德国医疗卫生体制改革现状与启示

1、中国卫生经济 第 34 卷 第 4 期 （总第 386 期） 2015 年 4 月 借鉴德国医疗卫生体制改革现状与启示李滔 ，张帆摘要德国医疗保险制度由管理体制和保险体系构成，管理体制设计精密，保险体系则公私兼顾，德国的支付制度改革为全世界提供了先进范式。德国的医疗服务体系分工明确，卫生资源得到合理规划，医师管理规范，公立医院改革进展明显，多项措施共同促进了德国的医疗服务体系高效运转。学习德国经验，全面了解其卫生体制及改革对中国深化医改工作有重要启示。关键词医疗卫生体制；医疗保险制度；卫生服务体系；改革；德国中图分类号R1-9 ；R197文献标志码A文章编号1003-0743(2015)04-

2、0092-05DOI10.7664/CHE20150428The ContemporarySituationand Enlightenmentof GermanHealth Care System Reform/LITao, ZHANGFan/ChineseHealth Economics, 2015,34(4):92-96AbstractGerman health insurance system is consisted of delicate-designed managementsystem and health security system whichis composed of

3、statutory health insurance and private health insurance. German DRGs system reform has provided an advanced exam? ple for the whole world. The health care service system in Germany has clear institutional separation with reasonably distributed health resources. Public hospital reform and physician m

4、anagement guarantee the high-efficiency of health service system. A whole under?standing of German health care system could provide important enlightenment for the deepening of Chinas health reform. Key words health care system; medical insurance system; health service system; reform; GermanyFirst-a

5、uthors address China National Health Development Research Center, Beijing, 100191, China从 1883 年俾斯麦政府开始，德国经过将近200 年的改革与努力，建成了完整成熟的医疗卫生体制，基本解决了德国公民的医疗保障问题。2014 年中德两国关系有了很大提升，双方均有在医疗卫生领域的合作意向。中德两国在文化传统、价值观念、社会制度以及卫生国情等方面存在一定差异，但德国作为世界、欧洲大国和发达国家，在医疗卫生事业发展改革方面的经验和做法对我国具有借鉴意义。1 德国医疗保险制度及支付制度改革医疗保险制度在德国的医

6、疗卫生体制中处于枢纽地位，带动了医疗、医药、医师等各方面的改革与完善，发挥着“指挥棒”和“信号灯”的作用。较为健全的全民医疗保险制度，是德国医疗卫生体制中最基本、最重要也最具特色的制度。德国医改实质上也是围绕医保体系改革展开的。德国医疗保险制度的管理体制设计精密，形成了立法与监管并举的格局。医疗保险体系则公私兼顾，支付制度的改革则大大降低了资源损耗与资金浪费。1.1医保管理体制和架构德国在医疗保险制度的管理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧机制（图 1）。在联邦层面主要涉及卫生部、医保局、联邦联合委员会（GemeinsamerBundesaussehuss， GBA）、联邦医保最高联合会以

7、及医 国家卫生计生委卫生发展研究中心北京100191作者简介：李滔（1967- ），女，博士学位，教授，研究员；研究方向：卫生事业管理、社会医学及卫生经济学；E-mail:。保经办机构五个方面。图 1德国医保管理框架 （联邦层面）联邦卫生部。联邦卫生部在医保方面的职责主要有三项：一是向联邦议会和联邦参议院提出立法建议，拟订法律草案；二是制订和完善相关政策；三是实施行业监管。卫生部“掌舵而不划桨” ，具体的专业性、审批性以及经办性工作由相应的其他机构承担。联邦医保局。作为政府独立部门，其主要职责，一是负责医保基金的归集与再分配；二是负责医保基金的风险调节和运行监管。联邦医保局在业务上接受联邦卫生

