入院护理评估 ppt课件

1、 入院护理评价入院护理评价入院评价入院评价u定义：指护士有目的地、有方案地、定义：指护士有目的地、有方案地、系统地搜集资料，并对资料进展分析系统地搜集资料，并对资料进展分析及判别的过程。及判别的过程。u目的：明确护理对象所要处理的护理目的：明确护理对象所要处理的护理问题或护理需求。问题或护理需求。搜集资料？搜集资料？目的：目的：(1)为分析、判别和正确做出护理诊为分析、判别和正确做出护理诊断或提出护理问题提供根据。断或提出护理问题提供根据。(2)建立患者安康情况的根底资料。建立患者安康情况的根底资料。(3)为护文科研积累资料。为护文科研积累资料。一、资料的内容一、资料的内容普通资料：床号、姓名

2、、性别、年龄、入院普通资料：床号、姓名、性别、年龄、入院方式、入院诊断、既往史等方式、入院诊断、既往史等目前身体情况及自理程度：包括本次发病的目前身体情况及自理程度：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休憩、情况，目前主要的不适主诉及饮食、休憩、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改动。睡眠、排泄、自理、活动等方面的改动。护理体检：主要的生命体征、认识形状、营护理体检：主要的生命体征、认识形状、营养情况、皮肤及各系统地功能情况。养情况、皮肤及各系统地功能情况。患者的心思形状：精神及心情患者的心思形状：精神及心情新泰市第二人民医院入院转入护理评价单新泰市第二人民医院入院转入护理评价单科别科别

3、_ _ 床号床号_ _ 姓名姓名_ _ 性别性别_ _ 年龄年龄_ _ 住院号住院号_入院时间入院时间_年年_月月_日日_时时_分分 入院方式：入院方式：步行步行 扶持扶持 轮椅轮椅 平车平车 入院诊断入院诊断_ _ 既往史：既往史：无无 有有_ _ 过敏史食物、药物：过敏史食物、药物：无无 有有_ _ 食欲：食欲：正常正常 添加添加 减退减退 饮食：饮食：普食普食 软食软食 半流质半流质 流质流质 睡眠：睡眠：正常正常 失眠失眠 过多过多 多梦多梦 早醒早醒排便：排便：正常正常 便秘便秘 腹泻腹泻 结肠造口结肠造口 排尿：排尿：正常正常 尿潴留尿潴留 尿失禁尿失禁 留置导尿管留置导尿管自理才

4、干：自理才干：完全自理完全自理部分自理部分自理完全缺失完全缺失 活动：活动：正常正常 卧床卧床 偏瘫偏瘫 截瘫截瘫 部分受限部分受限生命体征：生命体征：T_T_C P_C P_次次/ /分分 R_ R_次次/ /分分 Bp_mmHg Bp_mmHg 体重体重_kg_kg认识形状：认识形状：清醒清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 认识模糊认识模糊 昏迷昏迷 谵妄谵妄 言语交流：言语交流：正常正常 受限受限 失语失语心思形状：心思形状：稳定稳定 焦虑焦虑 恐惧恐惧 抑郁抑郁 愤怒愤怒 其他其他 营养情况：营养情况：良好良好 普通普通 消瘦消瘦 皮肤：皮肤：完好完好 惨白惨白 潮红潮红 发绀发绀 黄染黄染 水

5、肿水肿 其它其它_ _ 压疮压疮/ /伤口伤口_ _ 呼吸：呼吸：正常正常 呼吸困难呼吸困难 异常速率、节律异常速率、节律_ _ 循环：循环：正常正常 异常速率、节律异常速率、节律_ _ 导管导管/ /引流管：引流管：无无 有有 称号称号_胎心胎心_次次/ /分分 胎动胎动: :无无 有有 宫缩：宫缩：无无 有规律、不规律有规律、不规律 阴道流血阴道流血/ /流水流水 无无 有有一普通资料一普通资料 科别科别 床号床号 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 住院号住院号 入院时间入院时间_年年_月月_日日_时时_分分 入院方式：步行、扶入、轮椅、平车入院方式：步行、扶入、轮椅、平车 入院诊断：入院诊断

6、： 既往史既往史:糖尿病、冠心病、高血压病、风湿病糖尿病、冠心病、高血压病、风湿病. 过敏史：药物称号青霉素、食物种类虾过敏史：药物称号青霉素、食物种类虾 二生理情况、自理程度二生理情况、自理程度食欲：正常、添加、减退食欲：正常、添加、减退饮食：普食、软食、半流质、流质饮食：普食、软食、半流质、流质睡眠：正常、失眠、过多、多梦、早醒睡眠：正常、失眠、过多、多梦、早醒排便：正常、便秘、腹泻、结肠造口排便：正常、便秘、腹泻、结肠造口排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置导尿管排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置导尿管自理才干：完全自理、部分自理、完全缺失自理才干：完全自理、部分自理、完全缺失活动：正常、卧床

7、、偏瘫、截瘫、部分肢体受限活动：正常、卧床、偏瘫、截瘫、部分肢体受限三身体评价三身体评价生命体征：生命体征：T P R Bp体重体重认识形状：清醒、嗜睡、认识模糊、昏睡、昏迷、谵妄认识形状：清醒、嗜睡、认识模糊、昏睡、昏迷、谵妄言语交流：正常、受限、失语言语交流：正常、受限、失语营养情况：良好、普通、消瘦营养情况：良好、普通、消瘦皮肤：完好、颜色惨白、发绀、潮红、黄染、水肿、皮肤：完好、颜色惨白、发绀、潮红、黄染、水肿、 完好性皮疹、出血点、瘢痕、破损伤口、压完好性皮疹、出血点、瘢痕、破损伤口、压疮疮呼吸：平稳、呼吸困难、异常增快、减慢、潮式呼吸、呼吸：平稳、呼吸困难、异常增快、减慢、潮式呼吸

8、、 深大呼吸、间停呼吸深大呼吸、间停呼吸脉搏：正常、异常过速、过缓、短绌脉、间歇脉脉搏：正常、异常过速、过缓、短绌脉、间歇脉导管导管/引流管：称号引流管：称号 以觉悟程度改动为主的认识妨碍以觉悟程度改动为主的认识妨碍 1嗜睡：是认识妨碍的早期表现。患者表嗜睡：是认识妨碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延伸，但能被叫醒，醒现为睡眠时间过度延伸，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停顿后可勉强配合检查及回答简单问题，停顿刺激后患者又继续入睡。刺激后患者又继续入睡。2昏睡：是一种比嗜睡较重的认识妨碍。昏睡：是一种比嗜睡较重的认识妨碍。患者处于沉睡形状，正常的外界刺激不能患者处于沉睡形状，

9、正常的外界刺激不能使其觉悟，须经高声呼唤或其他较剧烈刺使其觉悟，须经高声呼唤或其他较剧烈刺激方可唤醒，对言语的反响才干尚未完全激方可唤醒，对言语的反响才干尚未完全丧失，可作模糊、简单而不完全的答话，丧失，可作模糊、简单而不完全的答话，停顿刺激后又很快入睡。停顿刺激后又很快入睡。3昏迷：是一种最为严重的认识妨碍。患昏迷：是一种最为严重的认识妨碍。患者认识完全丧失，各种强刺激不能使其觉者认识完全丧失，各种强刺激不能使其觉悟，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏悟，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、重度昏迷。重度昏迷。以认识内容改动为

10、主的认识妨碍以认识内容改动为主的认识妨碍认识模糊：表现为留意力减退，情感反响认识模糊：表现为留意力减退，情感反响冷淡，定向力妨碍，活动减少，言语减少，冷淡，定向力妨碍，活动减少，言语减少，言语缺乏衔接性，对外界刺激可有反响，言语缺乏衔接性，对外界刺激可有反响，但低于正常程度。但低于正常程度。谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调形状，临床上表现为认识模急性活动失调形状，临床上表现为认识模糊、定向力丧失、思想推理愚钝，言语功糊、定向力丧失、思想推理愚钝，言语功能妨碍，觉得错乱能妨碍，觉得错乱(幻觉、错觉幻觉、错觉)、躁动不、躁动不安、言语杂乱，甚至有

11、激动和攻击行为。安、言语杂乱，甚至有激动和攻击行为。四心思形状的评价四心思形状的评价n 焦虑：是一种对本人的疾病的预后和个人出路命焦虑：是一种对本人的疾病的预后和个人出路命运过度担忧所产生的消极心情反响，其中包括焦运过度担忧所产生的消极心情反响，其中包括焦急、担忧、紧张、不安和害怕等成份。急、担忧、紧张、不安和害怕等成份。n 恐惧：是指个体为了摆脱某种危险情境的需求而恐惧：是指个体为了摆脱某种危险情境的需求而又无能为力时产生的心情体验。又无能为力时产生的心情体验。n 抑郁：是一种以心情低落为特点的消极心情形状，抑郁：是一种以心情低落为特点的消极心情形状，常与病人的能够丧失和实践丧失有关。常与病

12、人的能够丧失和实践丧失有关。n 愤怒：多发生于一个人在追求某一目的的道路上愤怒：多发生于一个人在追求某一目的的道路上遇到妨碍，遭到波折时产生的负性心情反响，可遇到妨碍，遭到波折时产生的负性心情反响，可有不满、厌恶、恼怒、大怒、暴怒等程度。有不满、厌恶、恼怒、大怒、暴怒等程度。二、资料的分类二、资料的分类(1)客观资料：是人的客观感受，是患者对客观资料：是人的客观感受，是患者对其所阅历的觉得、思索的问题及担忧的内其所阅历的觉得、思索的问题及担忧的内容进展表达。容进展表达。(2)客观资料：是护士经过察看、体检、借客观资料：是护士经过察看、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。助诊断仪器和实验

13、室检查等获得的资料。三、资料的来源三、资料的来源第一来源：病人资料的主要来源第一来源：病人资料的主要来源第二来源：第二来源： 病人的重要关系人病人的重要关系人 其他安康专业人员其他安康专业人员 既往的安康记录既往的安康记录 实验室检查报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献四、搜集资料的方法四、搜集资料的方法n 察看：就是护士用本人的感官、知觉来获取护理察看：就是护士用本人的感官、知觉来获取护理对象客观资料的过程。对象客观资料的过程。n 交谈：是护士经过与护理对象交谈，获取其客观交谈：是护士经过与护理对象交谈，获取其客观资料的主要方法。正式交谈资料的主要方法。正式交谈非正式

14、交谈非正式交谈n 身体评价：护士经过体格检查的技艺搜集护理对身体评价：护士经过体格检查的技艺搜集护理对象有关身体情况的客观资料。象有关身体情况的客观资料。n 查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献身体评价身体评价五、资五、资 料料 的的 记记 录录p 所记录的资料要反映现实，防止所记录的资料要反映现实，防止本人的客观判别和结论本人的客观判别和结论p 记录时防止运用模糊不清、无法记录时防止运用模糊不清、无法衡量的词语衡量的词语p 资料记录应明晰、简约，正确运资料记录应明晰、简约，正确运用医学术语，无错别字、无涂改用医学术语，无错别字、无涂改p记录者签全名记录者签全名入院评价有几个留意点入院评价有几个留意点1、机械性评价、机械性评价2、护理查体不仔细、护理查体不仔细3、评价内容凭客观印象或抄袭病历、评价内容凭客观印象或抄袭病历入院评价的书写要求入院评价的书写要求u患者入院评价应有责任护士在本班内完成，遇患者入院评价应有责任护士在本班内完成，遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评价时，急症