4 纸正反面打印。伤残等级为：鉴定专家护理依赖程度为：（专家印鉴）意见其它结论：年月日劳动能力（结论印鉴）鉴定委员会鉴定结论（公章）年月日

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