胸腔镜辅助下环肺静脉射频消融治疗房颤的手术护理

1、胸腔镜辅助下环肺静脉射频消融治疗房颤的手术护理        【摘要】     目的探讨胸腔镜辅助下环肺静脉射频消融治疗房颤的手术护理方法。方法回顾性分析6例接受胸腔镜辅助下环肺静脉射频消融手术的房颤(AF)病人的临床资料、术前的心理护理情况、手术过程及回访情况，对术前的心理干预和术中的配合及注意事项进行总结。结果本组6例病人手术过程顺利，术中配合满意，病人恢复快。结论房颤病人行胸腔镜辅助下环肺静脉射频消融手术安全、高效、微创、省时。为手术病人提供优质的手术室整体护

2、理是手术成功的关键。     【关键词】  环肺静脉射频消融;房颤;手术护理    AbstractObjective：To probe into operative nursing of patients undergoing circumferential pulmonary vein radiofrequency ablation with thoracoscopic auxiliary. Methods：The clinical data，preoperative psychological ca

3、re，surgical procedures and state of the return visit of six atrial fibrillation patients accepting circumferential pulmonary vein radiofrequency ablation with thoracoscopic auxiliary were analyzed retrospectively，and the preoperative psychological intervention and intraoperative ordination and preca

4、utions were summarized. Results：All the surgical operations of 6 cases were successful and intraoperative ordination was satisfying and all the patients recovered quickly. Conclusion：Circumferential pulmonary vein radiofrequency ablation with thoracoscopic auxiliary is safe，efficient，minimally invas

5、ive and timesaving for atrial fibrillation patients. It is the key to provide the high quality of operating room whole care for successful surgery.Key wordscircumferential pulmonary vein radiofrequency ablation;atrial fibrillation;operative care心房颤动(atrial fibrillation，AF)是一种常见的心律失常。随着人口的老龄化，房颤的发病率逐

6、年增加。经研究表明一般人群中房颤的发病率为0.4%2.0%,60岁以上为5%10%，平均每10年增加1倍。国内调查数据表明在成年人中的总患病率为0.77%1。房颤的危害很多，最常见的就是心悸和胸闷，严重者会诱发心衰。长期房颤是诱发脑卒中的独立危险因素2,3。Cox迷宫手术目前效果肯定，成功率在90%以上，是房颤外科治疗的金标准。但是，Cox迷宫手术的创伤很大，手术时间很长，术后容易出血和发生病窦综合征4。环肺静脉射频消融(circumferential pulmonary vein radiofrequency ablation)治疗房颤是目前治疗房颤的主要术式之一，它是以胸腔镜为辅助设备，在

7、心脏不停跳的情况下通过双侧胸腔小切口消融房颤，被认为是治疗房颤的有效术式5。我院的直视双极射频消融改良迷宫手术技术已经比较成熟，在此基础上，我们成功开展了胸腔镜辅助下环肺静脉射频消融治疗房颤的手术。2010年10月2011年12月我院成功实施了6例此项手术，手术过程顺利，术中配合满意，病人恢复快。现将手术护理情况报告如下。1临床资料1.1一般资料本组6例，男4例，女2例;年龄21岁69岁;体重50 kg90 kg，平均68.1 kg;其中3例有高血压史，2例有糖尿病，1例合并高血压和期前收缩。左房射血分数49%70%，(58.1%±9.2%)，左房内径36 mm80 mm，(47.5

8、 mm±11.2 mm)。1.2方法1.2.1术前心理干预术前1 d巡回护士访视病人， 认真查看病历及检查报告，与病人沟通交流，了解病人病情及心理需求，评估病人应对手术的能力， 简单介绍麻醉方式、手术过程、术中注意事项等， 以减轻病人对手术的焦虑恐惧心理， 增强病人对手术治疗的信心。通过有效的术前心理干预，针对可能出现的问题，精心制定干预方案，做到心中有数，为手术顺利进行做好准备。1.2.2物品准备备两套常规开胸敷料包，体外器械包，胸腔镜专用微创器械包(笔式针持、腔镜镊子、分离器、分离钩、腔镜剪、腔镜吸引器)小儿体外撑开器， 大号钛夹钳， 成人除颤电极，各种一次性物品(Atricur

