急性脑血管病病人护理

1、急性脑血管病病人护理2教学目标与要求教学目标与要求v教学目的：通过学习短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的相关知识，掌握应用教学目的：通过学习短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的相关知识，掌握应用护理程序对病人实施整体护理的方法。护理程序对病人实施整体护理的方法。教学要求教学要求身体状况 护理措施 健康指导治疗原则发病机制和病因导入情景导入情景 黄先生黄先生 5252岁岁 , ,今早醒来说话困难今早醒来说话困难, , 右侧下肢无右侧下肢无力力, ,不能行走遂来就诊不能行走遂来就诊 。 护理查体：血压护理查体：血压170170100mmhg 100mmhg 、神志清楚

2、、神志清楚 , ,不不能言语。鼻唇沟平坦、伸舌右偏能言语。鼻唇沟平坦、伸舌右偏 。右侧上肢肌力。右侧上肢肌力2 2级级 、 下肢肌力下肢肌力3 3级，右侧级，右侧BabinskiBabinski征阳性。入院征阳性。入院CTCT未见异常。未见异常。 家人诉家人诉: :黄先生既往有高血压、冠心病、糖尿黄先生既往有高血压、冠心病、糖尿病史多年，病史多年，3 3天来右侧肢体发作性无力，每次持续天来右侧肢体发作性无力，每次持续6-76-7分钟即可恢复正常。分钟即可恢复正常。主要存在的护理问题是什么？待黄先生病情平稳后，该如何进行康复护理？ 概述概述 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 脑梗死脑梗死 脑出血

3、脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 第三节-1 第三节-2第三节-3 第三节-4 第三节-5第三节急性脑血管病病人的护理第三节急性脑血管病病人的护理7第三节第三节 急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理8一、概念一、概念v脑血管疾病脑血管疾病：（cerebrovascutar disease，CVD）指由各种脑血管病变或血流障碍所引起的局）指由各种脑血管病变或血流障碍所引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。限性或弥漫性脑功能障碍。v 脑卒中（脑卒中（stroke）：指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事

4、件。件。 脑卒中是单病种致残率最高的疾病，本病的高发病率、高死亡率脑卒中是单病种致残率最高的疾病，本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭带来沉重的负担和痛苦。和高致残率给社会、家庭带来沉重的负担和痛苦。脑血管病脑血管病农村位于死因第一位；农村位于死因第一位；城市位于死因第二位。城市位于死因第二位。二、分类二、分类1小于24小时：短暂性脑缺血发作超过24小时：脑卒中。2小卒中大卒中静息性卒中3缺血性卒中（脑梗死）出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）神经功能缺失持续时间 病情严重程度 病理性质12血管壁病变血管壁病变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变三、病因及发病机制三、病因及发

5、病机制13 血液成分和血流动力学改变血液成分和血流动力学改变其他：空气、脂肪、癌细胞栓塞其他：空气、脂肪、癌细胞栓塞三、病因及发病机制三、病因及发病机制 可干预因素可干预因素高血压、糖尿病、心脏病、高高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟、酗酒、高盐饮食、血脂、吸烟、酗酒、高盐饮食、超重、感染。通过早期采取干超重、感染。通过早期采取干预措施，如控制血压、血糖在预措施，如控制血压、血糖在正常范围内，积极治疗心脏病，正常范围内，积极治疗心脏病，建立良好的生活方式，能够有建立良好的生活方式，能够有效减少脑血管疾病的发生。效减少脑血管疾病的发生。三、三、病因及发病机制病因及发病机制不可干预因素不可干预因

6、素年龄、性别、性格、种族、年龄、性别、性格、种族、家族史、气候。家族史、气候。5555岁以后岁以后发病率明显增加；男性脑发病率明显增加；男性脑卒中发病率高于女性；家卒中发病率高于女性；家族直系亲属中，有脑卒中族直系亲属中，有脑卒中史的子女风险增加。史的子女风险增加。危险因素危险因素 231四、预防四、预防 发病情前预防。发病情前预防。通过各通过各种措施干预高危致病因素，种措施干预高危致病因素，以降低发病率。重点是对高以降低发病率。重点是对高血压人群的监控，防治心脏血压人群的监控，防治心脏病、血脂异常和糖尿病；改病、血脂异常和糖尿病；改变居民不良生活方式，戒烟变居民不良生活方式，戒烟限酒、低盐低

