作用于血液及造血器官的药物

1、 第二十九章第二十九章作用于血液及造血器官的药物作用于血液及造血器官的药物血液系统常见病血液系统常见病v 血栓血栓v 出血出血v 贫血贫血v 失血失血药物的分类药物的分类v抗凝血药抗凝血药v纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药v抗血小板聚集药抗血小板聚集药v促凝血药促凝血药v抗贫血药抗贫血药v血容量扩充药血容量扩充药第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 抗凝血药抗凝血药 (anticoagulants) 是一类是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，物，主要用于主要用于血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病的预防与治疗的预防与治疗。 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织凝血激素组

2、织凝血激素( (组织因子组织因子) ) Ca Ca2+2+ 前加速素前加速素 前转变素前转变素 抗血友病因子抗血友病因子 血浆凝血活酶血浆凝血活酶 Stuart-Prower Stuart-Prower因子因子 血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质 接触因子接触因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子凝血因子（凝血因子（blood clotting factors） 前激肽释放酶前激肽释放酶(PK)激肽释放酶激肽释放酶(Ka)高分子激肽原高分子激肽原(HMWK)血小板磷脂血小板磷脂(PL或或PF3)血液凝固过程血液凝固过程 血液凝固是一个复杂的蛋白质血液凝固是一个复杂的蛋白质水解活化水解活化的连锁反

3、应，是的连锁反应，是凝血因子凝血因子按一定的顺序相继按一定的顺序相继激活激活而形成而形成凝血酶凝血酶，最终使可溶，最终使可溶性的性的纤维蛋白原纤维蛋白原变成稳定、难溶的变成稳定、难溶的纤维蛋白纤维蛋白，网罗血细胞而，网罗血细胞而成血凝块。成血凝块。 参与的凝血因子包括参与的凝血因子包括:以罗马数字编号的以罗马数字编号的12个凝血因子和个凝血因子和前激肽释放酶前激肽释放酶(Pre-K)、激肽释放酶、激肽释放酶(Ka)、高分子激肽原、高分子激肽原( HMWK)、血小板磷脂、血小板磷脂(PL或或PF3)等。反应过程见图。等。反应过程见图。 蛋白质有限水解蛋白质有限水解 “瀑布瀑布”样的反应样的反应链

4、链 Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue Factor Ca2+VIIa VIIaFibrinogenFibrin monomerFibrin polymerXIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统Factors affectedBy HeparinVit. K dependent FactorsAffected by Oral Anticoagulants 第一步：第一步：凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成的形成第二步：第二步：凝血酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白原转化为纤维蛋白原转化

5、为纤维蛋白纤维蛋白 a （凝血酶原激活物的形成）凝血酶原激活物的形成）凝血酶原（凝血酶原（） 凝血酶（凝血酶（a）纤维蛋白原（纤维蛋白原（） 纤维蛋白（纤维蛋白（a）凝血过程：三个阶段凝血过程：三个阶段 肝肝 素素（heparin） 基本结构：（粘多糖硫酸酯）基本结构：（粘多糖硫酸酯） 结构结构特点：特点： 1.1.带大量负电荷带大量负电荷 2.2.强酸性强酸性【药理作用【药理作用】1.抗凝作用抗凝作用 作用机制：作用机制： 肝素与肝素与抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（AT-IIIAT-III）结合结合，引，引起起AT- IIIAT- III构象构象变化，加速变化，加速AT-IIIAT-III抑

6、制抑制凝凝 血血酶酶(IIa)(IIa)、IXaIXa、Xa Xa 、XIaXIa、XIIaXIIa （含（含 SerSer）的作用）的作用肝素肝素-抗凝机制抗凝机制 肝素肝素AT AT 凝血酶凝血酶(IIa)及因子及因子、 抗凝作用抗凝作用 激活激活灭活灭活（失活）（失活）Parenteral Anticoagulants: Heparin PROTOTYPEheparinthrombin*AT IIIAT IIIheparinthrombin*thrombin*heparinAT IIIAT IIIthrombin*heparin* can also be Factor Xa带有大量阴电荷

7、带有大量阴电荷有有带带阳阳电电荷荷的的赖赖氨氨酸酸残残基基发生变构发生变构重新作用于其他重新作用于其他AT，连续应用，连续应用可使后者耗竭可使后者耗竭精氨酸反应中心精氨酸反应中心赖氨酸赖氨酸肝肝素素IIaIIaIXaIXaXa Xa XIaXIaXIIaXIIa丝氨酸活丝氨酸活性中心性中心肝素的药理作用机制肝素的药理作用机制 AT-IIIAT-III抗凝抗凝作用特点作用特点 体内、体外均有强大抗凝作用体内、体外均有强大抗凝作用 口服无效，静脉注射口服无效，静脉注射 起效快（起效快（10min），作用时间短（），作用时间短（34h）2. 降脂降脂 水解乳糜微粒和水解乳糜微粒和VLDL3. 抗炎抗

