国际专家共识

1、NT-proBNP国际专家共识James L. Januzzi, Jr., MD,a,* 和 A. Mark Richards, MD, PhD,b代表国际NT-proBNP共识专家组近几年来，利钠肽（NPs）检测的临床应用已被越来越多的人认可。这些颇具价值的生物学标记物，包括B型利钠肽（BNP）及与之共同分泌的氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）在内，已超出了原先仅作为心力衰竭（HF）诊断检测指标的范畴。NPs是HF的有效生物学标记物，然而在现代医学中，它们还在诊断，预后判断和可能的治疗方面有着广泛的应用潜力。虽然首先问世的是BNP检测，但接着NT-proBNP检测实现了商业化的临床

2、应用，且其应用在全世界范围内迅速增长。此外，随着上百篇支持NT-proBNP应用的实验室和临床研究的发表，该标记物已被广泛地写入许多临床和实验室的共识声明及指南文献之中，1-5使之等价于BNP。NP检测领域发展迅速，对BNP和NT-proBNP生物学，实验室检测及临床优化应用方面理解的不统一是不可避免的。一篇关于BNP的共识声明已在近期发表。6然而，由于NT-proBNP的独特生物学效应，许多在BNP共识中的观点并不适用于NT-proBNP(作者同意此观点)。BNP共识中也并未对NT-proBNP检测作任何正式介绍，而在BNP共识首次发表后已有数百个支持应用NT-proBNP的研究得到了发表。

3、随着世界范围内NT-proBNP检测应用的迅速增加，需要有一篇正式的最新而无偏倚的关于NT-proBNP生物学，实验分析及临床应用方面的共识声明。此美国心脏病学杂志增刊中的文章代表了2006年11月12-15日在伊利诺伊州芝加哥举办的美国心脏协会科学会议中相关座谈会的讨论内容。这些由心脏生物标记检测界学科带头人完成的讲座和总结阐述了许多有关NT-proBNP的相关问题。在每篇文章的结尾都有关键点总结和适当的临床应用建议。国际NT-proBNP共识专家组成员感谢座谈会的赞助方，正是他们的支持使此共识文件成型。我们要感谢那些为支持NT-proBNP应用提供了丰富信息的科学家，临床研究员和医师，他们

4、的工作是此系列文件完成的基石。利钠肽生物学Abelardo Martinez-Rumayor, MD,a A. Mark Richards, MD, PhD,b John C. Burnett, MD,c andJames L. Januzzi, Jr., MDa,*利钠肽（NP）系统的生物学是复杂的，但其种系高度保守。它控制水盐调节，促进血管舒张并在需要代偿的情况下诸如心力衰竭等给予心脏以有利作用。之前关于B型利钠肽（BNP）和其氨基末端的前体（NT-proBNP）生成的假说已被推翻。现认为心肌细胞释放出切割和非切割型利钠肽的混和体，而两种利钠肽并非1：1的形式分泌。且BNP也迅速地被修饰成

5、为各种片段的混合体。商业性使用的检测BNP和NT-proBNP的方法同时检测裂解和非裂解利钠肽的混合体以及不定量的降解后BNP。BNP和NT-proBNP有明显的区别：BNP主动地从血中清除同时也有被动清除机制，包括经肾清除；NT-proBNP主要经血流量大的器官被动清楚，如肾脏。© 2008 ElsevierInc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101suppl:3A8A)专家认为在进化中利钠肽（NP）家族的演化是为了维持循环系统的容量，渗透压和压力调节的稳态。最近的证据表明此心血管利钠肽家族在心肌结构和功能控制中起自分泌和旁分泌

6、的作用。1，2利钠肽家族在人类和非人类的脊椎动物中由6种心血管型肽组成，包括A型（ANP），B型（BNP），C型（CNP），D型（DNP）和V型（VNP），还有一种肾型肽尿扩张素。14-18另外还有3种NP受体，包括NP受体A和NP受体B作为鸟苷酰环化酶配对受体起生物学效应，NP受体C作为短的细胞质主受体起清除肽分子和可能的调节细胞增生作用。19-24心血管利钠肽生物学中的内分泌组分为ANP，BNP，DNP和VNP。虽然所有利钠肽都能在非心肌细胞中找到，但大多数人类利钠肽均主要由心脏分泌。相对的，由内皮细胞分泌的CNP在脑和脉管系统中能显现出内分泌和旁分泌作用。25虽然利钠肽家族中的每个成员都

7、有血管扩张或使静脉扩张效果，并能促进利尿和尿钠排泄，而这些效应之间的相对平衡在不同肽之间还存在着细微的差别。利钠肽系统种系保守。在很多种群中，包括硬骨鱼，两栖动物，爬行动物，鸟类和一些哺乳动物（人类，猫，牛，狗，家鼠，大鼠，羊和猪），两种组分（内分泌和旁分泌）都能在心和脑中发现。26,27在软骨鱼（软骨鱼纲），脑和心脏中只发现了CNP，有趣的是相同的CNP激素前体（proCNP）能表达循环激素和旁分泌因子两种功能。28在所有种群中，CNP的结构在NP家族中最保守。27研究发现四足动物通常有3种心脏亚型（ANP，BNP和CNP）中的2种。一些硬骨鱼缺乏BNP，但它们是唯一有VNP（从心室中分离出