8、部的行业监督。联邦联合委员会。GBA 是德国医疗卫生行业最· 92·Chinese Health Economics Vol. 34 No. 4(Sum No. 386) Apr. 2015重要的社会组织，主要负责制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗服务技术标准等。医院、门诊和住院医师 （包括牙医等 ）、医保等行业组织都是 GBA 成员单位。 GBA 作出的决策或决定，有关各方面必须遵守。GBA 制定的重大政策需报联邦卫生部审查（审查是否符合联邦法律和医疗卫生行为基本准则方面的要求），不审查具体的专业内容。GBA 决策通过全体委员会议按照简单多数投票表决，作出决定。委员会议

9、由13 名委员组成，其中医保经办机构代表5 人，医师代表5 人（门诊医师 2 人，住院医师 2 人，牙医1 人，其中住院医师代表含医院管理者），均由各自的行业组织选举产生；社会贤达等中立代表3 人，由卫生部审查决定人选；委员任期 6 年。全体委员会议向媒体和社会公开，患者代表也可参加会议，但没有表决权。GBA 下设 9个部门，有专职工作人员约150 人。 GBA 运行经费来源于医保经费，年均约为 3000 万欧元，一半用于专职人员的工资，一半用于委托外包研究论证服务。这种运作方式杜绝了医保目录制定等方面的贪腐和寻租行为。联邦医保最高联合会。主要负责制定具体的医保管理政策，对医保经办机构实施具体

10、监督管理，与医疗和药品服务涉及的利益方谈判价格，参与 GBA 的决策，反映行业诉求和争取行业利益。医保经办机构。主要负责经办事务，属非营利性机构，相互之间存在竞争关系，根据市场法则优胜劣汰。近年来，德国允许投保人自由调换医保经办机构。通过竞争与合并，全国医保经办机构从1994 年的1 221 家减少到目前的131 家。医保经办机构运行经费从医保基金中支付，提取比例最多可达5%，但不能营利；有结余时，可对投保人返还部分保费或给予适当优惠；亏损时，可以向投保人追缴保费，但医保经办机构出于竞争考虑很少这样做。医保经办机构不得以任何理由拒绝任何人投保，不得经办私人医疗保险，也不得充当“掮客” ，把投保

11、人以任何形式介绍给其他的保险机构。目前，德国最大的医保经办机构AOK （AOK Versi?cherung） 市场占有率约 1/3 ，有 11 家分公司，近 5.5 万名员工，设立了 1 250 个地区服务中心，而最小的医保经办机构投保人不到10 万人。政府鼓励经办机构兼并、重组，预计机构数目还将进一步减少。在内部治理上，医保经办机构设立管理委员会和理事会，管委会由雇主、雇员以及投保人代表组成，主席由中立人士担任，任期4 年。管委会协商研究机构预算、制定中长期战略发展规划以及选举理事等重大事宜，按简单多数的原则作出决策。理事会负责执行管理委员会的决策，成员属于医保经办机构专职人员。医保经办机构

12、在竞争中有活力、有动力，主动对医师、医院和零售药店等“保险签约对象”运用信息德国医疗卫生体制改革现状与启示李滔等化等手段实时监控，对违规行为按照规定予以处罚，引导和规范其行为。同时，医保经办机构还积极在偏远地区配置医务人员，提供移动和远程式医疗卫生服务，改善医疗卫生服务的公平性和可及性，以争取和吸引更多的投保人。医生、医院等行业自治组织也参与医保管理相关工作。这些组织分别代表相关利益群体，在联邦卫生部的宏观管理和政府提供的平台上就医疗保险制度具体内容进行协商，促进制度不断完善。1.2 医疗保险体系设计（Statu?德国医疗保险体系主要分为法定医疗保险tory Health Insurance

13、， SHI） 和私人医疗保险（商业保险），两者相互补充。其中，法定医疗保险为主干，始于 1883 年，经过 1998 年和 2000 年的 SHI 改革，基本形成今天的格局 1-2 。 SHI 强制性要求雇员参加，覆盖全国91.5% 的人群；私人医疗保险覆盖8% 左右的人群，主要是自由职业者和收入比较高的人参加，公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。按照德国法律规定，医保基金征缴上体现共济性，年收入低于53 550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险，超过这一收入标准的，可自主选择参加 SHI 或私人医疗保险。SHI 实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制，总的缴费比例是 15.5% ，大体

