每日一肌第八讲---冈上肌

1、每日一肌第八讲-冈上肌 冈上肌冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰骨面之下，经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中。在接下来的几日学习中，重点关注肩关节活动受限相关肌群。1肩关节相关解剖 冈上肌：在日本语中成为“棘上筋”，在台湾教材中一般称作“棘上肌”位置：“冈”是指肩胛骨的“冈上窝”，还记得阿妹唱的那首“站在高岗上”吗？冈上肌就坐落于肩胛骨的冈上窝之上。附着点：我个人不是很喜欢起止点的叫法，因为肌肉的运动起止点是可以变化的，所以剖哥特别喜欢称为“附着点”。冈上肌一端附着于：冈上窝。一端附着于肱骨大结节上部。神经支配：冈上肌被肩胛上神经支配（黑色箭头）作用：冈上肌的作用是外展肩关节，

2、讲肩胛骨的肱骨头固定在肩胛骨关节窝内（关节窝就是关节盂），同时也是三角肌最重要的协同肌，换一个风格描述就是：冈上肌是三角肌的重要合伙人。冈上肌的2座大山：冈上肌之上有三角肌和斜方肌2座大山，拨开它们才能见到冈上肌之全貌。冈上肌的小伙伴：出来混没几个朋友怎么能行。冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌（图片顺序和文字顺序一致）共同形成肩部核心肌群，即肩袖。冈上肌伤痛： 由于活动频繁又是肩部肌肉收缩力量的交汇点故易损伤。冈上肌检查（空罐检查）： 这个检查很有意思，就像我们拿一罐啤酒（可乐、红牛都是可以哒），然后将罐中的液体倒掉的动作。被检查者姿势：1.肩关节外展902.向上弯曲303.肘关节完全伸直4.

3、前臂旋前（拇指朝下，有如将空罐翻转）检查者：1.向患者远端施加向下的压力2.让被检查者试着对抗检查结果：如果诱发肩部疼痛，可能预示冈上肌肌腱病变。其中有价值的结果还包括冈上肌的无力，肩峰下撞击或肩胛上神经的损伤。2冈上肌肌腱炎 冈上肌肌腱炎又称肩袖断裂，多在长时间肩袖损伤的前提下，冈上肌腱变性，突然受肩部外伤而引起，根据诱发原因可轻可重。亦有因肩关节骨折、脱位或上臂外展时候突然受阻等急性创伤造成。诊断要点：1.有急性外伤史，伴有响声。2.肩关节处有痛感由轻渐重，肩关节不能做主动活动。3.肩部只能外展90度左右，如有伴随附近肌肉损伤则肩关节基本无法外展到90度4.按断裂的程度可分为部分断裂和完全

4、断裂，按断裂的组织部位可分为腱纤维断裂、腱的滑囊层断裂、关节层断裂3种。3冈上肌与肩关节活动度 冈上肌在整个肩复合关节中是最常被使用到的肌肉。随着年龄增长，肩痛是人一生中遭遇最多的肌肉疼痛。 它可以协助三角肌进行肩外展，并提供动态（有时候提供静态）的盂肱关节稳定在生物力学上，冈上肌拥有很大的内力，即使只是在一般的日常活动中。这条肌肉进行外展的内在动力臂大约为2.5公分（约1寸）。在盂肱关节远端50公分处（约20寸）用手拿一个重物时产生的机械效益约为1：20。A图：这个模型示意图代表的是盂肱关节，球的大小代表典型成人肱骨头的大小，这颗球的滚动发生在一个平面的关节面（肩盂）上。假设肱骨头是一个圆球

5、体，其周径有16.3公分，那么肱骨头每向上滚动（外展）22度，肱骨头就会向上位移1公分。A这个位移量的大小，会导致肱骨头压迫到肩峰下空间的内容物。B图：A图模型的相对解剖图。注意，若在外展的同时没有合并向下滑动，会导致肱骨头与肩峰弓产生夹挤，进而限制外展动作。因此，冈上肌需要产生比外力更大20倍的力量来抗衡。因为冈上肌肌腱连接到关节囊和肱骨的大结节上，因此这些常年积累下来的巨大力量可能会使这条肌腱有部分的磨损。幸运的是，叠在冈上肌肌腱上面的三角肌会分摊掉许多力量。但是，附加在冈上肌上头的压力仍然是大的，尤其是这块肌肉的截面积与三角肌相较之下比较小。冈上肌肌腱有部分裂伤或发炎情形时，我们会建议病

6、人拿重物时要尽量将重物靠近身体，以减少这个重物的外在动力臂，减少这条肌肉需要产生的力量。部分撕裂的肌腱最后也可能会走到完全断裂的地步肩关节的前面观：肩胛下肌在附着到肱骨的小结节之前，会融入盂肱关节的前关节囊。肩胛下肌上头的两个箭头代表此肌肉有两个方向的纤维。冈上肌、喙肱肌、二头肌长头、以及喙肱韧带及喙突肩峰韧带也在图上。盂肱关节进行外展时，旋转肌群的动作。冈上肌拉着肱骨头向上滚动，并将肱骨头向下压以增加稳定性：其余的旋转肌群（肩胛下肌、冈上肌、及小圆肌）则负责帮忙将肱骨头向下移动，以对抗过多的向上位移，尤其是三角肌收缩产生的向上位移。注意三角肌及冈上肌个别的内在动力臂。肩关节的后面观，含有冈上

7、肌、冈下肌、及小圆肌。注意这些肌肉的远端附着点都融入并加强盂肱关节的上端及下端。大圆肌以及部分的肱三头肌长头及外侧头也在图上。冈上肌肌腱的过度退化，也可能与肩旋转肌群其他肌腱的类似病理学有关。这种常见的情况被称为肩旋转肌群症候。有许多因素都会导致肩旋转肌群症候，例如创伤、过度使用、或反复的与喙突肩峰韧带、肩峰、或肩盂的边缘产生夹挤。这种状况可能会有肩旋转肌群肌腱的部分断裂或完全断裂、肩旋转肌群发炎、关节囊发炎及沾黏（沾黏性关节囊炎）、疼痛、肩关节肌肉群的无力。如果考虑与年纪相关的血流供给状态的话，冈上肌肌腱又特别容易退化。根据不同的肩旋转肌群症候严重度，盂肱关节的关节运动学可能会完全扰乱。而肩

8、关节也会发炎及疼痛，使主动和被动动作都受到限制。肩关节的冠状面核磁共振影像：冈上肌完全断裂。注意肩峰锁骨关节的退化性关节炎。冈上肌的运动练习4冈上肌损伤针刀松解 冈上肌损伤十分常见，一些病人常因肩痛、背痛而被误诊，一般疗法又难以奏效。针刀治疗适用于冈上肌的慢性损伤。损伤一个月后即为慢性（陈旧性）。病程愈长，其治疗效果愈明显。【相关解剖】冈上肌 是肩部诸肌中较小的一块。揭开皮肤、皮下组织和斜方肌，可见冈上肌。此肌起于冈上窝，向外行于喙肩弓之下，以扁阔的肌腱 (腱宽23mm) 止于肱骨大结节最上分的骨面上（解剖学将肱骨大结节分为上、中、下三部分）。冈上肌的作用是使臂外展，是肩关节外展活动开始15的

9、发动者。因此，它对肩关节的主动外展运动有着特殊的意义。冈上肌受肩胛上神经（C5-6）支配。肩胛上神经 是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝，再绕肩胛颈下方至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌或冈下肌损伤粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛。【病因病理】冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰骨面之下，经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中，故此肌腱的变性与钙化十分常见，是全身最常发生钙化的肌肉之一。冈上肌常因摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。严重者冈上肌腱可断裂。撕裂的部位多在肱骨大结节以上1

10、2.5mm处，即经常受到撞击的腱末端，此处便是冈是肌肌腱的高应力点，故易于损伤。另外，冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5-6节段，当颈椎损伤、颈椎病波及该节段时，则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。因此，当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病有联系。【临床表现与诊断】1、病史 急性外伤史或慢性积累性损伤史。多发于5060岁中老年人，体力劳动者多见。2、症状和体征 肩上部、肩外侧疼痛。 肩关节外展活动受限，主动外展时症状加重，余各方向运动均不受影响。 肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人可扪及痛性硬（骨）性结节，有的十分明显。愈是病重，其硬（骨）性结节愈明显，愈易扪得清楚。 当肩关

11、节外展至60120时，可引起肩部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之一。当肩外展在060时，大结节仍在肩峰下，肌腱尚没有被挤压；当肩外展120 以上时，肱骨大结节已深入肩峰下，对肌腱反而没有压迫只有在60120时，冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨头之间；所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合征（参阅肩撞击综合征节）。3、特殊检查撞击试验 检查者一手固定肩胛骨防止旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作，使肱骨大结节与肩峰撞击，疼痛者为阳性。病程长者，可见冈上肌萎缩。当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后，肩关节主动外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，则主动外展无力或根本达不到180。4、影像学检查X线片有时可见

12、到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。亦可有骨质疏松、密度不均等改变。【针刀治疗】1、适应症与禁忌症 慢性冈上肌损伤为适应症。2、体位 侧卧位、俯卧位均可，体位应舒适稳定。由于肱骨大结节位于肩关节外侧缘的肱骨头外侧上方，如单独处理此点以侧卧位为佳。如仅在冈上窝施术，病人采取俯卧位最佳、舒适而稳定。3、体表标志肩峰 为肩部外侧的最高骨点，可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。从另一角度说，肩峰是肩胛冈外侧延续的终端。其肩峰长男48mm，女41mm，因肩峰上面没有肌肉跨越，故位于皮下，易于扪及。肱骨大结节 位于肩峰下外方，即肩部外侧面，肱骨上端、肱骨头的前外方突出的骨点为肱骨大结节。由结节的前上

13、至后下有三个压迹，由前向后依次附着有冈上肌（上面），冈下肌和小园肌（后面）。4、定点冈上窝压痛点 此处的痛点多在肩胛切迹两侧的骨突上，可定13点。肱骨大结节上分点 可定点于压痛点上，定1点。5、消毒与麻醉皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，施局麻后行针刀术。此处局麻有严格要求：首先，扪清痛点的骨凸，以手指压住；其次，在指旁刺入，穿刺针头必须到达冈上窝的骨面上；再次，确认回吸无血、无气（即未进入胸膜腔）方可注入麻药。 注药时，先在手术部位注药；然后，在退出针头时，在针刀入路的路径中边退针、再注入少许麻药，达到针刀入路的全程麻醉。6、针刀操作冈上窝点 一手拇指按住痛性结节的骨面，刀口线与冈上肌纤维平行

14、，即与人体横轴平行，刀体与背部皮面几乎平行，快速刺入皮肤，直对冈上窝痛性结节骨面刺入，深度达骨面。先纵行疏通，后横行剥离。若痛点分散，其他定点仍按上述方法操作，刀下有松动感后，出刀。 肱骨大结节上份压痛点 刀口线（刀口线）与上肢纵轴平行，就是与冈上肌腱纤维平行，刀体与上肢呈135角（即与肩部的弧形外形的切线位垂直）。快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面（即肱骨头大结节上份的骨面）。然后，将刀柄向肢体远端倾斜，使刀体与肱骨头骨面平行（约与上肢为90角左右）推进针刀，穿过冈上肌腱，有落空感，行纵行疏通，下囊与冈上肌腱融合处，再行纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后，出刀。术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。 7、手法操作 病人端坐位，双臂外展伸平，医生将双手放于双臂上，病人用力做臂外展，以对抗医生手的下压力，重复二、三次即可。【注意事项】1、在检查冈上肌痛点时，应从肩部背侧上面向下扪压，找到骨性的