7、脂饮食、合理限酒、低盐低脂饮食、合理运动、减轻体重等；督促高运动、减轻体重等；督促高危人群定期体检。危人群定期体检。 疾病发生后的积极治疾病发生后的积极治疗。疗。防止病情加重，预防止病情加重，预防器官或系统因伤病所防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍。致的残疾和功能障碍。通过寻找脑卒中的原因，通过寻找脑卒中的原因，积极治疗危险因素，预积极治疗危险因素，预防或降低再次发生卒中防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度的危险，减轻残疾程度。 在疾病发生且造成残疾在疾病发生且造成残疾后，积极进行功能康复训后，积极进行功能康复训练，同时避免原发病复发。练，同时避免原发病复发。采取现代康复技术和我国采取

8、现代康复技术和我国传统康复手法相结合的方传统康复手法相结合的方法。法。16第三节第三节 急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理17二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作v短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于颅内动脉病变致脑动脉一过性）是由于颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑和视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能丧失的症状和体征。供血不足引起的短暂性、局灶性脑和视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能丧失的症状和体征。v 每次发作持续数分钟，多在每次发作持续数分钟，多在1小时内恢复，小时内恢复，24小时之

9、内完全恢复，不遗留神经功能缺失症状，小时之内完全恢复，不遗留神经功能缺失症状，但反复发作。但反复发作。TIA被认为是缺血性卒中最重要的危险因素。被认为是缺血性卒中最重要的危险因素。19 2、血流动力学改变 1、微栓塞 3、脑血管痉挛 4、其他：血管炎二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 病因及发病机制病因及发病机制 20询问病人有无动脉粥样硬化病史，有无高血压病、心脏病、糖尿病、高血询问病人有无动脉粥样硬化病史，有无高血压病、心脏病、糖尿病、高血脂症、颈椎病、严重贫血等病史；发病前有无血压明显升高、急性血压过脂症、颈椎病、严重贫血等病史；发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧头部转动和

10、颈部伸屈，以及严重失水等情况。低、急剧头部转动和颈部伸屈，以及严重失水等情况。二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 护理评估护理评估 21发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在5分钟左右达到高分钟左右达到高峰；持续时间短，最长不超过峰；持续时间短，最长不超过24小时，不留后遗症状；反复发作，每次发作的症小时，不留后遗症状；反复发作，每次发作的症状相对较恒定。状相对较恒定。1.颈内动脉系统表现：常见症状为病灶对侧单瘫、偏瘫和面瘫，单肢或偏身麻木；颈内动脉系统表现：常见症状为病灶对侧单瘫、偏瘫和面瘫，单肢或偏身麻木；特征性表

11、现为病侧单眼一过性黑矇或失明，对侧偏瘫及感觉障碍，优势半球受累特征性表现为病侧单眼一过性黑矇或失明，对侧偏瘫及感觉障碍，优势半球受累可失语；可能出现对侧同向偏盲。可失语；可能出现对侧同向偏盲。2.椎椎-基底动脉系统表现：常见症状为一过性黑矇、眩晕、恶心、呕吐、平衡失基底动脉系统表现：常见症状为一过性黑矇、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调；特征性表现为跌倒发作和短暂性全面遗忘症；可出现吞咽障碍、构音不清、调；特征性表现为跌倒发作和短暂性全面遗忘症；可出现吞咽障碍、构音不清、共济失调及交叉性瘫痪。共济失调及交叉性瘫痪。二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 护理评估护理评估 22病人因突然发病或症状反