8、）此特别肽和CNP的种群，而鲨鱼和盲鳗只有CNP。CNP存在于所有种群的发现使得人们进一步探索CNP是否为存在于更原始的脊椎动物种圆口纲脊椎动物（七鳃鳗和盲鳗）中唯一的NP，以次来阐述利钠肽结构和功能的进化。直至最近，分子种系分析确认NP家族的祖先基因确实为CNP-4，此基因编码了四种类型的CNP。29从早期和其后对NP演变史的研究可推断出，NP系统从鱼类中的排钠激素进化为促进四足动物水钠排泄的减容激素，并均向着同一种方向调节。23,30现在认为在哺乳动物中NP家族的容量调节作用更为重要，而在鱼类中它的主要功能是调节渗透压。27值得注意，ANP和CNP与其各自的激素前体片段在哺乳动物中均非常保

9、守。然而，BNP及其氨基末端前体BNP（NT-proBNP）即使在哺乳动物中也存在着差异。26,27例如，人类BNP 5端序列与大鼠和家鼠有着分别为65和77的基因同源性，然而啮齿动物近端启动子则有着>90%的同源性。31所有的NP受体型均在脊椎动物中得到克隆，但在哺乳动物中只发现了两种鸟苷酰环化酶配对受体：对ANP和BNP高度亲和的NP受体A和对CNP特异的NP受体B。21,23利钠肽的下游生物学效应众所周知。以BNP为例，其效应包括扩血管，利尿，排钠。BNP同时还可能抑制肾素血管紧张素醛固统系统。另外，BNP可能有抗心肌纤维化效应，12,32,33因为在BNP基因敲除鼠表现为心肌在心

10、室压超载情况下的纤维化和异常重构。32最后，BNP还显现出有强松弛性的特性。34B型利钠肽基因BNP基因位于人类1号染色体，与ANP基因（居于BNP上游约约8千个碱基）呈前后串联关系；2,31如此接近的空间关系是否是为了方便协同调节尚未知。BNP完整的核甘酸序列在1989年被阐明，35而5端上游非翻译区序列则在1996年通过分子分析和组织特异性基因表达研究得到确定。31该基因有3个外显子和2个内含子。人类BNP基因的外显子1编码了5端非翻译区和部分pre-proBNP（26个-氨基酸信号肽和最初的18个BNP前体氨基酸）。外显子2编码了氨基酸45-129，外显子3编码了5末端氨基酸（130-1

11、34氨基酸）和3”侧端富含ATTTA非稳定基序的非翻译区。35-37 既于组织表达位置，BNP在心房的表达较心室更丰富。然而由于心室更大，在正常情况下70的心型BNP来自心室（在病理生理性情况下能达到88）。38其他心外BNP来源有脑，肺，肾，主动脉和肾上腺，其浓度都较心房少许多。39正因为如此，大多数哺乳动物的BNP基因在心脏表达；非心型BNP表达则多表现为为种群特异性，这些部位的表达水平都低于在心脏的表达。36 如前所述，人类BNP基因5端序列在1996年通过亚克隆了解了其表达。31,36联合了测序和删除分析法，发现BNP基因启动子区域前后包含了一系列可能的cis调节元素，比如GATA，肌

12、-CAT结合点和活化蛋白-1/环腺苷单磷酸反应元素样元素，这些都是心脏特异性调节基因（表1）。之后这4个cis元素均被发现是许多不同临床相关刺激的分子标靶，且通过不同的信号路径机制能对BNP基因进行基础的诱导调节。在许多刺激中值得注意的机械牵拉，40,41缺血损伤/缺氧，42-44内皮素-1，45,46血管紧张素，47白介素-1/，44肾上腺素能和肾上腺素能激动剂，44,48正如与现在描述的与各种病理状态有关能造成利钠肽浓度升高的情况相一致，人类BNP基因启动子区域有多个能调高基因表达的标靶，包含多种能被不同促炎症反应和增生性反应激活的信号通路。 就相对于其他心型利钠肽BNP基因诱导的特殊性质

13、而言，生理学研究发现左室容积，49左室舒张末期压，50和血浆BNP浓度之间有着相互联系，提示BNP的释放同时受到压力和容量两种因素的调控。现在认为大多数BNP的形成在基因表达时完成，51在受到生理刺激激活时呈突爆式合成，52随着合成的进行弄到而快速升高53利钠肽的加工和分泌 BNP基因转译后，产生初始基因产物，前BNP前体1-134(pre-proBNP1-134)。该肽的一个26-氨基酸信号肽被立刻去除，形成了一个108-氨基酸激素原，proBNP1-108。54接着，proBNP1-108被蛋白水解酶蛋白酶55furin和corin56分解为2部分：无生物学活性的76个氨基酸氨基末端部分N

