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文档简介

1、杭州市疾病预防控制中心放射防护检测与放射诊疗设备防护性能检测委托意向书编号：委托单位：联系地址（邮编）：联系电话：联系人：传真电话：电子邮箱：委托需提供资料 ：检测实施前由委托方提供检测场所与放射诊疗设备的基本情况：工作场所平面布置示意图；辐射源项基本情况；放射防护设施情况；放射工作人员工作状况（作业岗位、作业方式、作业时间等） ；个人防护用品的配置情况等。委托检测项目（根据类别分别列出检测项目名称、检测量）：1.环境条件： 温度、湿度、气压、风速等2.放射诊疗设备：2.射线装置放射工作场所：3.含密封源仪表放射工作场所：4.其他：备注：注：委托单位应详细填写附表 1附表 4，如检测项目不确定

2、可填写“待定”字样，本中心在分析委托资料后，根据有关检测规范、标准来确定检测项目。委托单位（盖章）年月日附表 1委托检测射线装置基本情况一览表编号：序射线装置名称型号生产厂家设备编号射线额定能量所在场所号种类束流强度委托单位（盖章）年月日附表 2委托检测密封源基本情况一览表编号：序含密封源仪表型号生产厂家辐射源核素射线活度及测所在场所号名称编码名称种类量时间委托单位（盖章）年月日附表 3委托检测场所放射工作人员基本情况一览表编号：序放射工作人员人数所属工作场所年工作日及每天个人防护设施和用品号岗位设置类别工作时间类型、数量委托单位（盖章）年月日附表 4委托检测放射工作场所布局及防护设施配置示意图工作场所名称：编号：放射防护设施情况说明：填写说明： 示意图中应标示出放射工作场所的辐射源布置情况和场所分隔情况，并在示意图中标出方位。放射防护设施应列出各面维护结构屏蔽防护材料名称、

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