12、复发作，担心产生严重后遗症而产生紧张、焦虑病人因突然发病或症状反复发作，担心产生严重后遗症而产生紧张、焦虑和恐惧心理；部分病人因对疾病缺乏认识而麻痹大意，易发展为更严重的和恐惧心理；部分病人因对疾病缺乏认识而麻痹大意，易发展为更严重的疾病。疾病。二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 护理评估护理评估 231.影像学检查：影像学检查：CT和和MRI检查多正常，部分病例检查多正常，部分病例MRI可在早期显示一过性小的可在早期显示一过性小的梗死灶或缺血灶。梗死灶或缺血灶。2.彩色经颅多普勒：可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。彩色经颅多普勒：可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。3.其他：血常规、血脂、血糖和

13、同型半胱氨酸等，有助于发现病因。其他：血常规、血脂、血糖和同型半胱氨酸等，有助于发现病因。二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 护理评估护理评估 24治疗原则是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。治疗原则是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1.病因治疗：是预防病因治疗：是预防TIA复发的关键。明确病因者，针对病因治疗。颈动脉有复发的关键。明确病因者，针对病因治疗。颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄明显动脉粥样硬化斑、狭窄5ml5ml）累及双）累及双侧被盖部和基底部，破入第四脑室，迅速出现昏迷、双侧针尖侧被盖部和基底部，破入第四脑室，迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢

14、性高热、中枢性呼吸障碍、样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，病情恶化迅速，多数在四肢瘫痪和去大脑强直发作等，病情恶化迅速，多数在24482448小小时内死亡。时内死亡。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体状况554.4.小脑出血：约占脑出血的小脑出血：约占脑出血的10%10%，起病突然，数分钟内出现头痛、，起病突然，数分钟内出现头痛、呕吐、眩晕和共济失调，伴有枕部疼痛。出血量少者，表现为患呕吐、眩晕和共济失调，伴有枕部疼痛。出血量少者，表现为患侧共济失调、眼球震颤和行动不稳等，多无瘫痪；出血量大者，侧共济失调、眼球震颤

15、和行动不稳等，多无瘫痪；出血量大者，出现昏迷和脑干受压征象、双侧瞳孔针尖样、呼吸不规则等。出现昏迷和脑干受压征象、双侧瞳孔针尖样、呼吸不规则等。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体状况565.5.脑室出血：占脑出血的脑室出血：占脑出血的3%5%3%5%。常有头痛、呕吐，严重者出现。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍、脑膜刺激症、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪、去大脑意识障碍、脑膜刺激症、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪、去大脑强直、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等。强直、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体

16、状况57由于急性发病及致残率和死亡率高，病人易产生焦虑、恐惧、绝由于急性发病及致残率和死亡率高，病人易产生焦虑、恐惧、绝望等心理反应。评估病人及家属对脑血管疾病的病因、病程、防望等心理反应。评估病人及家属对脑血管疾病的病因、病程、防治及预后的了解程度，能否接受偏瘫、失语的表现；评估家庭环治及预后的了解程度，能否接受偏瘫、失语的表现；评估家庭环境、经济状况，以及家属对病人的关心和支持程度等。境、经济状况，以及家属对病人的关心和支持程度等。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估 （三）心理（三）心理- -社会状况社会状况581.CT1.CT检查：是诊断脑出血的首选方法，可清晰显示出血部位、出血量检

17、查：是诊断脑出血的首选方法，可清晰显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室等。大小、血肿形态、是否破入脑室等。2.MRI2.MRI检查：明确脑出血病因，检出脑干和小脑的出血灶，监测脑出血检查：明确脑出血病因，检出脑干和小脑的出血灶，监测脑出血演变过程。演变过程。3.3.脑脊液检查：一般不需要腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝，如需排除脑脊液检查：一般不需要腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血可谨慎进行。颅内感染和蛛网膜下腔出血可谨慎进行。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估 （四）辅助检查（四）辅助检查59治疗原则为安静卧床、降低颅内压、调整血压、防治继续出治疗原则为

