肝转移癌超声多普勒肝血流灌注指数的测定

1、    肝转移癌超声多普勒肝血流灌注指数的测定        摘要目的：评价肝血流灌注指数诊断肝转移癌的临床价值。方法：利用脉冲多普勒超声测定了4组110例肝动脉、门静脉血流量，并计算出相应的肝静脉血流与门静脉血流的比值DFR和多普勒肝血流灌注指数DPI。结果：4个组之间的肝脏总血灌注量相差不明显，P>0.05。肝转移癌组、原发性肝癌组的DPI和DFR分别为0.36±0.11、0.34±0.12和0.60±0.28、0.57±0.

2、37，明显高于对照组、肝内无转移癌组，其DPI和DFR分别为0.17±0.05、0.20±0.09和0.21±0.08、0.29±0.14，P均<0.01。DPI、DFR诊断肝转移癌的灵敏度84.6%、特异性84.9%、正确率82.4%。结论：本组资料表明，DPI或DFR不能区别肝转移癌和肝原发癌，但在已知患者有恶性肿瘤的情况下，DPI、DFR可成为临床早期检出肝转移瘤的十分有价值的指标。关键词肝转移瘤超声多普勒血流灌注指数 Measurement of Ultrasound Doppler Perfusion Index in Detection

3、 of Hepatic MetastasesHe Sheng,et alGeneral Navy Hospital (Beijing 100037)AbstractParpose:To evaluate the clinic meaning of DPI or DFR in detecting hepatic metastases.Methods:Hepatic arterial and portal venous blood flow were measured in 110 cases, on which calculations of the ratio of hepatic arter

4、ial to totel liver blood flow (DPI) and the ratio of hepatic arterial to portal venous blood flow (Doppler flow ratio,DFR) were based.Results:While there were not difference among the total hepatical perfusions of the four groups,P<0.05 each other,there were significant separations between hepati

5、c the group of overt hepatic metastases、group of HCC,in which the DPI and DFR were 0.36±0.09、0.34±0.12 and 0.60±0.28,0.57±0.37 respectively,and the group of contral,group of free hepatic metastases,in which the DPI and DFR were 0.17±0.05,0.20±0.09 and 0.21±0.08,0.2

6、9±0.14 respectichy,P<0.01.Conclusion:The data suggested that DPI or DFR couldn?t tell the differeces between hepatic metastases and HCC,but DPI、DFR may become a clinically useful indicator for earlier detecting and diagnosing hepatic metastases if other kinds of malignant tumors which the pa

7、tients are suffering have been known.Key wordsHepatic metastasesUltrasourd DopplerPerfusion index肝脏所特有的双重血液供应常使肝脏成为实体瘤转移的部位。死于恶性疾病的人中，尸检时约为30%70%的病人有肝转移。本文通过分析肝血流灌注指数的改变来探讨其在肝转移癌检查中的临床应用价值。1资料和方法本文收集原发肝癌(HCC)组26例，男20例，女6例，年龄3282岁，其中6例超声波及CT检查可见明确的门脉栓子。肝转移癌组28例，男18例，女10例，年龄4779岁。从手术切除原发瘤到超声检查时间为124(平

8、均11.1±6.6)个月。恶性肿瘤肝内无转移组46例，男38例，女8例，年龄2680岁。从手术切除原发瘤到超声波检查的时间为1144(平均13.8±24.5)个月。对照组10例，男7例，女3例，年龄3468岁，其中肝囊肿7例，肝血管瘤、肝脓肿术后、右肾上腺腺瘤各1例，各例肝功能、AFP等生化指标均正常，无心、肾病史。肝囊肿及肝血管瘤由CT诊断；肝脓肿、肾癌和肝内无转移的病人，由术中扪诊及常规影象学检查证实；HCC和肝转移癌病人由组织活检证实。方法：应用Diasonic Synergy 2220型超声仪，探头频率3.5MHz。受检者空腹8小时以上，常规肝脏检查后，仰卧位，于剑

9、下横或纵切面上显示腹腔动脉及分支肝动脉(CHA)，嘱患者屏住呼吸，将取样容积置于肝动脉起始段的管腔内，调节取样角度在60度以内，测量2个以上心动周期的血流波形，机内计算机自动给出频谱包络曲线及平均血流速度TAV(1)。AB1A.1例结肠癌肝转移CHA频谱B.1例结肠癌肝内无转移CHA频谱在纵、横切面上分别测出CHA的内径，取平均值，按公式：Q(m1/s)=Vm(cm/s)×(D/2)2××60(s)，求出CHA的血流量。门静脉血流量的测量同上，取样部位位于门脉主干内。计算肝动脉与门静脉血流比值DFR(Doppler flow ratio)和肝脏多普勒灌注指数DPI

10、(Doppler perfusion index)。DPI的计算公式为：DPI=肝动脉血流量/(肝动脉血流量+门静脉血流量)，统计学方法为t检验。2结果2.1各组肝动脉、门静脉血流的平均速度(TAV;time average velocity)、血流量(Q)及肝血流指数(DPI)、多普勒灌注指数(DFR)测值见表1。表1肝动脉、门静脉血流指数比较(±s)项目对照组原发肝癌组肝转移癌组肝内无转移癌组CHA：D(CM)0.42±0.040.54±0.07*0.53±0.1*0.44±0.15TAV(cm/s)31.7±10.8135.93

11、±13.8*33.3±11.2*26.1±8.7Q(ml/min)249.5±75.2485±220.4*445.2±185.1*257.3±140.1PI1.4±0.31.6±0.51.5±0.41.5±0.4PV：D(cm)1.2±0.31.2±0.151.1±0.181.2±0.11TAV(cm/s)19.8±7.313.4±5.214.7±4.117.7±6.4Q(ml/min)1258.81