8、炎4. 抗血管内膜增生抗血管内膜增生5. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集【药理作用【药理作用】【临床应用【临床应用】1. 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病2. 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC），应），应早期应用早期应用3. 心血管手术、心导管及血液透析心血管手术、心导管及血液透析【不良反应【不良反应】1. 自发性出血自发性出血 解救：用具有正电荷、强碱性的解救：用具有正电荷、强碱性的鱼精蛋白鱼精蛋白iv2. 抑制抑制PAF（血小板活化因子），导致血小板减少（血小板活化因子），导致血小板减少3. 过敏反应过敏反应4. 早产及胎儿死亡早产及胎儿死亡5. 骨质疏松骨质疏松基本结构：基本结构：4

9、-羟基香豆素羟基香豆素 双香豆素（双香豆素（dicoumarol） 华法林（华法林（warfarin,苄丙酮香豆素）苄丙酮香豆素） 醋硝香豆素（醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）新抗凝）香豆素类香豆素类（口服抗凝药）（口服抗凝药）v香豆素类香豆素类是是维生素维生素K拮抗剂拮抗剂，在肝脏抑，在肝脏抑制维生素制维生素K由由环氧化物环氧化物（无活性）向（无活性）向氢氢醌型醌型转化（有活性）转化（有活性） ，从而阻止维生素，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子凝血因子、的羧化作用，的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶使这些因子

10、停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。段，从而影响凝血过程。药理作用及机制药理作用及机制Mechanism of action凝血因子凝血因子II. VII. IX. X 前体前体凝血因子凝血因子II. VII. IX. X 氢醌型氢醌型 Vitamin K环氧化型环氧化型 Vitamin KNADHNAD香豆素类香豆素类v作用特点：作用特点：1.体外无效（体外无效（对血浆中已形成的对血浆中已形成的凝血因子凝血因子无拮抗作用）无拮抗作用）2.口服，起效缓慢（服后口服，起效缓慢（服后1224h起效，起效，1.52d达高峰）达高峰）3.作用持久（停药后作用持久（停药后46d） 临床应用临床

11、应用: :1. 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病2.2.预防深静脉血栓形成；预防深静脉血栓形成；3.3.心梗辅助药心梗辅助药不良反应不良反应:1.1.出血出血 静脉注射静脉注射VitKVitK1 1( (植物甲萘醌植物甲萘醌) )对抗对抗 输新鲜血浆或全血输新鲜血浆或全血2.2.胎儿出血和畸胎生成胎儿出血和畸胎生成3.3.皮肤坏死、皮肤坏死、 过敏等过敏等第二节第二节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药fibrinolytic drugsv纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药激活激活纤溶酶纤溶酶而促进而促进纤溶纤溶，也称，也称溶栓溶栓药药(thrombo1ytic drugs)v用于治疗用于治疗急性急性血栓栓塞

12、性疾病血栓栓塞性疾病v对形成已久血栓对形成已久血栓难以发挥作用难以发挥作用。v主要缺点是对主要缺点是对纤维蛋白纤维蛋白的作用无特异性，溶解血栓的作用无特异性，溶解血栓同时可同时可诱发严重出血。诱发严重出血。内源性内源性前尿激酶前尿激酶尿激酶尿激酶组织型纤溶酶组织型纤溶酶原激活物原激活物t-PAt-PA纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶外源性外源性阿尼普酶阿尼普酶 APSACAPSAC链激酶链激酶纤溶药的作用纤溶药的作用纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白( (不溶性不溶性) )纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物( (可溶性可溶性) )药物药物(+)(+)链激酶链激酶(streptokinase

13、，SK)-药理作用药理作用v与纤溶酶原结合与纤溶酶原结合，形成，形成SK-纤溶酶原复合纤溶酶原复合物后，物后，使其变构，暴露催化部位而易于使其变构，暴露催化部位而易于与纤维蛋白结合，与纤维蛋白结合，转变成纤溶酶转变成纤溶酶。v并并促使促使游离的纤溶酶原转变成纤溶酶游离的纤溶酶原转变成纤溶酶 从而从而溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白。链激酶链激酶(SK)临床应用临床应用v急性心肌梗塞急性心肌梗塞：v静脉或冠脉内注射可使心梗面积缩小，梗塞静脉或冠脉内注射可使心梗面积缩小，梗塞血管重建血流。血管重建血流。v深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞：v均有疗效均有疗效，但须早期用药，血

14、栓形成不超过但须早期用药，血栓形成不超过6小时小时疗效最佳。疗效最佳。链激酶链激酶(SK)不良反应不良反应v过敏反应：过敏反应：少数人用后：发热、寒战、头痛。少数人用后：发热、寒战、头痛。血压突然下降。血压突然下降。v出血出血: 以抗纤溶药对抗，必要时输全血或纤以抗纤溶药对抗，必要时输全血或纤维蛋白原。维蛋白原。v禁忌症：禁忌症：出血性疾病、严重高血压、消化道出血性疾病、严重高血压、消化道溃疡、糖尿病、链球菌感染、妊娠早期、产溃疡、糖尿病、链球菌感染、妊娠早期、产后和术后患者，以及应用其他抗凝血药不久后和术后患者，以及应用其他抗凝血药不久者禁用。者禁用。尿激酶尿激酶（urokinase，UK）

15、v作用作用:v直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原变变成纤溶酶成纤溶酶，发挥溶栓作用。发挥溶栓作用。v应用应用：v同同SK，用于脑栓塞疗效明显。，用于脑栓塞疗效明显。v不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症：v出血出血 治疗同治疗同SKv寒战、发热，但不易引起过敏反应。寒战、发热，但不易引起过敏反应。 组织纤溶酶原激活因子组织纤溶酶原激活因子(tissue-type plasminogen activator，t-PA)v药理作用药理作用：v直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原变变成纤溶酶成纤溶酶;vt-PA对循环血液中纤溶酶原作用很弱，对与对循环血液中纤溶酶

16、原作用很弱，对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍，纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍，所以所以对血栓部位有一定选择性对血栓部位有一定选择性。组织纤溶酶原激活因子组织纤溶酶原激活因子(t-PA)v应用应用：v急性心肌梗塞急性心肌梗塞 静脉滴注静脉滴注v急性血栓栓塞性疾病急性血栓栓塞性疾病v不良反应少不良反应少,是较好的第二代溶栓药是较好的第二代溶栓药第四节第四节 促促 凝凝 血血 药药v 维生素维生素K Kv 凝血酶凝血酶维生素维生素K 基本结构：甲萘醌基本结构：甲萘醌1.1.天然形式天然形式 脂溶性脂溶性 VitK1、VitK22. 人工合成人工合成 水溶性水溶性 VitK3、VitK4

17、VitK2 存在于腐败的鱼粉中，人体肠道的存在于腐败的鱼粉中，人体肠道的 细菌可以合成。细菌可以合成。VitK1 存在于植物苜蓿中，现可人工合成。存在于植物苜蓿中，现可人工合成。维生素维生素K药理作用药理作用v维生素维生素K是肝脏是肝脏合成合成凝血因子凝血因子、的的辅酶辅酶，促进促进这些因子这些因子的前体蛋的前体蛋白分子的谷氨酸残基白分子的谷氨酸残基羧化，转变成羧化，转变成具具有有活性的活性的凝血凝血因子。因子。v维生素维生素K缺乏，因子缺乏，因子、合合成停留于前体状态，凝血酶原时间延长，成停留于前体状态，凝血酶原时间延长，引起出血。引起出血。 药理作用机制药理作用机制 作为羧化酶的辅酶参与凝

18、血因子作为羧化酶的辅酶参与凝血因子IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成合成维生素维生素K临床应用临床应用1.维生素维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血：如梗阻性黄如梗阻性黄疸、胆瘘疸、胆瘘、慢性腹泻所致出血慢性腹泻所致出血，新生儿新生儿及早产儿及早产儿出血出血。2.长期或大量使用长期或大量使用香豆素类、水杨酸香豆素类、水杨酸类药类药物物等所致等所致出血出血。3.长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素：应作适当补充，应作适当补充，以免维生素以免维生素K缺乏。缺乏。维生素维生素K不良反应不良反应 毒性低毒性低vVitK1静注过快静注过快：胸闷、出汗、颜面潮红、：胸闷、出汗、颜面潮红、血压下

19、降，故静注速度不宜超过血压下降，故静注速度不宜超过5/min。vVitK3、 VitK4口服口服：胃肠道反应。：胃肠道反应。v大剂量大剂量VitK3：对早产儿、新生儿可引起溶对早产儿、新生儿可引起溶血性贫血、高胆红素血症、核黄疸。先天血性贫血、高胆红素血症、核黄疸。先天性红细胞中缺乏葡萄糖性红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者亦磷酸脱氢酶者亦可引起溶血性贫血。可引起溶血性贫血。第五节第五节 抗贫血药抗贫血药贫贫 血血： 循环血液中循环血液中红细胞数红细胞数和和血红蛋白含量血红蛋白含量低于正常低于正常临床常见病症及治疗药物临床常见病症及治疗药物缺铁性贫血缺铁性贫血 铁剂铁剂巨幼红细胞性贫血巨幼红

20、细胞性贫血 叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓造血功能降低，治疗较困难骨髓造血功能降低，治疗较困难抗贫血药抗贫血药：用于贫血的补充治疗用于贫血的补充治疗铁铁 剂剂v 常用药物常用药物 硫酸亚铁、枸橼酸铁胺、右旋糖酐铁硫酸亚铁、枸橼酸铁胺、右旋糖酐铁v 药理作用药理作用 铁是血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶、金属铁是血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶、金属黄素蛋白酶的重要组成部分。黄素蛋白酶的重要组成部分。铁是红细胞成熟铁是红细胞成熟阶段合成阶段合成血红素血红素必不可少的物质。必不可少的物质。 体内过程体内过程v吸收吸收：十二指肠及空肠上段十二指肠及空肠上段 Fe3+

21、Fe3+还原为还原为Fe2+Fe2+ 酸性环境促吸收酸性环境促吸收 体内铁的存储影响吸收体内铁的存储影响吸收v转运转运：FeFe2+2+吸收入血后即被氧化成吸收入血后即被氧化成FeFe3+3+，与血中的转铁蛋白，与血中的转铁蛋白结合成血浆铁，转运到肝、脾、骨髓等部位储存。结合成血浆铁，转运到肝、脾、骨髓等部位储存。v分布分布：65%65%以血红蛋白形式分布到全身；以血红蛋白形式分布到全身； 25-30%25-30%以铁蛋以铁蛋白或含铁血红素形式储存在肝、脾、骨髓中；白或含铁血红素形式储存在肝、脾、骨髓中； 5%5%为组织为组织铁，存在于肌红蛋白、各细胞色素、细胞内氧化还原酶等中。铁，存在于肌红

22、蛋白、各细胞色素、细胞内氧化还原酶等中。v排泄排泄：主要通过：主要通过肠道或皮肤等细胞脱落肠道或皮肤等细胞脱落排泄，极少量由尿、排泄，极少量由尿、胆汁及汗中排泄；未吸收铁剂或食物铁则由大便排出。胆汁及汗中排泄；未吸收铁剂或食物铁则由大便排出。 1 1、治疗缺铁性贫血，疗效甚佳。、治疗缺铁性贫血，疗效甚佳。 2 2、硫酸亚铁硫酸亚铁吸收良好，价格也低，最常用。吸收良好，价格也低，最常用。 构椽酸铁铵构椽酸铁铵为三价铁，吸收差，但可制成糖浆供为三价铁，吸收差，但可制成糖浆供小儿应用。小儿应用。 右旋糖酐铁右旋糖酐铁供注射应用，仅限于少数严重贫血而供注射应用，仅限于少数严重贫血而又不能口服者应用。又

23、不能口服者应用。 临床应用临床应用 不良反应不良反应1.1.胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘 （与肠中（与肠中H H2 2S S结合，减少结合，减少 了了H H2 2S S对肠蠕动刺激作用）对肠蠕动刺激作用）. .2.2.过敏反应过敏反应 注射铁剂可引起局部疼痛注射铁剂可引起局部疼痛, ,部分患者可出现畏部分患者可出现畏 寒发热等过敏反应寒发热等过敏反应, ,严重时可致过敏性休克严重时可致过敏性休克. .3.3.急性中毒急性中毒 小儿误服小儿误服1g1g以上可致急性中毒以上可致急性中毒 中毒表现中毒表现: :坏死性胃肠炎坏死性胃肠炎, ,甚至休克甚至休克. . 急救措施急

24、救措施: : 磷酸盐或碳酸盐洗胃磷酸盐或碳酸盐洗胃 用特殊解毒剂用特殊解毒剂去铁胺去铁胺结合铁结合铁 抗休克治疗抗休克治疗叶酸叶酸 folic acidfolic acidv结结 构构蝶啶核、蝶啶核、对氨苯甲酸（对氨苯甲酸（PABAPABA）及谷氨酸组成及谷氨酸组成v药理作用药理作用1 1. .转为转为5-5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸，使，使VBVB1212转成甲基转成甲基B B12122.2.传递一碳单位，参与体内多种生化代谢传递一碳单位，参与体内多种生化代谢 P P303303VB12叶酸叶酸 临床应用临床应用1.1.巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血：叶酸为主：叶酸为主+ +VBVB12122.2.叶酸对抗药叶酸对抗药甲氨喋呤、甲氧苄啶、乙氨嘧啶甲氨喋呤、甲氧苄啶、乙氨嘧啶所致的所致的巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血：甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙治疗治疗（叶酸（叶酸 二氢叶酸二氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 5-5-甲基四氢叶酸）甲基四氢叶酸）3.3.恶性贫血的辅助治疗恶性贫血的辅助治疗: :VBVB1212缺乏引起缺乏引起, ,大剂量叶酸治大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状疗可纠正血象，但不能改善神经症状。 二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶 体内过程体内过程1.1.在胃内与在胃内与内因子内因子( (胃壁细胞分泌的糖蛋白胃壁细胞分泌的糖蛋