9、e 双极射频消融钳、左心耳EC45切割器、软组织牵开器、23#和11#刀片、穿刺器Trocar、吸引器管及头、花生米剥离子、薄膜、敷贴、胸引管、灯把套和内镜套、16号红尿管、涤沦线6×14 和7×17数根、电刀清洁片、止血纱、明胶和起搏导线等)，特殊设备(双极射频消融系统、电子胸腔镜整套设备、除颤仪、临时起搏器)。1.2.3手术方法手术采用双腔气管内插管， 静脉复合全身麻醉。先左侧卧位，左侧单肺通气， 做右肺静脉消融。 抬高右胸20°30°，腋前线前1 cm第6 肋间行胸腔镜切口， 长1 cm， 置入Trocar 及30°胸腔镜。胸腔镜下确定腋

10、前线， 于腋前线第三肋间做一长约6cm的切口，软组织牵开器牵开固定。胸腔镜确定右膈神经，从右膈神经前方1 cm 2 cm 处平行切开心包， 用7×17涤纶线提吊心包。于腋后线第6 肋间行一长1 cm2 cm的切口， 置入连接好的剥离器。剥离器在下腔静脉上方进入心包斜窦，连接引导管从右下肺静脉下穿过， 留置引导管导入Atricure 双极射频消融钳， 闭合消融钳，消融隔离右肺静脉数次，当控制器感知射频消融透壁后自动停止并发出信号。直视下检查消融线，确认消融线连续完整后退出消融钳。胸腔镜下检查无出血，经心包放置起搏导线，恢复双肺通气，经腔镜口放置引流管，逐层缝合关胸。然后转为右侧卧位，手

11、术过程与方法同左。在射频消融前后进行左侧肺静脉电位与自主神经节的检测， 直视下长电刀切断Mar shall 韧带。消融完毕， 工作切口置入左心耳切割闭合器EZ45 切割心耳， 无出血。胸腔镜下检查无出血，关闭左侧心包， 放置引流管， 逐层关胸。2结果本组6例手术均获成功，整体手术用时最长者为5 h，平均3.5 h，最短2.5 h，平均失血70 mL，手术过程顺利，术中配合满意，术后住院3 d5 d， 无一例发生并发症，胸腔引流液少， 心电图示窦性心律， 顺利出院。随访3个月6个月， 无复发AF。3手术配合注意事项严格按照体外循环手术准备器械，物品和药品，建立有效的静脉通路，确保病人安全。整个手

12、术过程中都应备齐除颤器等抢救用物，以备需要时可立即进行体内或体外除颤。此手术属于微创心脏外科手术(MICS)6，无需体外循环，整个过程须借助电子胸腔镜来完成，术前必须确保整套摄像系统的稳定性，使其处于正常功能状态。胸腔镜手术仪器的正确安装和妥善连接是电视胸腔镜手术的基本要求7。巡回护士和器械护士应熟练掌握仪器的性能和连接方法， 提前30 min开始准备，准确无误地连接好冷光源、摄像机等设备， 检查电源及胸腔镜的各个连接口及关节部位处，以保证其正常使用。根据手术医生的要求和习惯，将仪器设备摆放在合适位置，以便手术中操作和观察。由于本手术中采用的是双腔气管插管， 单侧肺通气， 故应准备专用吸引装置

13、，密切配合术中吸痰。注意术中体位安全和电外科安全。病人先左侧卧位，倾斜60°，双上肢屈曲上举，用布包裹并固定，保持功能位，避免与金属接触。右侧卧位同左侧。在髋关节， 脚踝等骨骼突出部垫置软垫。将病人固定稳妥，保护其安全， 防止坠床、压疮，防止体位不当损伤神经。妥善粘贴好高频电刀的负极板，根据需要随时调节其功率的大小，以避免术中使用后引起电外科损伤。在射频消融时应严密观察病人生命体征，同时备好除颤仪等急救设备，以防手术台上发生意外时能及时配合进行有效的救治。在游离和切除Marshall韧带时，术者非常小心，我们应提前在高频电刀头部用橡胶圈保护，以防止在切除Marshall韧带时损伤周围