14、T-proBNP1-76，和有生物学活性的32个氨基酸分子BNP1-32，该分子拥有一个由连接着二硫半胱氨酸形成的特征性17-氨基酸环，此环对其生物学活性起重要作用。57重要的是，近几年来对于这种过分简单的利钠肽分泌过程的描述已经历了巨大的变化，这其中包含了对这类重要肽的生物学复杂性的更客观的认识。确实，早期研究中运用了放射性免疫测定法来评估心衰（HF）患者中的BNP，发现同时存在有高分子量和低分子量形式的BNP，高分子量BNP占主要成分（平均1.9:1）。58近期的研究运用了Western 杂交分析技术能更好地显示这些在HF血浆中具有免疫反应性BNP种群的特征。而且证实同时存在低分子量（类似

15、BNP1-32）和高分子量形式的BNP，高分子量BNP去糖基化后与重组proBNP1-108类似。59这些结果在其后的群体试验中被进一步证实，试验显示循环系统中主要存在的“NT-proBNP”或“BNP”事实上是proBNP1-10860(图1)。现在很难明确地了解血液中存在的是哪种形式的利钠肽和这种异型性是否与多样的生物学效应有关。尤其对BNP的不明确性特别关注是因为它代表了该分子的生物活性部分。一旦进入血液，研究提示BNP分子迅速被切去头端产生大量与BNP1-32相关按比例分配的片断。的确如Hawkridge et al61的研究提示在心衰患者中完全没有BNP1-32，这是由于BNP1-3

16、2被二肽基肽酶-IV切割的结果。经二肽基肽酶-IV切割后的人类BNP不会改变其抵抗被人中性内切酶进一步降解的能力。62另外，近期的研究还证实在肾脏内高度表达的肽酶甲丙氨酯A也能将BNP1-32加工成BNP7-32。63 有证据显示这些不同形式的BNP在HF中有着不同的生物学活性。近期的一项研究希望能通过与生物活化后的成熟BNP1-32相比较来评价proBNP1-108，NT-proBNP1-76和BNP3-32在培养的心脏成纤维细胞和心肌细胞中激活环一磷鸟苷(cGMP)的能力。可以预言，NT-proBNP1-76没有生物学活性而proBNP1-108在体外显著地降低了cGMP的活性：比BNP少

17、68倍。64然而尽管在体外BNP3-32与BNP1-32在成纤维细胞和心肌细胞中激活cGMP的能力相似，有研究证实在体内BNP3-32会显著降低肾脏活动，这可能与BNP3-32的迅速降解有关。65 由于NT-proBNP1-108的氨基末端区域包含有允许进行低聚反应的序列，研究中描述了一个NT-proBNP1-76的三聚体。66而且NT-proBNP1-76片段也会发生分解，因为在分子的羧基和氨基端都存在蛋白质水解。67因此，在循环中存在着许多比NT-proBNP1-76大或小的分子。最后NT-proBNP被各种不同程度的糖基化。68对利钠肽生物学的崭新认识所带来的发展是巨大的。确实，我们现在

18、知道现今使用的商业性检测NT-proBNP1-76或BNP1-32的检验实际上评估了每种肽的混合体；就NT-proBNP而言，检验很可能同时检测了NT-proBNP1-76和不定量的proBNP1-108。就BNP而言，传统检测很可能检验了BNP1-32的多种降解产物，包括BNP3-32以及完整的proBNP1-108。59，64另外，对于BNP或NT-proBNP的降解或低聚反应是否会降低商业性检测的精确度现在完全不知。今后研究的首要目标就是应用最先进的技术来阐述完整循环中BNP的所有分子形式。同样重要的是要认识到相对于具有生物活性的BNP，proBNP1-108的生物学活性显著降低或几乎消

19、失；在心衰患者中，显著升高的BNP或NT-proBNP并不能正确提示该个体缺乏生物活性BNP的活性作用。B型利钠肽和NT-proBNP的清除BNP和NT-proBNP在释放后有各自不同的清除模式。BNP通过受体介导与NP受体C结合被清除，也能通过血流中中性肽链内切酶的活性所清除。另外，它能被包括肾脏在内的高血流量器官通过被动排泄（或局部区域内由中性内切酶降解）所清除。69，70相对的，NT-proBNP缺乏主动清除机制，它在高血流量的器官床内被清除（肌肉，肝脏，肾脏等）。肾脏对于NT-proBNP从血流中清除所起的相对作用仍饱受争议。虽然许多人认为NT-proBNP的排泄只通过肾脏且比BNP更

20、依赖于肾功能，但仔细完成的机制研究提示BNP和NT-proBNP的肾脏清除率相同且只有约1520。71一个稍后的研究证实了这样的结果，该研究通过股动脉，股静脉和肾静脉插管评估比较了高血压和肝硬化患者与对照组NT-proBNP和BNP在肾脏和外周的排泄情况。研究者发现NT-proBNP（0.16）的肾脏清除率与BNP（0.16）没有差异。相对的，NT-proBNP在下肢的清除率比BNP低，提示BNP在外周存在主动降解，这也部分解释了在患者正常血浆中NT-proBNP浓度较高的原因。72结论关键点NP的生物学：· NP系统在物种间高度保守并有着复杂的基因调节机制。· 细胞内pr

21、e-proBNP1-108合成后，不定量的BNP1-32和NT-proBNP1-76便被释放出来。有相当数量的非切割proBNP1-108被释放入血。· 分泌后，BNP1-32迅速加工和降解成为数种形式存在于循环中，包括BNP3-32。· proBNP1-108和NT-proBNP1-76没有或几乎没有生物学活性，BNP3-32的生物学活性较BNP1-32弱。· 商业性试剂盒检测肽的混合物；就检测NT-proBNP而言，很可能至少检测到NT-proBNP1-76和NT-proBNP1-108的混合物。· BNP通过多种机制被清除，包括受体清除，中性内切酶

22、降解和由多种器官被动清除。有多种器官可能以被动方式清除NT-proBNP。· 机制研究显示肾脏对NT-proBNP和BNP的清除能力相表1B型利钠肽（BNP）基因的重要调节因子*刺激物潜在效应器cis元素肾上腺素能激动剂cAMP, Src, Rac, GSK3, CaMK, PI3KGATA (-85), MCAT (-97 和-124)白介素-1Ras, Rac, p38 MAPK, PKCMCAT (-97)内皮素-1Rac, SrcGATA;-1818至-408之间区域; TRE 在 -1000应激MKK6 and p38 MAPK激动剂类AP-1位点在-111缺血损伤未知-4

23、08至+100之间区域苯肾上腺素神经钙蛋白NF-AT 在-927甲状腺素（T3）甲状腺受体TRE 在-1000机械拉伸p38 MAPKSSREs (-652至-633和-162)AP-1活化蛋白-1；cAMP环磷腺苷；CaMK钙/钙调节蛋白依赖蛋白激酶-；GSK3糖原合成酶激酶-3；MAPK丝裂原激活蛋白激酶；MCAT肌-CAT结合点；MKK6丝裂原激活蛋白激酶激酶6；NF-AT活化T细胞的核因子；PI3K磷脂酰肌醇3-激酶；PKC蛋白激酶C；SSREs剪切压力反应元素；TRETPA-反应元素。*大量不同的能对BNP基因活性产生巨大影响的因素反映在了临床上各种不同的疾病状态之中，从而影响了患者

24、BNP和NT-proBNP的浓度。图1利钠肽合成与释放范例。BNPB型利钠肽；DPP-IV二肽基肽酶-IV；NT-proBNP氨基末端B型利钠肽前体。氨基末端B型利钠肽前体：化验分析的考虑因素Jordi Ordonez-Llanos, MD, PhD,a Paul O. Collinson, MD,band Robert H. Christenson, PhDc,*氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）是一种在实验室中能方便处理的分子，在分析前与分析时拥有优势，比如在不同温度下都相当稳定，血样本要求不严，且在所有商用NT-proBNP检验方法中其结果都高度一致（包括最近发表的床边诊断结果

25、）。NT-proBNP 在检测方面的另一个主要优点是其高度的分析精确率。NT-proBNP检测的参考值受到检测人群的影响。在健康人群中，检测值较低，而在患病人群中如急性呼吸困难患者，依照更高的参考值则更有价值。在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为2540。本文从临床实验的角度综述了NT-proBNP在实验室检验方面的内容。© 2008Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101suppl:9A15A)利钠肽（NP）检测是在心血管医学中十分有价值的诊断

26、和预后判断工具。因此，临床1和化验2指南都已发表，而且越来越多的实验室被要求进行B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的检测。对这些标记物的检测方法越来越多，实验医学专家也正面对着越来越多种选择。在此情况下挑战确实存在。在血液中利钠肽及其前体和产物由多种化学分子组成，而现在尚没有一个受到认可的检测方法能检测它们。于是，临床实验室的主要研究目标就是能够得到不受方法学和使用仪器影响的独立的结果，且此结果在各实验室间具有可比性。另外，由于BNP与NT-proBNP检测方法和仪器的日新月异，临床实验室诊断工作人员必须提供分析前，分析中和分析后的所有信息，以利于临床医生应用这

27、些方法。本文的目的是综述影响NT-proBNP检测的一些最重要因素和在适当的时候比较NT-proBNP与BNP的特质。检验前因素控制生物检验中一切可能引起分析前变异的因素至关重要，因为68的实验室错误发生在分析前阶段，3而分析前的不精确度被假设为0（或接近0）。因此，了解BNP和NT-proBNP在分析前期可能有的影响因素也很重要。将分析前变异降至最低是选择一个检验方法的重要考量。那些在BNP检测中经常存在的分析前影响因素在NT-proBNP几乎没有。NT-proBNP的检测可以在各种不同的标本中进行，血清和肝素化血浆中得到的结果可互用，它们也是检测NT-proBNP时推荐的标本。在乙二胺四乙

28、酸（EDTA）化血浆中测得的NT-proBNP较在血清或肝素化血浆中低（根据方法的不同可能低10%-13%）。而在血中存在NT-proBNP碎片且其在血清中比在乙二胺四乙酸化（EDTA）血浆中存在更多。4基于此，若在体外有NT-proBNP存在的标本则需建议使用EDTA（或抗蛋白酶制剂，如抑肽酶）。然而，直到此类体外标本被阐述清晰且能明确证实此类碎片与检测有关及其临床应用之前，血清和肝素化血浆依旧是NT-proBNP检测的选用标本。枸橼酸盐化血浆和草酸盐化血浆不建议用于NT-proBNP的分析。肝素化全血可以用于即时检测系统，此种NT-proBNP检测方法在最近被报道使用。5,6BNP检测需用