18、安静卧床、降低颅内压、调整血压、防治继续出血和并发症，挽救生命，降低死亡率、智残率和减少复发。血和并发症，挽救生命，降低死亡率、智残率和减少复发。脑出血病情稳定后，宜进行康复治疗。脑出血病情稳定后，宜进行康复治疗。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估 （五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施601.1.一般治疗：急性期卧床休息一般治疗：急性期卧床休息2424周，避免情绪激动和血压升高。保周，避免情绪激动和血压升高。保持呼吸道通畅、吸氧，预防吸入性肺炎，控制感染，酌情镇静止痛，持呼吸道通畅、吸氧，预防吸入性肺炎，控制感染，酌情镇静止痛，便秘者用缓泻剂。便秘者用缓泻剂。2.2.降低颅内压

19、：控制脑水肿，降低颅内压是急性期处理的重要环节。降低颅内压：控制脑水肿，降低颅内压是急性期处理的重要环节。用用20%20%甘露醇甘露醇125250ml125250ml快速静脉点滴；病情平稳时用甘油果糖快速静脉点滴；病情平稳时用甘油果糖250ml250ml静点；呋塞米静点；呋塞米2040mg2040mg肌内注射或缓慢静脉注射，起到利尿作用。肌内注射或缓慢静脉注射，起到利尿作用。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估 （五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施613.3.调控血压：脑出血急性期一般不用降压药物。急性期后，血压仍持续调控血压：脑出血急性期一般不用降压药物。急性期后，血压仍持续过

20、高时，应用降压药。过高时，应用降压药。4.4.止血药和凝血药：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物止血药和凝血药：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物有有6-6-氨基己酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，可给予西咪替丁、奥氨基己酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，可给予西咪替丁、奥美拉唑等静脉输液。美拉唑等静脉输液。5.5.手术治疗：严重脑出血危及生命、内科治疗无效时，采取手术方法，手术治疗：严重脑出血危及生命、内科治疗无效时，采取手术方法，如脑室引流术等。如脑室引流术等。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估 （五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施62第三节第三节 急性

21、脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理63v蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多种病因所致脑底部或）是多种病因所致脑底部或脑、脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血流直接流入蛛网膜下腔，又称原发性脑、脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血流直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。因脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破脑组织流入蛛。因脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性网膜下腔者，称为继发性SAH。SAH约占急性脑卒中的约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的，占

22、出血性脑卒中的20%。各年龄组均可发病，中青壮年常见，女性多于男性。各年龄组均可发病，中青壮年常见，女性多于男性。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血64常见先天性动脉瘤破裂（常见先天性动脉瘤破裂（50%85%），其次是动），其次是动静脉畸形和高血压性动脉硬化，以及血液病、各种感染静脉畸形和高血压性动脉硬化，以及血液病、各种感染所致的脑动脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗并发症等。所致的脑动脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗并发症等。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 病因及发病机制病因及发病机制 （一）病因（一）病因651.脑动脉瘤好发于动脉分叉处，脑动脉瘤好发于动脉分叉处，80%位于基底动脉环前部。

23、位于基底动脉环前部。2.脑血管畸形的血管壁，先天性发育不全、变性、厚薄不一。脑血管畸形的血管壁，先天性发育不全、变性、厚薄不一。3.脑动脉硬化时，脑动脉中纤维组织替代了肌层，内弹力层变性脑动脉硬化时，脑动脉中纤维组织替代了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，加上血流冲击，逐渐扩张而形成动脉瘤。断裂和胆固醇沉积于内膜，加上血流冲击，逐渐扩张而形成动脉瘤。4.因上述病变基础，当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、因上述病变基础，当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒时，脑底部及脑表面血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。饮酒时，脑底部及脑表面血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。五、蛛网膜下腔出

24、血五、蛛网膜下腔出血 病因及发病机制病因及发病机制 （二）发病机制（二）发病机制66询问病人有无先天性动脉瘤、颅内血管畸形以及高询问病人有无先天性动脉瘤、颅内血管畸形以及高血压、动脉粥样硬化等病史；有无血液病、糖尿病、颅血压、动脉粥样硬化等病史；有无血液病、糖尿病、颅内血肿及抗凝治疗史；了解发病前有无突然用力、情绪内血肿及抗凝治疗史；了解发病前有无突然用力、情绪激动及酗酒等诱因；了解病人既往有无类似发作及诊治激动及酗酒等诱因；了解病人既往有无类似发作及诊治情况。情况。 五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估 （一）健康史（一）健康史671.一般症状：轻者没有明显表现，重者突然昏

25、迷，甚至死亡。以一般症状：轻者没有明显表现，重者突然昏迷，甚至死亡。以中青年发病居多，数秒或数分钟内发生，多数病人发病前有剧烈运动、中青年发病居多，数秒或数分钟内发生，多数病人发病前有剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等明显诱因。过度疲劳、用力排便、情绪激动等明显诱因。2.头痛：典型表现是突发异常剧烈全头痛，头痛不能缓解或呈进头痛：典型表现是突发异常剧烈全头痛，头痛不能缓解或呈进行性加重。多伴一过性意识障碍、面色苍白、全身冷汗、恶心、呕吐等行性加重。多伴一过性意识障碍、面色苍白、全身冷汗、恶心、呕吐等症状。症状。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身

26、体状况683.脑膜刺激征：脑膜刺激征阳性，以颈强直多见，常于发病后数脑膜刺激征：脑膜刺激征阳性，以颈强直多见，常于发病后数小时内出现，小时内出现，34周后消失。周后消失。4.眼部症状：约眼部症状：约20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。也提示动脉瘤内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。也提示动脉瘤所在位置。所在位置。5.精神症状：约精神症状：约25%患者出现精神症状，如谵妄、幻觉等，约患者出现精神症状，如谵妄、幻觉等，约23周内自行消失。周内自行消失。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血

27、 护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体状况696.并发症并发症（1）再出血：是蛛网膜下腔出血主要的急性并发症。指病情稳定后再）再出血：是蛛网膜下腔出血主要的急性并发症。指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷，甚至去脑强直发作，颈强直、次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷，甚至去脑强直发作，颈强直、Kerning征加重，复查脑脊液为鲜红色。征加重，复查脑脊液为鲜红色。（2）脑血管痉挛：发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重）脑血管痉挛：发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重程度与出血量相关，是死亡和致残的重要原因。其症状取决于病变血管，表程度与出血量相关，是死亡和致

28、残的重要原因。其症状取决于病变血管，表现为波动性轻偏瘫或失语。现为波动性轻偏瘫或失语。（3）脑积水：因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路，约）脑积水：因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路，约15%20%于出血后于出血后1周内发生。轻者表现为嗜睡、思维缓慢和近记忆损害；周内发生。轻者表现为嗜睡、思维缓慢和近记忆损害；重者出现头痛、呕吐、意识障碍。重者出现头痛、呕吐、意识障碍。（4）其他：）其他：5%10%癫痫发作，以及低钠血症。癫痫发作，以及低钠血症。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体状况70病人多为青壮年，突然发病，头部剧烈疼痛、接

29、受病人多为青壮年，突然发病，头部剧烈疼痛、接受损伤性检查及手术治疗等，使病人产生紧张、焦虑、恐损伤性检查及手术治疗等，使病人产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应。惧等心理反应。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估 （三）心理（三）心理- -社会状况社会状况711.CT检查：是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。出血早期敏感性检查：是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。出血早期敏感性高，可检出高，可检出90%以上的蛛网膜下腔出血。以上的蛛网膜下腔出血。2.MRI检查：出血发病数天后检查：出血发病数天后CT检查敏感性降低，检查敏感性降低，MRI发挥较大发挥较大作用。作用。3.脑血管造影（脑血管造影

30、（DSA）：病情许可时，争取尽早行全脑）：病情许可时，争取尽早行全脑DSA检查，检查，确定有无动脉瘤、决定治疗方案和判断预后。确定有无动脉瘤、决定治疗方案和判断预后。4.脑脊液检查：均匀一致的血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的脑脊液检查：均匀一致的血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的特征性表现。特征性表现。5.其他：血常规、凝血常规和肝功能等检查。其他：血常规、凝血常规和肝功能等检查。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估 （四）辅助检查（四）辅助检查72急性期治疗原则为防治再出血，降低颅内压，防治血管急性期治疗原则为防治再出血，降低颅内压，防治血管痉挛，减少并发症，治疗原发病和预防