12、77;316.6939.4±296.3*845.2±369.7*1244.2±375.6DFR0.21±0.080.57±0.37*0.60±0.28*0.29±0.14DPI0.17±0.050.34±0.17*0.36±0.11*0.22±0.09注：*P<0.05*P<0.01对照组、肝内无转移灶组的肝动脉内径、血流量均低于肝转移组、HCC组，P<0.05。肝内无转移组的肝动脉平均血流速度低于肝转移及HCC组，P<0.05。肝动脉脉动指数、门静脉内径各组间

13、无明显差别，P均>0.05。门静脉每分钟血流量、血流速度，对照组、肝内无转移组间差别不明显，但均高于肝转移组和HCC组，P值均<0.05。2.2各组肝脏总灌注血流量，即肝动脉血流量加上门静脉血流量大致相同，P>0.05，但肝转移组和HCC组的肝动脉血流量增高，而门静脉血流量减少，表现在DPI、DFP相应增大，与另两组相比较，P值分别<0.01和<0.05。2.3各组DFR、DPI分布情况见2、3对照组DFR、DPI均分别在0.4和0.3以下。肝内无转移组中约80.4%的病例的DFR与DPI小于0.4与0.3，而肝转移和HCC组中约有76.9%到78.6%的患者的D

14、FR在0.4、DPI在0.3以上，后两组与前两组的DFR、DPI重叠甚少，以DFR0.4或DPI0.3(四格表法)来评估均经病理或手术证实(部分由CT及MRI诊断)的肝内有、无转移瘤的灵敏度为84.6%、特异度为84.9%、准确度为82.4%、阳性预期值75.9%、阴性预期值86.7%。24组110例DFR分布34组110例DPI分布3讨论现有的影象学检查手段对微小的肝脏实质性占位病灶的检出及性质的鉴别仍比较困难1。对肝肿瘤血流状况的研究，包括肿瘤供血血管的分布类型和肝脏血供的测量等有助于这一问题的解决。国内外学者早已注意到19，肝原发性癌时，患者的肝动脉血流量升高，而门静脉血注量增加不显著。

15、肝脏血流灌注量的测值不尽相同，但肝固有动脉血流量与门静脉的血流量之比由15.6升到11.6，其病理基础是HCC血供以动脉系统为主。关于肝继发性肿瘤肝脏供血改变的文献报导较少。Leveson7等报导，相比较正常的肝脏核素供血分布，肝转移病人的肝动脉血流量相对增加，门静脉血流量相对减少，肝脏总的灌流量基本不变。Leen5等观察到1组肝转移癌的DFR、DPI的增大。本组资料表明，肝转移组和HCC组的肝动脉血流均有升高。肝转移瘤肝动脉与门静脉的血流变化的机理尚不清楚。Hemingway10等的动物实验提示大鼠肝HSN肉瘤的肝门静脉血流减少与腹腔脏器的血流阻力升高有关，肝脏的总的血供并不减少。Leen8

16、等认为这是为了保证肝脏血供，肝动脉与门脉血流相互平衡交换关系的一种表现结果。动物实验和临床肝动脉栓塞肝癌病人的门脉血流有所增加均可证明这一点7，9。尽管还存在着与肝转移瘤相关联的肿瘤血管生成因子能诱导肝动脉系统的血管阻力下降的可能性8，10，但本组资料中各组描述肝动脉血流阻力的PI大小相差无几，肝动脉血流量的升高主要与肝动脉内径的增粗、平均血流速度的升高有关。以往临床上肝脏血流灌注的测定主要依靠核素显像来完成，超声多普勒的应用使得肝动脉门静脉的血流测定更加简便，只要血管内径测量、取样部位和角度的准确，就可得到重复性稳定的血流测值和DPI及DFR的计算结果。虽然这样的结果尚不能区别开肝内占位是原

17、发抑或是继发性的，但是在已知患有恶性肿瘤特别是结肠直肠癌的前提下，通过检测肝动脉、门静脉的血流量以及两者的比值，既可以为肝内出现的占位病变的性质判断提供十分有价值的血流动力学指标，还可依据DPI、DFR的大小对肝内潜在的转移灶做出评估。Leen8等报导1组40例结肠直肠癌患者，初次检查肝内未见转移瘤，但DPI>0.3，1年后其中的23人肝内出现了明确的转移灶，而30例的DPI<0.3的患者，1年后均未发现肝转移，并指出肝内转移灶的大小、多少与DPI及DFR的高低无关，与CT等检查比较，其敏感、特异性及准确率分别达100%、73%和86%。本组资料还显示，部分明确诊断肝转移瘤的病例，

18、其DFR或DPI的值低于0.4或0.3，7例肝内无转移灶的DFR或DPI却高于0.4或0.3，假阴性率和假阳性率分别为21.4%和15.2%，推测除测量误差外，主要原因可能有：肿瘤为少血管型，血供不丰富；漏测了异位起源的肝动脉分支；随访的日期较短，潜在的肝内转移尚未显现出来等。说明单独应用DPI、DFR评估肝内有无转移或肝内占位病变良、恶性有其局限性，此时，应结合临床的其它检查综合分析以达到早期检出肝内转移灶的目的。 100037北京市海军总医院B超室第四军医大学唐都医院参考文献1梁扩寰，李绍白.肝脏病学.人民卫生出版社，1995，8018032Daly JM,Buter J,Kerneny

19、N,et al.Predicting tumor response in patients with colorectal hepatic metastases.Ann Surg,1985,202(3):3843933Shuman WP.Liver metastases from colorectal carcinoma:detection with doppler US-guided measurements of liver blood flow-past,present,future.Radiology,1995,195:9104Ridge JA,Bading JR,Glebard AS

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