14、组织，并将高频电刀的输出功率调到能满足手术需要的最小功率。术中为了防止病人胸腔内的热气在胸腔镜的冷凝头表面产生冷凝， 确保腔镜头的清晰，可用0.5% 碘伏在其表面涂抹， 使其产生保护膜以防止腔镜头冷凝而导致视野不清晰。也可将镜头部分置于50 70 无菌生理盐水中预热后使用。器械护士还应准备一块湿纱布， 用以随时抹去镜头上的血迹，严密确保腔镜头的清晰从而不影响术者的操作。电子胸腔镜设备和胸腔镜微创器械价格昂贵， 且器械的结构均为杆细柄长，在使用中极易断裂、毁损， 因此， 在手术进行中，应特别注意保护好精密贵重器械，管理好纤维导光束， 使其始终保持自然线段， 不得有弯曲、打折、成角等现象， 以免损

15、坏光束。用后应严格交接班，用专业的方法清洗消毒灭菌。在消融过程中，由于使用了AtriCure双极射频消融钳，因此要经常用湿的生理盐水纱布清洁钳端表面的血凝块焦痂，以避免影响消融效果。术中严格无菌操作管理，保证无菌物品的安全使用。该手术要求左侧卧位和右侧卧位两步完成，器械护士应特别注意保持内窥专用器械的无菌，与普通器械分开放置，关胸后使用的普通器械不再放于无菌操作台上。尤其是在转换体位时，更要严密注意，以防止被污染。在右上、下肺静脉消融完毕后，手术护士要协助医生将手术病人右侧伤口用敷料覆盖固定。变左侧卧位为右侧卧位时，注意动作轻柔，保证右侧胸腔引流管的通畅，避免扭曲、受压和脱落，防止病人心律失常

16、。同时连接好心脏临时起搏器，以防止另一侧开胸后发生心律失常。整个手术过程中都应备齐除颤器等抢救用物，以备需要时可立即进行体内或体外除颤，以恢复心律。4讨论胸腔镜辅助下环肺静脉射频消融手术是在心脏不停跳的情况下进行，不需要建立体外循环，比传统的迷宫手术方式切口小而美观，手术用时较短，术后恢复快， 安全、高效， 最大限度地减轻了病人的痛苦8。此手术难度次于Cox迷宫手术，克服了迷宫手术创伤大的问题，易于掌握。另外，此手术所用的Atricure双极射频消融系统能够很好地产生线性透壁损伤，并且能准确判断消融程度，避免了消融过度，增强了安全性。此项技术真正体现了微创、高效、省时、安全的优势，值得推广。心

17、脏外科手术是一个紧张复杂的过程，这对手术室护士来讲是一个挑战。这就需要我们练好基本功的同时，更注重专科技术的发展。胸腔镜辅助下环肺静脉射频消融手术是我院胸外科开展的先进技术。此手术操作简单、微创、安全、省时、效果好。我们手术室护士必须尽心尽职做好充分准备才能配合好此类手术，才能体现此类手术的优越性。这就需要我们不但具备良好的医护和护患沟通技巧，还应具备较强的应急能力和扎实的理论基础。进行成功的术前访视，充分准备手术用物，清楚了解心脏解剖和手术过程，熟练掌握各种操作技术规程和各种仪器设备，是手术成功的关键，也是优质的手术室整体护理的精华所在。    【参考

18、文献】  1 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状流行病学研究J.中华内科杂志，2004,43(7)：491.2 Anter E，Jessup M，Callans DJ.Atrial fibrillation and heart failure：treatment considerations for a dual epidemicJ.Circulation,2009,119(18)：25162525.3 StrambaBadiale M.Atrial fibrillation subtypes，risk of stroke，and antithrombotic therapyJ.Eur Heart J,2008,29(7)：840842.4 Lee R，Kruse J，McCarthy PM.Surgery for atrial fibrillationJ. Nat Rev Cardiol,2009,6(8)：505513.5 Pappone C，Rosanio S，Augello G，et al.Mortality，morbidity， and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation f