妊娠期糖尿病诊疗常规

1、专业资料分享妊娠合并糖尿病诊疗常规【概述】妊娠期间的糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠， 占不足20%另外一种为妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退，妊娠才由现或发现糖尿病又称妊娠期糖尿病（GDM ,占80蛆上。我国发生率1-5%。【入院医嘱】长嘱临嘱（病情较重时急查）按妊娠期糖尿病常规护理I级护理/特级护理糖尿病饮食测胎心Tid/Q6h/Q4h吸氧60分钟Tid测 Bp> P、R Qd/Tid产前检查Qd/Qw测三餐前30分钟、三餐前2小时及22时微机血糖血常规+血型急查！尿常规+尿沉渣分析急查！凝血四项急查！肾功六项、离了六项急查！肝功八项、心功五项、

2、血脂四项 急查！微机测血糖急！HIV急查！免疫八项、抗体筛查糖化血红蛋白眼科会诊急！心电图急查！胎监脐血流产科B超（胎儿、胎盘、羊水）必要时：短效胰岛素6UA 6UK 6U分别三餐前半必要时：短效胰岛素400U X 1支小时皮卜注射（自备）中效胰岛素4U 22时卬注射（自备）诺和灵中效胰岛素400U X 1支超声心动图（心脏彩超）BUS（肝、胆、脾、胰+双肾、双侧输尿管、膀胱）BUS（胎儿生物BPSi分）大便常规24小时尿蛋白定量说明：1、 产前检查，> 28周者，Qd, <28周者，Qw2、 如为糖尿病合并妊娠建议查肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管、膀胱B超及超声心动图。3、 糖化血

3、红蛋白反映为 1-2个月（8-10周）血糖控制情况，正常值应为6.5%以下（正常为4-6%）,孕晚期只能反映过去 2 周的平均血糖水平了。【监测】1、 血糖监测应每天进行，入院初期，血糖未达标准时，应行“大轮廓”血糖试验（三餐前 30分钟、三餐后2小时及22时 微机血糖，下同）。血糖达标准后可改测“小轮廓”试验（即 三餐后2小时及22时血糖值，下同），如住院时间较长，且一 直血糖稳定达标，可每天随机抽查一次餐后2小时血糖，但必须每周至少测定一次“大轮廓”式样。2、 大于32周者，每周至少行 2次电子胎心监护及每周 1次的 羊水指数和生物物理评分（BPS评分）试验。大于 28周，入院后每周行至少

4、一次胎心监护，如胎心监护有异常者酌情注意复 查，当天或第二天早上执行。每周至少测三次尿酮（尿常规） 情况。每周至沙复查一次 B超，以了解胎儿及羊水等情况。每 周复查一次血常规、凝血四项、肝功、生化、电解质情况，心 功和血脂酌情复查。糖化血红蛋白应1-2个月（6周）复查一次（正常值4-6%） o【饮食、胰岛素使用原则】1、饮食控制原则为：少量、多餐。每日分 5-6餐，淀粉及碳水化 合物相对减少，增加蛋白及脂肪类摄入，其中碳水化合物占 50-5 5%,蛋白质25%,脂肪20-25 %。早餐占10%-20%午餐占20%- 30%,晚餐占30%,各种加餐占30%特别应注意睡前加餐可减少 夜间低血糖的发

5、生。控制 3-5日后收住院测定24小时血糖（血糖 轮廓试验）和相应尿酮体（尿常规），严格饮食控制后由现尿酮 体阳性，应重新调整饮食。2、胰岛素使用原则（1）指征：经正规饮食控制后，空腹血糖5.1mmol/L ,或餐后血糖A 6.7mmol/L ,或经饮食控制后未能达到以下血糖控制标准。血糖控制标准时间血糖(mmol/L)血糖（mg/dl ）空腹3.3-5.160-100餐后2小时4.4-6.780-120夜间4.4-6.780-120餐前 30 分钟3.3-5.160-105死胎、死产史或合并妊娠期高血压疾病。病情严重，严格控制饮食后由现尿酮体，只有应用胰岛素才能 摄入足够食物者。由现内外科并

6、发症（如感染）或因种种原因，使机体处于应激 而使血糖升高者。糖尿病 White分类A2-R级。妊娠合并糖尿病White分类White分类起病年龄（岁）病程血糖或系统合并症妊娠期糖尿病（GDM A级A1经饮食控制后空腹 5.8mmol/L,餐后 6.7mmol/LA2经饮食控制后空腹5.8mmol/L,餐后6.7mmol/LB级20岁后<10年C级10-19 岁10-19 年D级10岁前>20年合并单纯视网膜病F级糖尿病肾病R级眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级冠状动脉粥样硬化性心脏病T级有肾移植史4、胰岛素使用治疗方案及选择胰岛素制剂的特点胰岛素种类起效时间 (小时)峰值(小时

7、)持续时间(小 时)短效(RPH普 通胰岛素0.5-12-33-6中效(NPH低 精蛋白胰岛素2-47-810-12大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖。(1)基础胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平高，尤其是早餐前空 腹血糖水平高孕妇，方法为睡前皮下注射中效胰岛素(RPH制剂c(2)餐前短效胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平正常，尤其是早 餐前空腹血糖正常，而仅为餐后血糖升高的孕妇，方法为短效胰 岛素三餐前30分钟注射，即R-R-R,分别控制三餐后血糖水平。(3)四次胰岛素注射替代治疗方案：即R-R-R-NPH,为胰岛素强化治疗方案中最普通的一中方案，方法为其三餐前皮下注射短效 胰岛素

