AECOPD病例分享

1、AECOPD病例分享病例分享l 任任，男，男，78岁。岁。l 以以“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰30余年，气喘余年，气喘10年，加剧伴发热年，加剧伴发热3天天”为主诉于为主诉于2012年年6月月18日收住我科。日收住我科。l 患者于患者于30余年前常因吸烟出现阵发性咳嗽，咳白粘痰，晨起余年前常因吸烟出现阵发性咳嗽，咳白粘痰，晨起晚卧为著，每年持续三个月以上，以冬春季为甚，未就诊。晚卧为著，每年持续三个月以上，以冬春季为甚，未就诊。10年前出现快走后气喘，近年前出现快走后气喘，近2年行走数分钟需停下来喘气，年行走数分钟需停下来喘气，曾多次就诊我科，平日不规则使用曾多次就诊我科，平日不规则使用“信

2、必可都保信必可都保（160/4.5）”，去年曾两次因病情加重入院。，去年曾两次因病情加重入院。3天前又因受天前又因受凉后咳嗽加剧，咳痰增多、色黄质粘，气喘加重、活动受限，凉后咳嗽加剧，咳痰增多、色黄质粘，气喘加重、活动受限，伴发热，体温达伴发热，体温达38.5，服用，服用“头孢丙烯、氨溴索、多索茶头孢丙烯、氨溴索、多索茶碱碱”等药，症状未缓解而再次入院。等药，症状未缓解而再次入院。l 吸烟吸烟40包年。包年。l T：37，P：82次次/分，分，R：23次次/分，分，BP：105/70mmHgl 神清，急性病容，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿神清，急性病容，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体

3、无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，双下肺闻及湿啰音，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，双下肺闻及湿啰音，心界不大，心率心界不大，心率82次次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出。常，腱反射对称，病理征未引出。慢性阻塞性肺疾病急性发作慢性阻塞性肺疾病急性发作慢性肺源性心脏病代偿期慢性肺源性心脏病代偿期20总总 分分得分范围

4、得分范围 0403我一点精力都没有我一点精力都没有我精力旺盛我精力旺盛2由于我有慢阻肺，我的睡眠由于我有慢阻肺，我的睡眠非常不好非常不好我的睡眠非常好我的睡眠非常好3因为我有慢阻肺，因为我有慢阻肺，所以我从来没有外出过所以我从来没有外出过每当我想外出时每当我想外出时,我就能外出我就能外出3我在家里的任何活动都很受我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响慢阻肺的影响我在家里的任何活动都不受我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响慢阻肺的影响3当我在爬坡或爬一层楼梯时，当我在爬坡或爬一层楼梯时，我感觉非常喘不过气来。我感觉非常喘不过气来。当我在爬坡或爬一层楼梯时，当我在爬坡或爬一层楼梯时，我并不感觉喘不过

5、气来。我并不感觉喘不过气来。2我有很重的胸闷的感觉我有很重的胸闷的感觉我一点也没有胸闷的感觉我一点也没有胸闷的感觉2我有很多很多痰我有很多很多痰我一点痰也没有我一点痰也没有2我一直在咳嗽我一直在咳嗽我从不咳嗽我从不咳嗽543210543210543210543210543210543210543210543210mMRC分级：分级： 3 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 4我在平地行走我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气 3我由于气短，平地行走时比同龄人

6、慢或者需要停下来休息我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 2我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 1我仅在费力运动时出现呼吸困难我仅在费力运动时出现呼吸困难 0mMRC评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 mMRC分级GOLD 3级级上一年发生上一年发生2次急性加重次急性加重FEV1%pred50%风险 ( 气流受限的GOLD分级标准)风险 （急性加重史） 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 A少症状，低风险D多症状，高风险B多症状，低风险C少症状，高风险糖皮质激素：糖皮质激素： 支气管扩张剂：支气管扩张剂： 博利康尼雾化液博

7、利康尼雾化液 5mg 雾化吸入雾化吸入 bid 多索茶碱多索茶碱 0.2 ivgtt bid抗感染：抗感染： 莫西沙星莫西沙星 0.4 ivgtt qd化痰：化痰： 沐舒坦静滴和雾化吸入沐舒坦静滴和雾化吸入 患者经上述治疗患者经上述治疗10天，咳嗽减少，痰少色白，气喘减轻，无发天，咳嗽减少，痰少色白，气喘减轻，无发热。神志清楚，口唇无紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性啰音。热。神志清楚，口唇无紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性啰音。稳定期稳定期 ：3级级 治疗后：治疗后：3级级 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困

8、难现呼吸困难 4我在平地行走我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气 3我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 2我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 1我仅在费力运动时出现呼吸困难我仅在费力运动时出现呼吸困难 0mMRC评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 mMRC分级 患者经上述治疗患者经上述治疗10天，咳嗽减少，痰少色白，气喘减轻，无发天，咳嗽减少，痰少色白，气喘减轻，无发热。神志清楚，口唇无紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性啰音。热。神志清楚，口唇无

9、紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性啰音。20总总 分分得分范围得分范围 0403我一点精力都没有我一点精力都没有我精力旺盛我精力旺盛2由于我有慢阻肺，我的睡眠非由于我有慢阻肺，我的睡眠非常不好常不好我的睡眠非常好我的睡眠非常好3因为我有慢阻肺，所以我从来因为我有慢阻肺，所以我从来没有外出过没有外出过每当我想外出时每当我想外出时,我就能外出我就能外出3我在家里的任何活动都很受我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响慢阻肺的影响我在家里的任何活动都不受我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响慢阻肺的影响3当我在爬坡或爬一层楼梯时，当我在爬坡或爬一层楼梯时，我感觉非常喘不过气来。我感觉非常喘不过气来。当我在爬

10、坡或爬一层楼梯时，当我在爬坡或爬一层楼梯时，我并不感觉喘不过气来。我并不感觉喘不过气来。2我有很重的胸闷的感觉我有很重的胸闷的感觉我一点也没有胸闷的感觉我一点也没有胸闷的感觉2我有很多很多痰我有很多很多痰我一点痰也没有我一点痰也没有2我一直在咳嗽我一直在咳嗽我从不咳嗽我从不咳嗽5432105432105432105432105432105432105432105432102023333222稳定期稳定期治疗后治疗后CAT量表量表 患者经上述治疗患者经上述治疗10天，咳嗽减少，痰少色白，气喘减轻，无发天，咳嗽减少，痰少色白，气喘减轻，无发热。神志清楚，口唇无紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性啰音。

11、热。神志清楚，口唇无紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性啰音。 患者经上述治疗患者经上述治疗10天，咳嗽减少，痰少色白，气喘减轻，无发天，咳嗽减少，痰少色白，气喘减轻，无发热。神志清楚，口唇无紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性啰音。热。神志清楚，口唇无紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性啰音。 该患者经该患者经“普米克令舒普米克令舒 4mg 雾化吸入雾化吸入 bid”治疗治疗10天，未出天，未出现口干、咽喉不适、声嘶，口腔粘膜未见霉菌斑。现口干、咽喉不适、声嘶，口腔粘膜未见霉菌斑。 该患者经该患者经“普米克令舒普米克令舒 4mg 雾化吸入雾化吸入 bid”治疗治疗10天，未出天，未出现口干、咽喉不适、声

12、嘶，口腔粘膜未见霉菌斑。现口干、咽喉不适、声嘶，口腔粘膜未见霉菌斑。 该患者经该患者经“普米克令舒普米克令舒 4mg 雾化吸入雾化吸入 bid”治疗治疗10天，未出天，未出现口干、咽喉不适、声嘶，口腔粘膜未见霉菌斑。现口干、咽喉不适、声嘶，口腔粘膜未见霉菌斑。疗效不良反应全身激素治疗AECOPD雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD？2 循证证据循证证据 EBM1药理学药理学 pharmacology Budesonide8mg/d1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects t

13、o provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-62.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93高剂量激素才能启动非经典途径高剂量激素才能启动非经典途径Ann Rheum Dis 2002;61:718722两

14、种糖皮质激素受体特性比较两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-32-3。刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and gluco

15、corticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534胞内受体胞内受体膜受体膜受体定位定位细胞浆细胞浆细胞膜细胞膜数量数量175-90%10-25%解离常数解离常数119.5nM239nM2 循证证据循证证据 EBM1药理学药理学 pharmacology Budesonide8mg/dNebulized corticosteroids in the management of acute exacerbati