29、EDTA作抗凝剂，且标本不能被存放在非硅化玻璃管内因为血液中激肽释放酶与玻璃接触后被活化迅速降解BNP。而用于NT-proBNP分析的血样都可以抽进玻璃或塑料管中而不会改变其稳定性。为了将分析前影响降至最低，对于检测个体在检测BNP和NT-proBNP抽血前或抽血时应有的状态则尚未明确。然而无论在健康人或心衰（HF）患者中，检测前的非规律运动对分析前所产生的影响仍然知之甚少。我们所知的是心衰患者做最快心率50的运动时其BNP和NT-proBNP浓度会较运动前升高；在参考人群中做相同或更大负荷的运动后没有发现类似的升高。7有一个不同点是在经过耐力训练的个体中进行激烈运动后；大多数此类个体的结果值

30、都较参考人群运动后的参考值高，8虽然取自休息或非激烈运动时不同血样参考值的变异情况也未能始终如一地被报道。姿势对于NT-proBNP值并没有太大的影响。在坐，立或行走后得到的血样与平卧时相比差异<7%。9同样地，对于住院或门诊患者抽样姿势都没有显著的影响。然而，当患者抽样前没有休息或站立和行走了30分钟后其BNP水平会上升15 。10因此，最好建议个人在抽样检测NT-proBNP前躺床上或坐10-15分钟。至于针对其他许多生化变异而言，止血带的使用时间应尽可能短。并没有发现NT-proBNP有持续的昼夜节律变化，这与其他神经内分泌激素和共同代谢物不同，9,11虽然一天的浓度变化约有20

31、。在心衰患者中有报道发现BNP的一个较小但重要的昼夜节律变化。11关于存储对NT-proBNP的影响，在不同的储存条件下血清或血浆NT-proBNP的浓度都较稳定，如室温下保存7天，4 保存10天 ，-20 或更低温度下保存若干个月9,12；5次冻融循环不会显著改变NT-proBNP的浓度。9,13在室温条件下的稳定性有利于在通常较繁忙的临床实验室处理NT-proBNP标本；在这方面，NT-proBNP是一种较BNP更方便处理的分子，BNP的稳定性依赖于具体的试剂盒。14此外，BNP在室温条件下甚至在冷冻情况下都不稳定（表1）。14,15BNP和NT-proBNP可在尿中检测到，且尿液检测已被

32、认可可以作为一种替代血清或血浆检测的方便方法，主要应用于在人群筛检项目中检测BNP。血浆和尿液中BNP浓度的相关性在左心室收缩功能不全（ LVSD ）个体中较弱，在无LVSD个体中也不显著。然而，在社区筛查中， 尿液NT-proBNP检测发现LVSD的灵敏度比血浆检测高。16然而，在对这些结果进行解释时应特别谨慎，因为在使用本为血清/血浆设计的试剂盒检测尿液时可能因低蛋白含量的标本缘故而产生基质效应。检测因素目前市场上的几种NT-proBNP检测皆为全自动。在一些多中心研究中自动化检测方法的总体不精确率<6.5 ，且当研究在同一实验室进行时该值更低。这些值符合由心脏损伤标志物标准委员会（

33、国际临床化学联盟）关于利钠肽检测所推荐的不精确率标准（即在参考区间内不精确值<15 ，用于监测标志物趋势时该值需在10 以下）。鉴于利钠肽的高生物变异性，其他推荐的分析不精确率的标准（如，生物学变异半量）基本为现有的各种方法所接受。任何生物学检测的一个关注重点是该检测方法在非患病人群检测值范围内的不精确率（如，截点所在的值域范围）。不精确性性质的研究表明，应用不同器材和方法时，低至10 -20ng/L的值可以在总分析不精确率<15的情况下检测得，而截点范围的不精确率则更低。12,18因此，NTproBNP适合于心力衰竭筛查的检测值的分析不精确率符合这些规范。此外，由于检测方法的线性

34、规律，最高至35，000ng/L的样本在检测前不需稀释。在血液中通过现在的检测发现的是各种不同BNP分子中的哪种分子是实验室专业人员和临床医生都十分感兴趣的事物。对于哪些利钠肽形式在循环中起生理作用的理解尚处于萌芽期。利用质量分光光度技术分析表明，在严重心衰患者中可能缺乏成熟BNP1-32，但商业性BNP检测中仍然在这些个体中发现BNP1-32的存在，19在血液中还发现了BNP（BNP3-32）的蛋白质水解形式。20由于proBNP1-108氨基末端区域包含的序列允许低聚反应，有一个NT-proBNP的三聚体形式被描述。21如前所述，4NT-proBNP分解的发生是因为蛋白质水解在分子的羧基和

35、氨基末端都能发生。因此，一些比NT-proBNP176大和小的分子都在血液中存在; 低聚和分解都可能会暴露或隐藏可由检测中应用的抗体识别的抗原表位。最后，完整的proBNP1-108也在血液中发现。22重要的是这些代谢问题不会减少通过现有的检测而建立起来的在BNP与NT-proBNP之间的检测，诊断和结果的联系。目前可用的NT-proBNP检测是基于Roche Diagnostics（位于瑞士的Basel）初始检验基础上的一组检验方法。他们使用相同的一对多克隆抗体（即，直接针对NT-proBNP分子氨基末端氨基酸1-21的捕获抗体和针对NT-proBNP中央部分氨基酸39-50的抗体）。利用这

36、些抗体，这些检测应不仅能识别NT-proBNP1-76还能识别proBNP108和可能已分解的NT-proBNP形式，因为大多数较小的分子形式可以由抗体识别到NT-proBNP的氨基酸序列10-29。4,23目前，新版本的NT-proBNP检测法利用了一对单克隆抗体正在接受多中心评价。现在有3种NT-proBNP的床边诊断仪器（Cardiacreader, 罗氏诊断，瑞士; RAMP, ResponseBiomedical Corporation, 加拿大; Stratus CS, currently Siemens Medical Solutions, 德国）在欧洲和美国上市。床边诊断仪器能

37、够迅速得到检测结果，且与自动化检测设备的结果非常一致，因为所有这三种仪器都是基于罗氏诊断初始的NT-proBNP抗血清检验方法。对于基于初始罗氏诊断检测基础上的现有检测设备的独立评价表明，方法间的最大偏倚只有20（图2）18;偏倚主要是由于不同检验者采用的不同方法。在此基础上，要将在不同实验室应用不同检测方法但使用相同抗体和定标设备而得到的结果统一也将会是容易办到的事情，而且这种情况下NT-proBNP异质性对检测造成的影响也会降至最低。不幸的是，BNP的情况并非如此，因为目前上市的检测方法均基于不同的认证标准，使用针对原始BNP分子不同部分的抗体，且定标器也不同。血液中利钠肽形式的异质性也可

38、能是造成方法间差异的进一步原因。24因此，同一样本通过不同的方法检测BNP结果的差异可能>40。24根据这些情况，所能期待的就是一个更复杂的程序（比NT-proBNP复杂）来标准化BNP。最后，虽然这两种肽按等分子比分泌，但它们的半衰期差异很大。因为半衰期的差异以及许多上述的众多分析因素，循环内NT-proBNP和BNP浓度之间的比较是无法预测的，其检测方法也不能通用。分析后因素参考值与健康患者：当在考虑截点的应用时，往往需要了解其适用的人群25；因此，来自健康人群的截点不一定适用于一个患急性病的人群。因此，影响NT-proBNP浓度的协变量也会在不同人群中有所不同。这会在本文中进一步讨

39、论，在明显健康患者中的重要协变量包括性别（表1）26,27;健康女性的NT-proBNP浓度通常比男性高1.4倍。26,28应当指出的是，通过心脏超声排除心功能不全的正常人的数据仍较少。18然而，在急性呼吸困难时，不需要根据性别调整截定点。29在参考个体中，年龄是另一个能预测NT-proBNP水平增高的有力因素。无论在男性或女性中，年龄>65岁的个体其NT-proBNP中位值比那些<65岁的人高1.5倍。26当NT-proBNP在临床作为急性失代偿性心力衰竭的诊断工具时，按年龄调整是恰当的，这将会在本增刊关于HF诊断的文章中加以讨论。30关于种族，在怀疑急性冠脉综合征的人群中，NT

40、-proBNP轻度增高的白人较黑人多31;类似的白人比黑人多的结果在急性呼吸困难症状中也有描述。29在这两种情况下，当进行多元分析后，差异似乎与人口统计学或生理学变量（如年龄或肾功能）更有关，而非种族。29生物学变异：连续生物学标志物检测常用于监测疾病的发生和严重性。重要的是，连续检测中的差异是否有显著意义的解释需要考虑到整体的生物学变异（即包括检测和正常生理变异）。个体差异是出现生物学变异的主要原因;它可以在参考或患病个人中通过连续检测变量来评价。如前所述，分析前变异也是造成生物学变异的部分原因，虽然知道要控制造成变异的所有原因很难，但在计算生物学变异时它通常被假定为0（或接近0）。这种假设

41、强调了必须精确控制分析前变异情况。一旦知晓存在生物学变异，在连续检测中被视为显著的关键差异（也称为参考变化值）就可以计算。在稳定性HF患者中关于NT-proBNP的初始数据提示生物学变异高达9811,32；BNP相应的变化率是132和113 。要明确疾病的严重性发生改变需要这么大变化率的情况受到了质疑。虽然用来监测健康个人更具潜在的重要性，但连续利钠肽检测主要在监测HF患者方面受到关注。为了获得最准确的能够表明患者状态产生显著变化的最小参考变化值，估计心衰患者生物学变异率时需要在其最稳定的状态下进行。在一组得到良好控制的HF患者中，报道了较低的1周参考变化值23的NT-proBNP和43的BN

42、P33；同样，NT-proBNP比BNP的个体变化率更小。有趣的是，NT-proBNP浓度的最低生物学变异出现在NT-proBNP>1300ng/L时。34结论 关键点检验分析需考虑的问题· NT-proBNP在临床实验室检测非常方便，在各种温度下都稳定，并可使用多种标本种类。· 多种分子形式的NT-proBNP和相关的肽类都存在于血循环中；但是，分子异质性对NT-proBNP检测的潜在影响被减弱，因为大多数的检验都用同一种抗体检测NT-proBNP。· 如果检测NT-proBNP的不同方法采用同等的抗体和定标器，所得的结果的一致性好，不同检测方法的检测差异

43、降至最小。· NT-proBNP即时床边诊断仪器已上市；这些仪器与自动化NT-proBNP检测法的结果值能达到一致。· NT-proBNP自动化检测法的分析不精确率符合现有建议标准，也足以诊断有症状的失代偿性心衰患者。· NT-proBNP的参考值在女性中较高，然而在两种性别中其均随年龄而升高，在患者中评估NT-proBNP水平时只应考虑年龄这一因素，而不是性别。· 在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为2540。图1：不同温度下在乙二胺四乙酸（EDTA）化血浆中氨基末端B型利钠肽前体（NT

44、-proBNP）和B型利钠肽（BNP）的短期和长期稳定性（数据通过基础值的百分比来表达）。（摘自Clin Chem Acta12）图2.氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）检测方法。现已上市的检测试剂盒的百分比差异比较，(A) Roche Elecsys NT-proBNP, Roche Diagnostics, Basel, Switzerland, and (B) Biosite Triage BNP Biosite Inc., San Diego,California USA.不同的方法均应用临床试验推荐的截定点表1.氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBN

45、P）在4076岁健康个体中的参考值：年龄和性别的效应氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：在普通人群中的筛查James A. de Lemos, MD,a,* and Per Hildebrandt, MDbNT-proBNP有希望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死。在迄今为止的比较研究中，NT-proBNP在普通人群心脏疾病的检测和预估方面至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP。在“状况尚好“的人群中，需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈

46、值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群。© 2008 ElsevierInc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101suppl:16A20A)氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）的检测，无论是单独进行或与其他标志物联合使用，都是一种不昂贵的人群筛检检测工具。确定无症状的心脏结构和功能异常，包括左室收缩功能障碍（LVSD）与左心室肥厚（LVH），使得在临床前期这些疾病就可得到预防性治疗，以延缓或防止进展至心力衰竭（HF）。1,2此外，最近的数据表明，某些生物标志物，包括NT-proBNP，也可确定没有明显心脏异常但心血

47、管疾病发病率和病死率增加的个体。3精确筛查亚临床疾病需要明确划定生物检测的正常范围。此外，应明确在人群中重要的心脏和非心脏来源的变异，以最大限度地应用生物标志物来筛查。氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）正常值的研究Galasko和他的同事4报道了NT-proBNP的正常预期值。在普通人群中的734位年龄45岁的个体，只有那些无缺血性心脏病，周围动脉疾病，中风，高血压，糖尿病，心力衰竭病史或袢利尿剂应用史的个体被招募入研究。其他条件包括血压< 160/90 mm Hg，预期肾小球滤过率（GFR）60ml/min，心超无明显异常表现。4在正常范围的数据（n397）如表1所示。这些数据与

48、Olmsted County, Minnesota5和Glostrurp, Denmark。6的相似。人群中主要的心源性或非心源性变异在以普通人群为基础的研究中，NT-proBNP与左心室射血分数（ LVEF ）负相关，与左心室质量正相关。这些联系是强烈和一贯的，而且也显示出线性关系。然而重要的是一些非心脏因素对循环血中的NT-proBNP水平有重要的影响，包括年龄，性别，身体成分和肾功能。在无症状个体中，这些非心脏因素对NT-proBNP变异的的影响可能与心脏因素一样强烈。这些因素之间也是互相关联的。例如，众所周知的随着衰老NT-proBNP会增高，可能部分是由于年长而引起的肾小球滤过率（G

49、FR）减少，也可能是由于与年龄有关心脏舒张功能的改变。BNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低，7,8在脂肪细胞中存在利钠肽清除受体解释了这一独特的观察结果。但是，最近的一些研究报道了NT-proBNP与肥胖也存在同样的联系，但其并不与清除受体结合。9,11因此，一定是身体成分而非其清除情况影响到了利钠肽的合成和释放。此外，在Dallas心脏研究中，他们应用了双能X线吸光测定法来评价身体成分，发现身体组织中非脂肪成分能完全解释NT-proBNP，水平与体重负相关的情况。当将非脂肪组织质量算入后并没有发现脂肪质量和NT-proBNP水平有关联（表2）。11健康女性的NT-proBNP明显高于健康男

50、性。这种差异被认为是由雌激素介导，补充雌激素的女性较那些没有服用荷尔蒙的女性BNP水平高的观察结果支持了此假说。12然而，最近的证据表明，是雄激素而不是雌激素有可能介导了性别间的利钠肽水平差异。在一个对相对年轻女性人群为基础的研究中，没有发现雌激素水平与NT-proBNP水平有关。却发现游离睾酮和NT-proBNP间存在强烈的负相关。13这些发现，尽管是间接的，表明男性中雄激素对proBNP合成的抑制是利钠肽水平性别差异的主要因素，而非女性中雌激素对proBNP合成的刺激。此外，当将睾酮水平加入包含了评估身体质量和组成的多变量模型后，体重指数和非脂肪组织质量的影响被显著地消弱了，而睾酮依旧与N

51、T-proBNP水平呈负相关。这些发现表明，雄激素可能介导了较高身重指数和较低NT-proBNP和BNP水平之间的联系。13肾功能对血液内NTproBNP和BNP浓度都有重要影响。GFR在正常范围内时，其对NT-proBNP和BNP的效果均类似，但在最低水平的GFR（例如，<30ml/min每1.73cm2），其对NT-proBNP的影响似乎略微更大些。14肾功能和利钠肽之间的关系并不复杂，因为患者日益恶化的肾功能衰竭显然也会伴有逐渐加剧的器质性心脏病，也就很可能被利钠肽检测所发现。无症状左室收缩功能不全和左室肥厚的筛查 为了建立BNP与LVEF之间的联系，初期的研究评价了应用BNP在普

52、通人群中筛查LVSD和范围较小的LVH的能力。这些研究都只得到了其为中等辨别能力的结果，并应用了在受试者操作特性曲线以下的区域作评估。15,16操作特性为中等并不奇怪，因为在无症状个体中NT-proBNP和BNP的信噪比(Odds Ratio)明显比有症状患者低。此外，在无症状LVSD和LVH患者和正常心脏结构功能个体中存在着许多利钠肽NP水平的重叠。5,15-19 NT-proBNP和BNP的操作特征经过直接比较以检测在OlmstedCounty, Minnesota人群中的LVSD。5两种利钠肽对于发现严重LVSD（LVEF0.40）的能力都优于中度LVSD（LVEF00.50）。在整体人

53、群中NT-proBNP至少与BNP相当。在男性中，NT-proBNP的区分度比BNP优，但在女性中，这两种检测则类似。5应该指出的是，利钠肽的操作特征女性比男性的明显差，可能因为女性中较高的正常值范围与亚临床心脏结构和功能异常的低水平升高有重叠。最近，其他研究者扩大了NT-proBNP其原先只用来筛查LVSD的应用，高兴地发现NT-proBNP水平在一系列不同的心脏病理状态中都有可能上升，包括LVSD，有或无舒张功能不全的LVH，心脏瓣膜病，心房颤动和肺动脉高压。将NT-proBNP检测作为一种非特异性工具来筛查有意义的亚临床心脏病的概念在Galasko等4的研究中得到了强调。当包括所有心脏异

54、常后，在各年龄和性别分组97.5的NT-proBNP水平能提供99的阴性预测值和56的阳性预测值。此外，95的个体当其NT-proBNP水平高于正常值上限4倍以上时，会有1种有意义的心血管异常（图1）。4在普通人群中预测事件几项研究已经超前应用利钠肽来替代心脏超声来检测异常情况，并在普通人群研究中将其作为筛查死亡率和心血管事件的有效工具。Wang等20在FraminghamOffspring研究中报道了BNP和死亡与心血管事件间强烈而独立的关联。这一发现特别得到关注是因为先前的报道认为BNP在同一人群中筛查LVSD和LVH只有中等效用15最近，又有关于NT-proBNP检测可以在人群中做风险预

55、测的数据开始出现。一个5089岁人群为基础的前瞻性研究中，626例参与者5年随访里与相关事件同步进行了NT-proBNP，C反应蛋白和尿白蛋白/肌酐的测量。在根据心血管病危险因素和血肌酐调整后，NT-proBNP水平>80的患者其死亡率风险增高进2倍，首次严重心血管事件发生风险增高3.24倍。特别重要的，进一步根据LVSD调整后，其与死亡率间的关联依旧存在。NT-proBNP提供了比高灵敏度的C反应蛋白更多的预后信息。3Glostrup人群研究在2656人中随访观察血清NT-proBNP和尿白蛋白/肌酐9.4年，但没有观察高灵敏度的C反应蛋白，在根据已有的心血管危险因素调整后增加预测了心

56、血管事件所引起的死亡。21在Olmsted县1991无心力衰竭，但有完整的临床和超声心动图数据的人群中，使用罗氏的NT-proBNP试剂盒（Roche Diagnostics, Indianapolis, IN）直接与BNP检测比较，BNP检测应用了2种不同的检测方法（(Biosite TRIAGE, San Diego, CA和Shionogi Co. Ltd., Tokyo, Japan）。虽然在5.6年的随访中所有3种方法都能预测死亡率，但只有NT-proBNP和Biosite检测能在根据传统危险因素和超声心动图异常调整后仍能预测死亡率。此外，NT-proBNP检测增强了在多变量模型中的

57、预后判断能力，该模型包括临床变量和Shionogi和Biosite BNP检测的结果。然而，这些BNP检测并不能增加包含有NT-proBNP检测的类似模型的判断能力。22这些结果显示NT-proBNP在普通人群中预测死亡率的能力优于商用BNP检测。结论NT-proBNP有希望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常的发生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死（MI）的未来发展。NT-proBNP有证明在高危人群中特别有用，如尚未有明显心脏疾病的糖尿病患者。在迄今为止的比较研究中，NT-proBNP至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP。在建议人群筛查成为常规之前仍然有许多需要了解。首先，需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群。第二，最佳的NT-proBNP截点在人群筛查中仍不清楚。最后，对于在人群中NT-proBNP升高的患者进一步检查和治疗的策略仍然待定，但其也是目前研究的重点。关键点普通人群中NT-proBNP的检测：l NT-proBNP有