14、上由雇主和雇员各缴一半。 SHI 人均筹资约 2 200 欧元 （约合人民币 17 030 元）。家庭中有工作的人按规定缴费参保，没有收入来源的家属可以免费联保， “一人投保，全家受益” ，所需经费由政府财政补助，目前财政专项补助每年达到104 亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费，雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。2009 年起，医保改革建立了不同人群间的医保基金风险调节机制，医保经办机构收取医保资金后统一上缴到联邦医保局，由医保局根据风险平衡计算后将资金再分配给各医保经办机构。对于小于20 人的企业，当其雇员因病假或产假误工时，医保经办机构可返还部分保费，为小企业减负。1.

15、3医保支付制度改革与待遇早期德国医院由于竞争和监督机制差，效率低下，不同的医院提供的服务也是参差不齐。德国的支付制度改革一方面降低医院的运营成本，另一方面也在促进医院进行有效竞争，提高服务水平3。2003 年起，德国在全国范围内逐步对法定医疗保险 推 行 按 疾 病 诊 断 相 关 组 付 费 （Diagnosis RelatedGroups， DRGs） 支付制度改革，这是德国医改的重要内容。 DRGs 将医院从按日付费改为按病种付费，目前制定了 1 000 多个病种的给付方式和编码分类，将每一种病分成不同等级，费用给付标准得到明确，支付的固定费率统一，这就从实质上规定了医疗服务的具体Chi

16、nese Health Economics Vol. 34 No. 4(Sum No. 386) Apr. 2015· 93 ·德国医疗卫生体制改革现状与启示李滔等价格。相关成本以及治疗途径和方法由于在DRGs 中不100 张。在上述机构中，非营利性医院约占2/3 ，公立是每个具体病例的考虑范围，因此医院在治疗的过程以及私立非营利性、营利性医院各占1/3 。中便会考虑缩减看病支出4。在推行该制度以来，德国2.2 公立医院改革平均住院日已从1991 年的14 天下降到现在的8 天左公立医院在德国国家医疗服务体系中起主导作右，避免了类似美国医疗费用增长过快（约占 GDP用。随着

17、德国医疗费用增长过快，医疗卫生资源配置17%） 而难以为继的困扰。同时，对于投保人来说，无的低效率，在医疗卫生体制改革的大背景下，德国公立医院也进行了改革。论缴费多少，获得的法定医疗保险待遇都是相同的，医保目录内的服务几近免费，个人需要缴纳的费用主2.2.1 改革公立医院的管理体制。在公立医院实行自要有：每天缴纳10 欧元的床位费（每年最多缴纳 28主化和法人化改革，使其逐步成为独立法人，采取董天），以及少量药品费用等，医保目录以外的项目由个事会 （理事会） 下的院长负责制。德国夏洛特医院是人负担 5。欧洲最大的公立医院，建院已有300 多年，在东西柏林2 德国卫生服务体系及公立医院改革统一后

18、重组，现有病床3 011 张，年住院病人13 万多，在董事会领导下，管理层得到比较充分的授权，同时多年来，德国加强医保、医院、医师与医药的管理和协作，逐步构建了分工明确、功能协作、资源整受到监事会等有力的制约和监督。合的医疗卫生服务体系，同时推进公立医院改革，不2.2.2 加强精细化管理。德国完善现代医院管理制断提高医疗卫生服务效率、质量和水平。度，通过流程优化、财务成本控制、标准化管理等手2.1 卫生资源规划与医疗机构分工段提高效率，降低成本，同时重视运用信息化以及绩效体系评价、支付体系等多种手段强化管理。德国对医疗卫生资源宏观管理有严格的区域规划，政府医疗资源规划具有很强的权威性和约束力，

19、2.2.3 保证医师良好的待遇。德国公立医院医师工资医疗机构的投资准入管制十分严格。公立医院和大部是比较稳定的，由医师行业公会和雇主谈判确定医生分私人医院是在政府规划下设立的，受相关法律规工资，主治医师以上级别的医生收入明显高于一般住制，确保医疗服务的合理布局。医院若没有按照规划院医生，年均约为9.5 万 9.8 万欧元，为社会平均工资设立，法定医疗保险不予签订支付合同6 。医师开设诊的 34 倍左右。个人开业医师根据自身服务质量和数量所必须遵循规划，其准入由州医师行业组织负责审等获得相应的报酬，一般要高于在医院工作的医师。批，审批实行规划限额制，额满后新申请人员必须候医院内部建立了较为复杂细

20、化的激励考核机制。缺，待有缺额时才能批准设立新诊所。比较而言，我2.2.4 在医疗纠纷处理上，医院和医生都必须参加医国基层诊所的设置放得比德国“宽”得多，发展潜力疗责任险。一旦发生医疗事故，由医师行业组织负责比较大，且卫生规划的权威性不如德国。鉴定仲裁，由保险公司负责相应的理赔工作。德国医疗服务体系按功能大致划分为四类，各自2.2.5 完善补偿机制。对医院实行医保和政府投入为的业务范围和分工比较明确。一是私人诊所，由开业主的“双重补偿” ：医院的基建和设备投资、教育、科医生自己筹资建立，大部分为全科医生，主要负责一研等费用来源于财政，而医院的日常运营经费则来自般门诊检查、咨询等，通过提供医疗服

21、务获得收入。于医保和个人支付7 。夏洛特医院年收入约为13 亿欧私人诊所不提供住院服务，但允许借用医院的手术室元，其中来源于医保8 亿欧元，约占 61.5%，政府补助和设备实施适宜的手术。2014 年 10 月中旬，中德政府人员培训、教育和科研约2 亿欧元，约占 15.4% ，政府第三轮磋商在德国举行，笔者参加了国家卫生计生委补助基建和设备费用2.6 亿欧元，约占 20% ，其他收入工作组，实地考察了德国MVZ 社区门诊服务中心，该0.4 亿欧元，约占 3.1%。中心便属于此类。二是医院，主要负责提供各种形式2.2.6 注重控制药品费用增长。对每个药品都规定了的住院治疗服务，除急诊外，不提供门

22、诊服务，教学基础价，如属专利药，可以在基础价上进行一定的加医院因研究和教学目的才设有门诊。三是康复机构，价。但是，药品生产企业必须提供充分的证据证明专主要负责病人出院治疗后的康复工作。四是护理机利药确有新的疗效，否则在一年后价格要回到基础构，主要负责老年人以及残疾人士的护理工作。价。 GBA 内设专门部门，负责药物疗效性有关研究，德国医院主要分为以下三种：第一种是公立医同时也委托独立的第三方开展药物经济学研究。院，由政府、社会团体或社会保险机构提供资金开2.3 医师管理和培训办， 500 张床位以上的大型综合性医院主要是公立医联邦和各州的医师行业组织是医师管理的自治机院。第二种是私立非营利性医

23、院，由教会、慈善团体构，负责对医师的注册、登记、规范化培训以及继续或各种基金会捐助建立，床位规模主要集中在200 到教育等方面的具体工作。医学生在6 年大学毕业后，参加为期 56 年的住院医师规范化培训，之后再参加相应500 张之间。三是私立营利性医院，床位规模不超过· 94·Chinese Health Economics Vol. 34 No. 4(Sum No. 386) Apr. 2015德国医疗卫生体制改革现状与启示李滔等的培训和继续教育，继续教育实行学分制管理。德国续扩大。城市公立医院规模更大，运行更复杂，改革对完成规范化培训的住院医师实行“双轨管理”：一是要充

24、分借鉴德国医改经验，加快推进。一方面加强顶可以选择自主开业，成为诊所医师，纳入诊所医师联层设计，近期印发城市公立医院综合改革试点的指导合会等行业组织管理；二是可以选择去医院就业，成意见，明确改革的基本原则、基本目标和基本路径，为医院医师，纳入医师行业公会等行业组织管理。把握改革的重点任务、优先顺序和推进方式，做到分德国医师多点执业并不常见，一是因为“双轨管类施策、务实操作、务求突破。另一方面，要积极鼓理”制度的双轨之间不交集，二是因为德国加强医疗励和大力推进地方实践。确定几个改革意识强、基础质量管理，维护医疗服务行为的连续性，对医师多点好、有代表性的省份为深化医改试点省，将城市公立执业的管理较

25、为严格。医院中的主治以上医师经所在医院改革作为重中之重，加强组织领导、政策指导和医院批准后可以到医联体内的其他机构执业，执业时督促推进，为全国公立医院改革探索出宝贵经验。间和报酬分配等由医师和拟多点执业的医疗机构协商3.3 改革与完善医保制度确定，到医联体以外执业很少能够获得批准。夏洛特当前我国医保制度改革发展迈入了新的“十字路医院不允许住院医师到外院执业，到该院来执业的外口”，突出表现为既面临着经济下行压力、民众预期不院医生也极罕见。但医师在医院间“跳槽”、辞职、流断增加等外在挑战，也面临着医保自身在制度融合、动是允许的。比较而言，德国的医师多点执业的“开支付体系、费用控制、精细管理以及联动

26、改革等方面放程度”低于我国。的内在挑战。从德国的经验看，当前重点要按照有利3启示和借鉴于实现医疗、医保、医药“三医联动”和促进实现人人享有基本医疗卫生服务的原则，遵循先易后难的改3.1加强医疗卫生事业的法制化管理革思路，总体设计、分步实施、平稳过渡并逐步推进加强法制建设，提高依法治理医疗卫生事业的水平和能力，是卫生事业健康发展的关键。在德国，医医保制度整合工作。疗卫生方面的立法是联邦卫生部最主要的职责。推行首先在国家层面下决心组建国家医保管理委员法定医疗保险的法律有社会法典 、社会健康保险会，纳入国务院医改领导小组统筹协调范畴，由国务法、法定医疗保险组织结构发展法、法定医疗保院医改办负责日常工

27、作，主要负责医保制度整体规划险可持续发展和社会公平融资法、加强法定医疗保和基本医保的宏观管理职能，统筹制定基本医保、商险竞争法 等，用于规范医院运营成本及其补偿的法业健康保险发展规划，负责监管医保基金，人力资源律有 全国医院价格条例等，规范医院投入成本及社会保障部、卫生计生委和发展改革委、财政部等有其补偿的法律有医院筹资法 、住院医疗服务费用关部门作为委员会成员单位。医保管理机构为单独设补偿法 ，配合推行费用控制的法律有病例费修订立的国家医疗保险局，行使具体管理职能，并指导由法 等，还有一系列授权和明确行业组织职责、地中华医学会、中国医师协会、医疗管理服务指导中心位、作用和行为规范的法律。卫生

28、法律的数目众多、等有关行业组织和单位承担医保目录制定和有关的专类别齐全、规定细致、实施权威，法律很细，有的很业技术、药品等方面的评估研究工作。小，但很管用。其次推进基本医保制度的管办分开，由现有的基我国在医疗卫生领域还缺乏基本卫生法，近年来本医保经办机构、商业保险公司等通过竞争方式，在我国医改中的一些重要经验和成效也还没有上升到法全国组建 1020 家医保经办机构，供地方选择。投保人律层面。为此要认真研究贯彻落实即将召开的党的十可自由选择医保经办机构，现有的基本医保经办机构八届四中全会精神，加快基本医疗卫生法的立法进以及商业保险公司均可以平等参与竞争。明确医保经程，修改完善重要的专项性法律法规

29、，建议对比较成办机构是提供公益服务的非营利性机构，业务上依熟的文件尽量转化为政府法规条例，提高依法行政的法、依章程独立运作，执行相关政策并承担相应责水平，彰显依法治国的成效。同时综合研究和分析深任。机构内部建立法人治理结构，地方政府有关部门化医改中的新经验、新成果，适时凝练为法制化成以及医院、医生、患者等利益相关方代表可通过参与果。鼓励地方在一些方面先行立法。政府依法办医，理事会的方式对其进行管理和监督。现有基本医保经部门依法管医，医院依法行医，群众依法就医。办机构法人治理结构建立后，积极创造条件与主管部3.2加快推进公立医院改革门逐步脱钩，成为具有独立法人地位的非营利性机构。同步推进职工医保

30、、城镇居民医保和新农合制度目前，我国第二批县级公立医院综合改革试点县已扩大到 1 011 个，覆盖全国50% 以上的县（市），改的整合，逐步形成统一的城乡居民医保制度。革方向明确、路径清晰，明年要在全国推开。公立医3.4 加快推行以 DRGs 为核心的支付制度改革院改革国家级试点城市已经扩展到34 个，明年还要继德国是推行 DRGs 支付改革较为成功的国家，在开Chinese Health Economics Vol. 34 No. 4(Sum No. 386) Apr. 2015· 95 ·德国医疗卫生体制改革现状与启示李滔等发 DRGs 信息系统、实施医疗质量监管、加强

31、费用控制以及开展医疗绩效评价等方面的成功经验对我国有着重要的参考价值和借鉴意义。中德双方前期已经就推行 DRGs 开展了大量的政策研究、人员培训和技术交流等方面的工作，具备了很好的合作基础。通过改革，要推进我国的付费方式从按项目付费到按人头、按病种、按床日付费发展成为住院支付以 DRGs 为主，按项目、按床日和按人头多种支付方式并存的支付制度。要充分考虑我国疾病谱特点以及中医药特色，完善临床操作编码，研究创建具有自主知识产权的中国DRGs体系，建立符合我国国情的DRGs 支付和管理规范以及相关的保障政策体系。拟组织选择100 个左右的病种首先在公立医院改革试点地区开展DRGs 改革试点工作，带

32、动公立医院提升精细化管理水平，邀请德国专家参与业务指导和学术交流等。3.5增强医疗卫生资源配置规划的刚性约束力德国联邦和州层面均以立法形式规划医疗卫生服务资源，在实施上具有强制约束力。我国的医改要以保障人民群众健康为中心，合理配置卫生资源，优化资源结构，建立健全医疗卫生服务体系。同时结合正在制定的全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年），同步建立相应的规划实施和保障机制，推动地方制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，加强对地方普遍性考核和评价，确保规划实施落地生根。3.6坚决破除公立医院以药补医机制德国各级各类医疗机构不存在“以药补医”问题，且对医生、医院的考核、收入也不与药品、检

33、查挂钩。德国医疗费用中的药品和耗材费用占比远低于我国。为此，要坚决推进取消以药补医机制为关键环节的公立医院综合改革，完善药品招标采购和流通体制改革政策，扭转公立医院多年来存在的不合理创收机制。医疗卫生行业具有高风险、高技术等特点，新的薪酬制度应当与这些特点相适应，这也是当前工作的重点。同时医疗服务价格的调整也应当合理体现医务人员的市场价值和技术价值，使医务人员收入合理、规范、透明。实现按劳分配、优绩优酬、同工同酬，将医务人员个人收入与医院药品和检查收入脱钩，逐步提高人员经费支出占业务支出的比重，使医生能够体面而受尊重地劳动，稳定和吸引优秀人才。德国医务人员支出占医院支出的60% 以上，而我国目

34、前仅占到 28% 左右。支持和鼓励医改试点省和公立医院改革试点城市率先建立符合行业特点的医务人员薪酬制度和调整医疗服务价格，将人员年支出占医院总支出的比例逐步提高到 40%50% 以上。3.7加强基层卫生和公共卫生工作德国基层诊所几乎都由私人举办，多为营利性· 96·的，所需资金主要来源于医保。因此，德国医保的“钱”指挥着基层诊所的设立、运行和管理，而公共卫生服务在基层比较薄弱，医保给钱就做，没钱就不做，没有形成如我国较为健全的遍布城乡的公共卫生和基层医疗卫生服务体系。加上德国门诊和住院服务截然分开，虽然从“物理隔离”的角度实现了分级医疗，但无疑增加了病人重复用药、检查和手术的可能性，这些都是应该汲取的教训。我国有 13 亿多人口，传染病和突发事件频发，在深化医改中，要继续发挥我国的优势不动摇