31、复发。痉挛，减少并发症，治疗原发病和预防复发。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估 （五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施731.防治再出血：绝对卧床防治再出血：绝对卧床46周。调控血压，一般选用周。调控血压，一般选用尼卡地平等，防止血压过高导致再出血，同时维持脑灌注量，尼卡地平等，防止血压过高导致再出血，同时维持脑灌注量，控制收缩压在控制收缩压在160mmHg以下。适当使用止血剂；根据病情，以下。适当使用止血剂；根据病情，外科动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防蛛网膜下腔再出血的有外科动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防蛛网膜下腔再出血的有效方法。效方法。五、蛛网膜下腔出血五、蛛

32、网膜下腔出血 护理评估护理评估 （五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施742.防治脑动脉痉挛：口服或静脉输入尼莫地平，可有效防治脑动脉痉挛：口服或静脉输入尼莫地平，可有效减少蛛网膜下腔出血引发的不良后果。减少蛛网膜下腔出血引发的不良后果。3.其他：降低颅内压，轻度急、慢性脑积水者，行药物其他：降低颅内压，轻度急、慢性脑积水者，行药物治疗；内科治疗无效者，行脑脊液分流术。每次放出少量脑治疗；内科治疗无效者，行脑脊液分流术。每次放出少量脑脊液（脊液（1020ml），可以促进血液吸收和缓解头痛，减轻），可以促进血液吸收和缓解头痛，减轻因出血引起的脑膜刺激症状。因出血引起的脑膜刺激症状。五、

33、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估 （五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施751.急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。2.疼痛：头痛疼痛：头痛-与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或脑血与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或脑血管痉挛有关。管痉挛有关。3.躯体活动障碍：与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关。躯体活动障碍：与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关。4.语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。5.潜在并发症：脑疝、再出血、上消化道出血、损伤、感染潜在并发症：脑疝

34、、再出血、上消化道出血、损伤、感染等。等。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 761.病人意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚。病人意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚。2.病人自述头痛逐渐减轻或消失。病人自述头痛逐渐减轻或消失。3.病人日常生活自理能力逐渐恢复。病人日常生活自理能力逐渐恢复。4.病人能够采取有效的沟通方式表达自己的需要。病人能够采取有效的沟通方式表达自己的需要。5.病人未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。病人未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理目标护理目标 771.休息与活动：绝对

35、卧床休息休息与活动：绝对卧床休息46周，抬高床头周，抬高床头1530，以减轻脑水肿，发病后以减轻脑水肿，发病后2448小时内避免搬动。协助病人变换体小时内避免搬动。协助病人变换体位时，头与躯干保持一致，以免加重出血。瘫痪侧肢体置于功能位时，头与躯干保持一致，以免加重出血。瘫痪侧肢体置于功能位，出现面瘫者，取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物引流。位，出现面瘫者，取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物引流。如症状好转，循序渐进地增加活动量。如症状好转，循序渐进地增加活动量。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施 （一）一般护理（一）一般护理782.环境与安全：提供安静、安全、舒适的

36、修养环境，控制探环境与安全：提供安静、安全、舒适的修养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激；治疗护理活动集中进行。躁动者加视，避免不良的声、光刺激；治疗护理活动集中进行。躁动者加保护性床档，必要时使用约束带。置病人平卧位、头偏向一侧，保护性床档，必要时使用约束带。置病人平卧位、头偏向一侧，及时吸痰以清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道。及时吸痰以清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道。避免各种引起颅内压增高的因素。避免各种引起颅内压增高的因素。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施 （一）一般护理（一）一般护理793.饮食护理：急性脑出血发病饮食护理：急性脑出

37、血发病24小时内禁食。生命体征平稳、小时内禁食。生命体征平稳、无颅内压增高和严重消化道出血时，给予高蛋白、高维生素、清无颅内压增高和严重消化道出血时，给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，保证安全进食；昏淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，保证安全进食；昏迷或吞咽困难者，给予鼻饲饮食。保持大便通畅，便秘时给予缓迷或吞咽困难者，给予鼻饲饮食。保持大便通畅，便秘时给予缓泻剂。泻剂。4.皮肤护理：每天床上擦浴皮肤护理：每天床上擦浴12次；使用气垫床或自动减压次；使用气垫床或自动减压床，预防压疮。床，预防压疮。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施 （一）

38、一般护理（一）一般护理801.严密观察病情变化：监测生命体征、意识、瞳孔的变化并严密观察病情变化：监测生命体征、意识、瞳孔的变化并详细记录；观察尿量，记录详细记录；观察尿量，记录24小时出入量，定期复查电解质。小时出入量，定期复查电解质。2.警惕并发症：观察头痛的性质、部位、时间、频率、强度警惕并发症：观察头痛的性质、部位、时间、频率、强度等，若再次出现剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行等，若再次出现剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则等症状时，为脑疝先兆表现；若

39、病人呕血、黑便或从胃管不规则等症状时，为脑疝先兆表现；若病人呕血、黑便或从胃管内抽出咖啡色或血性液体，考虑上消化道出血，及时报告医生，内抽出咖啡色或血性液体，考虑上消化道出血，及时报告医生，并协助处理。并协助处理。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施 （二）病情观察（二）病情观察811.甘露醇：长期使用易出现肾损害、水电解质紊乱等，注意监甘露醇：长期使用易出现肾损害、水电解质紊乱等，注意监测尿量、尿常规、肾功能和电解质的变化，防止低钾血症和肾功能测尿量、尿常规、肾功能和电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损；静脉输液过快可致一过性头痛、眩晕，应向病人做好解释。受损；静脉输液过

40、快可致一过性头痛、眩晕，应向病人做好解释。2.尼卡地平：可出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠尼卡地平：可出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适、血压下降等不良反应，适当控制输液速度。不适、血压下降等不良反应，适当控制输液速度。3.6-氨基己酸：持续给药，保持有效血药浓度，观察有无消化氨基己酸：持续给药，保持有效血药浓度，观察有无消化道反应、体位性低血压不良反应等。道反应、体位性低血压不良反应等。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施 （三）用药护理（三）用药护理82脑疝是指颅内疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）引起颅内脑疝是指颅内疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）引

41、起颅内压增高及颅内压增高加剧的一种严重危象，是脑出血最常见的死亡压增高及颅内压增高加剧的一种严重危象，是脑出血最常见的死亡原因。原因。1.预防诱因：避免剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢、预防诱因：避免剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢、烦躁不安、用力排便等诱发因素。烦躁不安、用力排便等诱发因素。2.病情观察：严密观察。病情观察：严密观察。3.配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息；迅速给配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息；迅速给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降低颅压药予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降低颅压药物。备好气管切开包、脑室穿

42、刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。物等。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施 （四）脑疝护理（四）脑疝护理83随时向病人及家属通报疾病好转的信息，请康复理想者介绍随时向病人及家属通报疾病好转的信息，请康复理想者介绍经验，鼓励病人增强生活的勇气及信心，做自己力所能及的事情，经验，鼓励病人增强生活的勇气及信心，做自己力所能及的事情，减少依赖性。鼓励家属充分理解支持病人。减少依赖性。鼓励家属充分理解支持病人。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施 （五）心理护理（五）心理护理841.疾病知识指导：疾病知识指导：2.生活指导：保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的生活指导：保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛。养成定时排便的习惯，保持大便通畅。过度劳累和突然用力过猛。养成定时排便的习惯，保持大便通畅。女性病人女性病人12年内，避免妊娠及分娩。年内，避免妊娠及分娩。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施 （六）健康指导（六）健康指导851.意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚；意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚；2.头痛逐渐减轻或消失；头痛