8、，睡前注射中效胰岛素。(4)五次胰岛素注射替代治疗方案：即 R-NPH-R-R-NPH五次胰 岛素注射是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方案。方法为两次NPH4射分别在8: 00左右及睡前22:00左右。其中早晨8:00左右注射的NPH1以弥补前一日睡前注射的NPHM当日午餐前注射的R都在当日晚餐前作用消失而导致的晚餐前基础胰 岛素缺乏区。适应症为妊娠期内胰岛素功能非常差，即血糖波动 大的脆性糖尿病患者。5、具体方法：（1） 一般两次NPH的量约占全日胰岛素替代治疗量的30%-50% o（2）余50%-70%勺胰岛素用量由三餐前及合理分配，具体应根据 三餐用餐及餐后血糖适量调整。建议胰

9、岛素用量及计算方法胰岛素用量（U/kg6-180.618-260.726-360.836-400.9-1.0计算体内多余葡萄糖：体内多余葡萄糖（mg）=（所得血糖值mg-100） x 10X标准体重（kg） x 0.6 ,再按每2g葡萄糖需1U 胰岛素计算，另：1mmol/L x I8=mg/dl ,标准体重，若身高v 165c m标准体重（kg）=身高（crnj） -105,身高165cm,标准体重（k g）=身高（cm） -100。初始剂量为0.3-0.8U/kg.d,用总量的1/3作为试探量，宁小勿大。（3）预混胰岛素用法：建议使用30m效预混月岛素（70R）,用法：2/3用量用于早餐前

10、，1/3用于晚餐前，建议用于早中孕期， 晚孕期不建议使用。（4）每次调整后观察2-3天，判断疗效，每次调整剂量的幅度为 10-20%,即每次增减 2-4U为宜。（5）注射部位的选择：常用注射部位用：上臂外侧、腹部（脐周与腰部）、大腿外侧、 臀部外上1/4 （即肌注部位）。吸收速率，由快到慢：腹部上臂大腿臀部。原则：可按照选左右对称的部位轮流注射，多次同一部位注射可造成皮下组织萎缩，药物吸收不良，注意轮换。（6）药物影响：升血糖的药物：糖皮质激素（地塞米松类等）、沙丁胺醇（舒喘 灵）、利托君（羟节羟麻黄碱，安宝），曝嗪类利尿剂如双氢克 尿曝、裆利尿剂如吠塞米（速尿），以及硫酸普拉酮钠（普贝生）

11、使用上述药物时，应密切监测血糖。根据血糖升高的情况相应增 加胰岛素的使用剂量，停用上述药物后要相应减少胰岛素的剂量。 5、产程中及产后胰岛素的使用。（1）控制血糖在 4.4-6.7mmol/L （80-120mg/dL ）,每 2 小时测定 血糖。小剂量短效胰岛素在产程中持续点滴应用5对糖糖盐水5对糖糖盐水生理盐水生理盐水生理盐水血糖（mmol/L） 血糖（mg/dL）胰岛素量 U/h 点滴液体（125ml/h ）<5.6< 1000>5.6100-1401.0>7.8140-1801.5>10180-2202.0>12.2>2202.5必要时0.9%

12、氯化钠注射液20ml短效胰岛素20U iv/（1-5U/h ）（视血糖调速）临嘱：测血糖Q2hX_次5%®萄糖注射 500ml ivdrip（4小时完）或0.9%氯化钠注射液500mlivdrip （4小时完）或（产后亦可使用）5瀚糖糖注射液500ml 短效胰岛素针4U ivdrip 小时完）(4产后胰岛素用量减至原来的1/3-1/2或不用，产后常规应用抗生素预防感染。6、围手术期处理基本与分娩相同，但因禁食，应在术前半小时测血糖1次,手术时间超过2小时应加测血糖1次。术前医嘱（临嘱）拟时送手术室行剖宫产术术前备皮更衣备交叉配血停留尿管Luminal 0.1术前30分钟肌注抗生素带手

13、术室由台后使用林格氏注射液500ml静滴术前30分钟测微机血糖1次术后医嘱（长嘱）同其他常规医嘱测三餐前半小时，三餐后 2小时及22时微机血糖（临嘱）5%®糖糖注射液 500ml短效胰岛素针 4U /ivdrip（4小时完）输葡糖糖液一半测微机血糖1次输完葡糖糖液测微机血糖1次【糖尿病患者孕前咨询】完美DOC格式整理专业资料分享1、糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbAIC）,确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。2、糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。3、糖尿病肾病者，如果2

14、4 h 尿蛋白定量<1 g ，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。4、准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbAlc 降至6 5以下。5、在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。【分娩时机及方式】1、分娩时机（ 1）原则上最佳终止妊娠的时间为389-39 周。（2）无妊娠并发症的 GDM A1级，胎儿监测无异常的情况下，可孕 39 周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；（3）应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及 GDM A改者，如果血糖 控制良好，可孕3738周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度， 孕 38-3

15、9 周终止妊娠；（ 4）有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；（ 5）糖尿病伴微血管病变者，孕36 周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。2、分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。3、选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围 偏大，应放宽剖宫产指征。【酮症的治疗】尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖 >