心肺功能评估与康复管理策略

1、Homer YU, 卧床会带来哪些后果？卧床会带来哪些后果？ 肌力下降是否会影响功能？肌力下降是否会影响功能？ 神经内外科患者神经内外科患者25%-48%在既往史中被确诊患有心肺疾病在既往史中被确诊患有心肺疾病75%的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查Homer YU, 低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症低脑灌注压低脑灌注压高颅内压高颅内压维持在维持在90mmHg以以上上维持在维持在60mmHg以以上上维持在维持在30-35mmHg以以下下维持在维持在20mmHg以以下下低血压低血压关注平均动脉压关注平均动脉压脑损伤通常是不可逆的损伤脑损伤通常是不可逆的损

2、伤心肺康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即脑缺血缺氧心肺康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即脑缺血缺氧Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征能平静呼吸能平静呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽能安全吞咽呼吸驱动力改变呼吸驱动力改变肺换气不足肺换气不足痰液潴留痰液潴留误吸误吸呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳Homer YU, 您可能是发现患者问题的第一人您可能是发现患者问题的第一人得得不

3、不偿偿失失您的治疗措施将直接影响患者的预后您的治疗措施将直接影响患者的预后Homer YU, 早期预警评分方法（早期预警评分方法（Morgan et al. 1997 , Subbe et al. 2001）得分得分3210123心率心率130血压（收缩压）血压（收缩压）220呼吸频率呼吸频率30最近最近4h的总尿的总尿量量800中枢神经系统中枢神经系统意识错乱意识错乱清醒清醒/能够能够应答应答对声音有对声音有反应反应对痛刺激对痛刺激有反应有反应无反无反应应氧饱和度氧饱和度95%呼吸支持呼吸支持/氧疗氧疗NIV/CPAP吸氧量吸氧量10L/min氧疗氧疗应该引起您警觉的情况应该引起您警觉的情况

4、有一个或者多个类别得分有一个或者多个类别得分3分分总分总分3分分Homer YU, AVPU快速筛查评分快速筛查评分A=患者警觉患者警觉V=患者对声音的反应患者对声音的反应P=患者对痛刺激的反应患者对痛刺激的反应U=患者无反应患者无反应01昏迷，辅助通气昏迷，辅助通气02昏迷，自主呼吸昏迷，自主呼吸03清醒，辅助通气清醒，辅助通气04清醒，自主呼吸清醒，自主呼吸患者的意识水平及气道保护措施患者的意识水平及气道保护措施对患者的心肺康复评估及治疗决策至关重要对患者的心肺康复评估及治疗决策至关重要Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道

5、保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征能平静呼吸能平静呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽能安全吞咽 呼吸模式呼吸模式Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征能平静呼吸能平静呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽能安全吞咽 咳嗽效力及痰液性状咳嗽效力及痰液性状Homer YU

6、, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征能平静呼吸能平静呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽能安全吞咽 误吸风险误吸风险Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征意识水平，镇静和麻醉深度意识水平，镇静和麻醉深度

7、呼吸驱动力改变呼吸驱动力改变肺换气不足肺换气不足痰液潴留痰液潴留误吸误吸呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征血气分析，呼吸困难指数血气分析，呼吸困难指数 呼吸驱动力改变呼吸驱动力改变肺换气不足肺换气不足痰液潴留痰液潴留误吸误吸呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即

8、维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征胸片，听诊胸片，听诊 呼吸驱动力改变呼吸驱动力改变肺换气不足肺换气不足痰液潴留痰液潴留误吸误吸呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征与现存问题之间的关系与现存问题之间的关系 呼吸驱动力改变呼吸驱动力改变肺换气不足肺换气不足痰液潴留痰液潴留误吸误吸呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳Homer YU, 处理患

9、有神经系统疾病的患者心肺问题的要点处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气有效的通气气道通畅的特征气道通畅的特征通气不充分的特征通气不充分的特征呼吸肌肌力测试呼吸肌肌力测试 呼吸驱动力改变呼吸驱动力改变肺换气不足肺换气不足痰液潴留痰液潴留误吸误吸呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳Homer YU, 吸烟史吸烟史u 戒烟至少戒烟至少12-18小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期，个半衰期， 短期戒烟对心血管系统也是有益的短期戒烟对心血管系统也是有益的u 而至少戒烟而至少戒烟4-6周，才能减少对术后肺部并发症的发

10、生周，才能减少对术后肺部并发症的发生高危患者高危患者每日每日10支支戒烟不足戒烟不足8周周吸烟指数吸烟指数800支支/年年 Homer YU, 身高体重身高体重体重指数：体重体重指数：体重kg/身高身高cm2理想体重理想体重kg=身高身高cm-105不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标膈肌活动受限膈肌活动受限Homer YU, 相关呼吸系统情况相关呼吸系统情况慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病哮喘：气道高反应性哮喘：气道高反应性肺纤维化肺纤维化u 最近的用药情况最近的用

11、药情况u 咳嗽咳痰咳嗽咳痰u 呼吸困难程度呼吸困难程度u 血氧饱和度血氧饱和度Homer YU, 简易肺功能评估简易肺功能评估登楼梯实验登楼梯实验正常速度一口气上正常速度一口气上3层楼梯（层楼梯（12米），心肺功能储备良好米），心肺功能储备良好低于低于3层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎低于低于1层楼梯，手术风险极高层楼梯，手术风险极高/禁忌禁忌屏气实验屏气实验正常人，屏气时间正常人，屏气时间30s屏气时间屏气时间20s，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉屏气时间屏气时间10s，提示心肺储备功能明显下降，

12、往往不能耐受手术，提示心肺储备功能明显下降，往往不能耐受手术吹蜡烛实验吹蜡烛实验站起实验站起实验Homer YU, 相关心血管系统情况相关心血管系统情况Lee指数以下每条占以下每条占1分分高风险手术高风险手术缺血性心脏病史缺血性心脏病史充血性心衰充血性心衰脑血管疾病脑血管疾病胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病血清肌酐血清肌酐2.0mg/dl总分总分并发症发生率并发症发生率01230.4%1%7%11%优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险Boersma 2005Homer YU, 神经系统疾病患者常见的心肺问题及处理措施神经系统疾病患者常见的心肺问题及处

13、理措施常见问题常见问题治疗措施治疗措施意识水平降低意识水平降低24h小时严密监测小时严密监测促醒促醒必要时气管插管或者气管切开治疗必要时气管插管或者气管切开治疗不能保护气道不能保护气道使用气道保护技术使用气道保护技术吸入性肺炎吸入性肺炎安全的进食安全的进食/饮水饮水转介语言治疗转介语言治疗痰液潴留痰液潴留吸痰吸痰体位引流体位引流胸部手法胸部手法低通气，肺不张低通气，肺不张徒手过度通气徒手过度通气IPPB，NIVII型呼吸衰竭型呼吸衰竭选择镇静治疗选择镇静治疗必要时，使用机械通气必要时，使用机械通气Homer YU, 神经系统疾病患者心肺治疗过程中应注意的问题神经系统疾病患者心肺治疗过程中应注意

14、的问题应引起重视的问题应引起重视的问题治疗中的建议治疗中的建议高颅内压高颅内压（可能是由于痰液潴留引起的高碳酸血症和低氧（可能是由于痰液潴留引起的高碳酸血症和低氧血症引起的）血症引起的）治疗中严密监测治疗中严密监测缩短治疗时间缩短治疗时间确保有心肺康复的指针（禁忌症：肺水肿）确保有心肺康复的指针（禁忌症：肺水肿）血流动力学不稳定血流动力学不稳定（可能是由镇静剂引起的）（可能是由镇静剂引起的）头部抬高头部抬高15-35o，以降低颅内压，以降低颅内压保持头部中立位，避免颈静脉受阻，降低静脉保持头部中立位，避免颈静脉受阻，降低静脉回流，导致颅内压升高回流，导致颅内压升高低脑灌注压低脑灌注压（可能由于

15、低血压和高颅内压共同作用引起的）（可能由于低血压和高颅内压共同作用引起的）改变患者体位时，一定要缓慢改变患者体位时，一定要缓慢固定好气管内导管，衣领不能过紧固定好气管内导管，衣领不能过紧与患者沟通，严密监测与患者沟通，严密监测注意：使用机械通气的患者注意：使用机械通气的患者治疗前了解患者镇静深度治疗前了解患者镇静深度注意：脑出血的患者，尤其是蛛网膜下腔出血注意：脑出血的患者，尤其是蛛网膜下腔出血避免剧烈咳嗽，以免再次出血，使用避免剧烈咳嗽，以免再次出血，使用ACBT和和呵气代替呵气代替小心影响心血管系统稳定的体味和活动小心影响心血管系统稳定的体味和活动Homer YU, Better in,

16、Better out（Jaap，2011）以较好的状态进去，就可以以较好的状态出来以较好的状态进去，就可以以较好的状态出来 常态：住院期间的制动常态：住院期间的制动 导致的结果是身体状况变差和失调，对恢复造成显著的影响导致的结果是身体状况变差和失调，对恢复造成显著的影响有很多很多的借口有很多很多的借口出于安全的考虑出于安全的考虑这不是我的工作这不是我的工作工作考核的误导工作考核的误导我没有时间我没有时间太麻烦太麻烦我不知道怎么做我不知道怎么做Homer YU, 维持患者心肺功能最安全最简单最有效的方法维持患者心肺功能最安全最简单最有效的方法就是尽可能维持自己的日常自我照护就是尽可能维持自己的日

17、常自我照护吃饭吃饭穿衣穿衣入厕入厕走动走动自我卫生照顾自我卫生照顾我们应该发现患者能做什么我们应该发现患者能做什么而不仅仅是看见患者不能做什么而不仅仅是看见患者不能做什么最好的帮助不是让患者形成依赖最好的帮助不是让患者形成依赖Homer YU, 请记住请记住呼吸的功能状态是一个独立的问题呼吸的功能状态是一个独立的问题尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注 因为其所造成的膈肌功能下降远超过制动对患者的影响因为其所造成的膈肌功能下降远超过制动对患者的影响其可导致呼吸功能下降其可导致呼吸功能下降40%并显著增加肺部并发症：低氧血症、肺不张和肺炎并显著

18、增加肺部并发症：低氧血症、肺不张和肺炎 注意：治疗时尽量不要选择平卧位注意：治疗时尽量不要选择平卧位 Homer YU, Homer YU, 经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀经肺压力代表了肺泡压和胸膜腔压的差经肺压力代表了肺泡压和胸膜腔压的差经肺压越大，肺泡越膨胀经肺压越大，肺泡越膨胀Homer YU, 2010年，台湾联合报年，台湾联合报7月月17日消息：日消息： 台中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命台中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命专家提醒：专家提醒：吹气球是危险的训练吹气球是危险的训练Homer YU, 定流型装置定流型装置定容型装置定容型装置激励式肺量

19、计的类型激励式肺量计的类型Homer YU, 1，围手术期的患者，围手术期的患者2，限制性肺疾病，限制性肺疾病3，神经肌肉病变，神经肌肉病变4，有吸烟史、肥胖等高危因素病人，有吸烟史、肥胖等高危因素病人5，长期卧床和制动的患者，长期卧床和制动的患者激励式肺量计的禁忌症：激励式肺量计的禁忌症：1，过度通气的患者，如：，过度通气的患者，如：COPD2，认知障碍或缺乏合作能力的患者，认知障碍或缺乏合作能力的患者注意：注意：患者的自主吸气能力需达到最低界限患者的自主吸气能力需达到最低界限1，VC10ml/kg2，深吸气量，深吸气量1/3预计正常值预计正常值 激励式肺量计的适应症：激励式肺量计的适应症：

20、 主要用于肺容量减少，防止肺不张主要用于肺容量减少，防止肺不张Homer YU, 1，持坐位或半卧位的放松体位，持坐位或半卧位的放松体位2，IS装置直立平置，设定吸气容量的目标值（伤口按压并保护）装置直立平置，设定吸气容量的目标值（伤口按压并保护）3，正常呼气，正常呼气4，通过密闭咬含咬嘴缓慢吸气，提升容量指示标尺至设定目标，通过密闭咬含咬嘴缓慢吸气，提升容量指示标尺至设定目标5，屏气，屏气3-10秒（视患者耐力）秒（视患者耐力）6，取下咬嘴正常呼气，取下咬嘴正常呼气7，放松，平静呼吸数次，放松，平静呼吸数次8，重复上述过程，重复上述过程 定容型激励式肺量计的操作步骤定容型激励式肺量计的操作步骤Homer YU, 请记住：请记住：1，每组训练做，每组训练做5-10次次2，每组之间间隔，每组之间间隔1小时小时3，循序渐进，循序渐进4，设定合适的最初容量目标至关重要，设定合适的最初容量目标至关重要5，操作要点是：缓慢的膈式深呼吸，保持中低吸气流量，切忌快速呼吸及使用辅助呼吸肌，操作要点是：缓慢的膈式深呼吸，保持中低吸气流量，切忌快速呼吸及使用辅助呼吸肌请注意：请注意：1，对于需要氧疗的患者？，对于需要氧疗的