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文档简介

1、浙江省医药保健品进出口有限责任公司破产重整案债权申报表债权编号：第 号债权人 基本情况债权人名称法定代表人联系电话地址申报债权 总额原始债权孳息债权申报孳息的 计算说明（分期、分段计算请单独附页说明）申报债权是否经 法院或仲裁机构 确认是 否 法院 仲裁机构 有财产担保或优 先权金额担保标的物担保物价值有无连带债权 （ 如 有则注明金额并 作简要说明 ）（说明债权是否为连带债权，有否其他连带债务人）：债权形成的 基本事实债权性质： 金融债权 非金融债权 形成时间：最后一次主张债权的时间：特别授权委托代 理人基本情况 （ 附 身份证复印件 ）姓名电话送达地址债权人提交的债权证据清 单（附债权申报

2、材料清单）注：本人承诺提交的债权申报材料复印件与原件一致，不存在虚假申 报情况，否则本人愿意承担由此产生的法律后果。承诺人 :申报人（盖章）申报日期：浙江省医药保健品进出口有限责任公司破产重整案债权申报材料清单债权申报人：申报材料序号申报材料名称份数页数是否与原件核对一致备注备注1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的 企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复印件 上盖章或签字确认）与 债权申报表 一同提交。2、提交材料的纸张规格应为 A4 纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。提交人签字： 申报材料提交日期： 年 月 日浙江省医药

3、保健品进出口有限责任 公司 破产重整案债权人地址及联系方式确认书债权人名称债权人开户银行开户银行：账号：债权人提供的地地址：址及联系方式邮政编码：联系人：联系电话： 手机：其他联系方式：债权人对地址及本债权人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地 址及方式准确、 有效。如因上述填写内容不实， 而导致本案相关 法律文书无法送达的，本债权人自愿承担相应的法律后果。联系方式的确认债权人签名或盖章：年月日备注第一次债权人会议时间地点： 2018年 7月 31日上午 9时于浙江省杭州市中级人民法院第 3 法庭。收件人：年月日法定代表人身份证明书兹先生 （ 女士） 在本公司（单位）任职务，系本公司（单位）法定代表人。特此证明。公司（单位）全称：（盖章）二一八年 月 日授权委托书因浙江省医药保健品进出口有限责任公司破产重整一案，现委托 下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。代理人姓名：。工作单位：。联系地址：。联系电话：。代理权限如下：1、代为向管理人申报债权并提交相关证据材料；2、代为出席债权人会议，并行使表决权、债权确认异议权；3、代为领取分配的破产财产；4、代为签收相关法律文书。

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