基层培训临海ppt课件

1、缺血性脑卒中防治进展缺血性脑卒中防治进展脑卒中（中风）是一组以脑组织缺血性或出血性损伤症状和体征为主要临床表现的急性脑血管病发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高最重要的致死、致残性疾病之一 2卒中造成天文数字的经济负担卒中造成天文数字的经济负担后天性残疾的第后天性残疾的第1 1大原因大原因痴呆的第痴呆的第2 2大原因大原因全球第全球第2 2 大死亡原因大死亡原因脑卒中后脑卒中后2/32/3有残疾有残疾脑卒中后脑卒中后50%50%有抑郁有抑郁3456病因与危险因素病因与危险因素全人群与高危人群全人群与高危人群一级预防一级预防二级预防二级预防脑血管病预防的基本概念脑血管病预防的基本概念7年龄：年

2、龄是重要的独立脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加一倍。所有卒中大多数发生于65岁以上性别：男性比女性的卒中发生率大约高30。在每个年龄组的发病率：男性女性家族史：脑血管病家族史是易发卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生卒中或心脏病时60岁，其患脑卒中的相对危险明显增高种族：不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种一、不可干预的危险因素8 1.1.环境因素：如气候、感染因素环境因素：如气候、感染因素 2.2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理动、肥胖、饮食结构不合理 3.3.高血压、糖尿病、心脏

3、病、高高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、颈血症、颈动脉狭窄、偏头痛史和口服避孕药。动脉狭窄、偏头痛史和口服避孕药。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、脑静脉窦血栓形成、女性激素替代治疗等。二、可干预的危险因素9（一）高血压（一）高血压（二）糖尿病（二）糖尿病（三）高脂血症（三）高脂血症（四）吸烟（四）吸烟 （五）酗酒（血清叶酸水平低）（五）酗酒（血清叶酸水平低）（六）肥胖（六）肥胖（七）脑供血动脉狭窄（七）脑供血动脉狭窄（八）心脏病（八）心脏病（九）高同型半胱氨酸血症九）高同型半胱氨酸血症常见高危因素常见高危因素10心房纤维性颤动或有其它的心脏心房纤维性颤动或有其

4、它的心脏疾病疾病呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停直系亲属中有过卒中或心脏病史直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）缺乏体育运动，每周不能坚持做缺乏体育运动，每周不能坚持做3 3次（每次至少次（每次至少20203030分钟）分钟）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多年龄超过岁年龄超过岁，特别是，特别是男性男性缺血性眼病史缺血性眼病史突发性耳聋突发性耳聋少见高危因素少见高危因素11具有高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、汹酒、久坐生活方式、脑供血动脉狭窄、血液高凝状态、有脑卒中家族史及年龄超过60岁以上的老人都应确定为高危

5、人群三、高危人群确定12 缺血性脑卒中筛查患者有TIA，仅满足于缓解发作是不够的！具有以上危险因素中的项以上，建议接受脑卒中筛查 13筛查内容 患者既往心脑血管病史神经系统检查心脏、周围血管检查血常规、血生化、血粘度检查颈动脉超声检查经颅多普勒检查（TCD）根据病情需要增加必要检查：如心脏超声、心电图MRI、MRA、CTA、DSA等 14血管触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感15血压测量双侧血压16脑供血动脉听诊区17颈部动脉超声筛查 目的：目的：颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估 适应证：适应证：正常人群或脑血管病

6、高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访禁忌证和局限性：禁忌证和局限性：重症脑血管病；不合作患者及不能耐受检查者；颈部术后伤口敷料等影响超声检测 1819积极筛查及控制危险因素：“四大健康基石”：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡对于45岁以上的高危人群，如无禁忌，推荐使用阿司匹林，用于脑血管病的一级预防，剂量为75150mg/天（最佳剂量）一级预防的干预措施20行为干预措施（生活指导） 戒烟咨询：戒烟咨询

7、：包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询 药物戒烟：药物戒烟：目前主要采用尼古丁替代治疗。给药途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。有效药物之一畅沛。推荐药物治疗与行为咨询相结合。控制体重：控制体重：1、劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的风险；2、体重指数（BMI）目标在18.524.0 kg/ m2 。腰围男性90cm、女性80cm。BMI计算方法：体重（kg）/身高m2 21行为干预措施（生活指导） 合理饮食：合理饮食：提

8、倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡。限制肉的摄入量，减少饱和脂肪（10%/d总热量）和胆固醇（300mg/d）的摄入量；限制食盐摄入量（6g/d）体育锻炼：体育锻炼：增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分。成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，平均每天活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等） 22行为干预措施健康教育目的：1、让人们了解脑血管病的严重危害，引起足够的重视，主动采取积极的预防措施；2、宣传脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；3、了解脑卒中的主要症状，及发生症状时应该如何应对 ）

9、内容：1、了解自己的血压；2、定期体检；3、改变不健康的生活方式；4、了解脑卒中预警症状23脑卒中预警症状1) 突发的一侧面部或/和肢体麻木或无力；2）突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；3）失语，说话或理解语言困难；4）突发严重的原因不明的头痛；5）不明原因的头晕，走路不稳或突然跌倒，尤其是伴有上述中任何一个症状的时候。 以上症状的持续时间可能短到几分钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医 24院前脑卒中的识别一侧肢体一侧肢体( (伴或不伴面部伴或不伴面部) )无力或麻木；无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; ; 双

10、眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊; ;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-15225现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-15226现场处理及运送应避免应避免应获取应获取症状开始时间、近期患病史；症状开始时间、近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者

11、输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院( (能能24 h24 h进行急诊进行急诊CTCT检查检查) )中华神经科杂志，2010，43（2）146-15227中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院就近有条件的医院( (级推荐级推荐) )28推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能

12、在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min60min内完成脑内完成脑CTCT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定( (级推荐级推荐) ) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-15229组织化管理医疗模式卒中单元 药物治疗药物治疗12肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练 4心理康复心理康复 5健康教育健康教育 中华神经科杂志，2010，43（2）146-15230诊 断 1 12 23 34 45 5急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变

13、脑脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-15231缺血性卒中分型（缺血性卒中分型（TOASTTOAST）中华神经科杂志，2010，43（2）146-15232诊断流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? ? 脑卒中严重程度脑卒中严重程度? ? 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? ? 病因分型病因分型? ? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-15233特异性治疗特异性治疗特异性治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）14

14、6-15234医生采取的治疗措施溶栓治疗(最好在急性缺血性梗死发病3-4.5小时内)静脉溶栓或动脉溶栓抗血小板治疗对不能进行溶栓治疗患者抗凝治疗对心源性病因(如心房颤动)及其他类型患者介入或手术治疗对有颅内外动脉狭窄患者，可择期进行35超早期-溶栓治疗 太好了，救兵来了血栓已经小多了2.1.我们终于可以过来了3.36血小板的粘附和激活 637缺血性卒中/TIA的抗栓治疗抗血小板抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治

15、疗。 3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。4、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50-325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。 5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。 38缺血性卒中/TIA的抗栓治疗抗血小板抗血小板6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）7、伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75-15

16、0mg/d)，治疗应持续9-12个月。 8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗 39抗凝治疗房颤（1）持续性或阵发性（间歇性）房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用华法令抗凝治疗，目标值INR2.5，范围2.03.0（2）存在口服抗凝药禁忌症的患者，推荐阿司匹林75325mg/d缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗40血压的监控及治疗很多脑梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区域的 CBF自动调节功能存在缺陷，缺血半暗带血流更依赖于平均动脉压( MAP)。血压升高是机体的代偿性反应。不必积极降低血压，以维持适度的脑灌注压(CPP)。41中风后稳定期患者降压目

17、标值伴心衰或肾衰伴心衰或肾衰轻中度脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄130/85130/85毫米汞柱毫米汞柱140/90毫米汞柱毫米汞柱STOP伴糖尿病伴糖尿病130/80130/80毫米汞柱毫米汞柱若一侧颈动脉狭窄70，收缩压应为130150毫米汞柱若双侧颈动脉狭窄70，收缩压应为150170毫米汞柱若脑血管次全闭塞，收缩压180毫米汞柱42合并糖尿病患者必须严格控制血糖2型糖尿病患者发生中风的危险性增加2倍控制血糖的方法 严格控制饮食 合理选用降糖药 定期监测血糖 血糖目标值： 空腹血糖:7mmol/L 餐后血糖:8mmol/L 糖化血红蛋白HbA1c:6.5%王拥军卒中单元第207页43

18、对于所有基线LDL-C100mg/dl(2.6)的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/dl以下对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在80mg-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl(2.1)以下对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺血性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗44对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内现有资料

19、表明，长期使用他汀类药物是安全的， 但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用45卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值危险分层临床描述启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值极高危极高危(I)(I)缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不考虑强化降脂40%极高危极高危(II)(II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合症持续吸烟2.1mmol/L（80mg/dl）

20、强化降脂40%高危高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）或LDL-C降低幅度30-40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.46缺血性脑血管病介入治疗目的预防中风发作： 增加局部灌注 预防栓子脱落保持血管解剖通畅改善急性期脑缺血47RICA48LSUB49保护装置使用保护装置使用患者，男性，患者，男性，6363岁，左侧肢体无力岁，左侧肢体无力3 3个月个月5051病例：病例：M 58 Y M 58 Y 反复右侧肢体无反复右侧肢体无力发作；力发作；糖尿病糖尿病

21、5 5年。年。造影提示：左侧颈内动脉狭窄造影提示：左侧颈内动脉狭窄85%85%LICA52病例：M 67Y 高血压15年，冠心病3年，TIA发作3次/MLICA53 缺血性脑卒中二级预防 危险因素控制：生活方式干预高血压、糖尿病、脂质代谢异常、心源性栓塞的抗栓治疗等。大动脉狭窄的血管内治疗 药物治疗仍是目前卒中二级预防的基础治疗，但要根据病人的具体情况选择合理的治疗方案。54 二级预防心理社会因素心理社会因素家族易患素质家族易患素质血脂血脂高血压高血压戒烟戒烟糖尿病糖尿病初级预防初级预防运动运动健康饮食健康饮食理想体重理想体重ASPASPACEI阻断剂阻断剂康复康复一级预防一级预防一级预防初级预防Benjamin et al.JACC2002; 40(4):579-65155医务工作者因素 医务工作者缺乏预防的知识和动力。学习过程中较少涉及到慢性病的预防及管理，尤其是临床医生，更是重视急危重症的处理而忽略疾病的预防 医生往往以教师的姿态对待患者， 不利于提高依从性 医生缺乏关于健康咨询方 面的知识和技巧56社会环境因素 有害的工作生活方式难以纠正，社会经济地位低、受教育程度少也