妊娠急性脂肪肝概况

1、妊娠急性脂肪肝概况妊娠期急性脂肪肝 （acute fatty liver of pregnancy) 郑大二附院，李桃英妊妊娠娠期期急急 妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特发性疾病，曾命名为妊娠期急性黄色肝萎缩，发病率约为）是妊娠晚期特发性疾病，曾命名为妊娠期急性黄色肝萎缩，发病率约为1/16000-1/7000，尽管其发生率低，但，尽管其发生率低，但起病急骤，病势凶险，起病急骤，病势凶险，死亡率高达死亡率高达80 %以上，严重危及孕产妇及围产儿以上，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，大多发生在妊娠晚期的生命安全，大多发生在妊娠晚期(3540 周周)，早期诊断、积极有效的治

2、疗与及时合理的产科处理可明显改，早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后善预后 。 目前病因尚不甚明确，目前主要观点是：胎儿脂肪酸代谢障碍：既往研究显示胎儿线粒体脂肪酸氧化目前病因尚不甚明确，目前主要观点是：胎儿脂肪酸代谢障碍：既往研究显示胎儿线粒体脂肪酸氧化障碍胎儿的母亲易患障碍胎儿的母亲易患AFLP。该异常主要由长链三羟酰基辅酶。该异常主要由长链三羟酰基辅酶A 脱氢酶脱氢酶(LCHAD) 的缺乏引起。具体机制的缺乏引起。具体机制也存在争议，可能是胎儿产生的脂肪酸代谢中间产物造成母体多脏器损伤，或母亲线粒体脂肪酸代谢受也存在争议，可能是胎儿产生的脂肪酸代谢中间产物造成母体多

3、脏器损伤，或母亲线粒体脂肪酸代谢受阻，使肝细胞内脂肪酸堆积，肝细胞内脂肪由阻，使肝细胞内脂肪酸堆积，肝细胞内脂肪由5，上升到，上升到1319。导致凝血功能障碍和低血糖。肾。导致凝血功能障碍和低血糖。肾脏、胰腺、脑和骨髓也有脂肪滴浸润。除脏、胰腺、脑和骨髓也有脂肪滴浸润。除LCHAD酶的缺陷，其他因素如：第一胎，男性胎儿及多胎妊娠酶的缺陷，其他因素如：第一胎，男性胎儿及多胎妊娠也是危险因素。也是危险因素。l 妊娠晚期突发无原因的非特异性症状：不适，疲劳，厌食，恶心、呕吐、上腹痛，妊娠晚期突发无原因的非特异性症状：不适，疲劳，厌食，恶心、呕吐、上腹痛，有些出现烦渴及右上腹疼痛有些出现烦渴及右上腹疼

4、痛。特。特异性症状包括进行性黄疸及出血。很多患者常在诊断后病情迅速恶化异性症状包括进行性黄疸及出血。很多患者常在诊断后病情迅速恶化 0肝功能异常：一般转氨酶升高常在肝功能异常：一般转氨酶升高常在300U/L以以下，低蛋白血症，胆红素升高，常在下，低蛋白血症，胆红素升高，常在200umol/L以下，以直接胆红素为主；以下，以直接胆红素为主；l 白细胞计数升高，可达（白细胞计数升高，可达（20-30）*109/L,血小板计数减少，；血小板计数减少，；l 凝血功能障碍：肝功能低下，合成凝血因子减少，纤维蛋白原降低。凝血功能障碍：肝功能低下，合成凝血因子减少，纤维蛋白原降低。妊妊娠娠急急性性脂脂l低血

5、糖和高血氨l肾功能：尿酸，肌酐和尿素氮上升，尤其尿酸上升与肾功能改变不成比例l尿常规：尿蛋白常为阳性，尿胆红素常为阴性，当患者出现明显黄疸而尿胆红素阴性时为AFLP的重要诊断依据。妊妊娠娠急急性性脂脂lB 超见“亮肝”，显示：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花样强弱不均。有肝萎缩者可见肝脏缩小；CT检查提示肝实质为均匀一致的密度减低。文献报道CT准确性高于B超。l无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎病毒标志物阴性；妊妊娠娠急急性性脂脂 组织学检查：肝穿刺活检，肝细胞胞质中有脂肪小滴，表现为弥漫性微滴性脂肪变性，炎症，坏死不明显，肝小叶完整，诊断金标准，但由于患者常合并凝血功能异常，故肝穿刺活检受到限制。

6、并发症主要为肾衰、出血、DIC、肝性脑病、胎儿窘迫等。 不计算近期的不计算近期的1例病人，例病人， 经统计经统计2012年年6月至今，四年以来，以脂肪肝为关键词在病案室搜索，可查询带月至今，四年以来，以脂肪肝为关键词在病案室搜索，可查询带有妊娠期脂肪肝诊断者达有妊娠期脂肪肝诊断者达21例，剔除转院例，剔除转院2例，例，14条诊断标准不能够达到其中条诊断标准不能够达到其中6项者不计入列，其中只有项者不计入列，其中只有3例为例为典型病例，病情均较重，住院时间为典型病例，病情均较重，住院时间为1-2个月，但治疗结局不错，无母婴死亡病例。个月，但治疗结局不错，无母婴死亡病例。 近期收治近期收治1例本病

7、患者例本病患者，于，于2016.05.18剖宫产，目前存活，报告如下：剖宫产，目前存活，报告如下： 患者孙患者孙XX，女，女，26岁，病案号岁，病案号552156，主因停经，主因停经36+5周，纳差周，纳差1周，黄疸周，黄疸3天，牙龈出血天，牙龈出血2天于天于2016年年5月月18日日16时时29分入院。查体：分入院。查体：T 36.5, P 128次次/分，分，R 22次次/分，分，BP 127/78mmHg，神清，巩膜轻度黄染。，神清，巩膜轻度黄染。05.18实验室检查：实验室检查： WBC 15.43109/L, Hb 121 g/L, RBC 4.241012/L, PLT 10810

8、9/L; GLU:2.42mmol/L; 凝血指标凝血指标基本均超出检测范围基本均超出检测范围, Fbg:0.6; 肝功肝功ALT104U/L, TBil 147.5 umol/L, Alb 26.5g/L，Cr:208umol/L,尿胆红素尿胆红素-，血，血氨：氨：18（正常）血清学检测排除乙型病毒性肝炎。（正常）血清学检测排除乙型病毒性肝炎。术后诊断：术后诊断：g 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍 胎盘早剥胎盘早剥胎盘粘连胎盘粘连新生儿重度窒息新生儿重度窒息早产早产左侧输卵管系膜囊肿左侧输卵管系膜囊肿入院诊断：入院诊断： 妊娠急性脂肪肝妊

9、娠急性脂肪肝 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍 宫内孕宫内孕36+5周周 G1P0 住院后，紧急完善血常规，凝血功能，超声等检查，告病危，与家属充分沟通后紧急剖宫产，术前给予维生住院后，紧急完善血常规，凝血功能，超声等检查，告病危，与家属充分沟通后紧急剖宫产，术前给予维生素素K130mg,iv,20mg,im,全麻下开始手术，术中见腹膜表面黄染，羊水呈深墨绿色，全麻下开始手术，术中见腹膜表面黄染，羊水呈深墨绿色，III度污染，胎盘可见度污染，胎盘可见1/3早剥面早剥面，新生儿为男婴，新生儿为男婴，1分钟评分钟评3分，分，5分钟评分钟评4分，分，7分钟分钟7分插管转儿科，术

10、中出血约分插管转儿科，术中出血约300ml,但为预防产后出血，术中但为预防产后出血，术中直接给予子宫背带缝合，术中输纤维蛋白原直接给予子宫背带缝合，术中输纤维蛋白原2g,冷沉淀冷沉淀10u,术后转入术后转入ICU，在，在ICU期间，给予抗感染，祛痰，平喘期间，给予抗感染，祛痰，平喘，营养心肌，保肝护肝，补充白蛋白，成分输血，改善凝血功能，保护肾功能等。术后一共输入血浆，营养心肌，保肝护肝，补充白蛋白，成分输血，改善凝血功能，保护肾功能等。术后一共输入血浆11400ml,红红细胞细胞12u,冷沉淀冷沉淀40u,血小板血小板3个治疗量。治疗至今，病情稳定，个治疗量。治疗至今，病情稳定，6.13查肝

11、功查肝功ALT:183U/L,T-BIL:106.4umol/L,D-BIL:90.8umol/L，尚未出尚未出ICU.血小板变化趋势图血小板变化趋势图0501001502002503003-153-163-173-193-203-213-243-274-014-064-114-154-24血小板数( x 109)血红蛋白变化趋势图血红蛋白变化趋势图01020304050607080903-153-163-173-193-203-213-243-274-014-064-114-154-24血红蛋白总胆红素变化趋势图总胆红素变化趋势图0501001502002503003-163-173-183

12、-193-213-243-274-014-064-24总胆红素（u m o l / L)白蛋白变化趋势图白蛋白变化趋势图010203040503-163-173-183-193-213-243-274-014-064-24白蛋白（g / L )肌酐变化趋势图肌酐变化趋势图01002003004005003-163-173-183-193-213-243-274-014-064-114-154-24肌酐（u m o l/L)妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害重度妊高征引起的肝功能损害 (HEL

13、LP综合征综合征)甲戊型肝炎病毒性肝炎：甲戊型肝炎病毒性肝炎：AFLP尿胆红素阴性，肝炎标记物阴性，两者有时难以鉴别，但临床处理大尿胆红素阴性，肝炎标记物阴性，两者有时难以鉴别，但临床处理大同小异，都主张积极治疗后终止妊娠，使鉴别困难不致对预后造成太大影响。同小异，都主张积极治疗后终止妊娠，使鉴别困难不致对预后造成太大影响。妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症：ICP凝血功能正常，无肝衰竭表现，不累及其他器官凝血功能正常，无肝衰竭表现，不累及其他器官重度妊高征引起的肝功能损害重度妊高征引起的肝功能损害 ：HELLP无肝功能衰竭，凝血障碍是由于血小板减少，黄疸是由于溶无肝功能衰竭，凝血障碍

14、是由于血小板减少，黄疸是由于溶血，主要为非结合胆红素高，无低血糖及肝性脑病。血，主要为非结合胆红素高，无低血糖及肝性脑病。 血、尿常规、肝肾功能、电解质、血氨、胆汁酸盐、甲戊型肝炎病毒、必要时监测凝血指标、血血、尿常规、肝肾功能、电解质、血氨、胆汁酸盐、甲戊型肝炎病毒、必要时监测凝血指标、血气分析、气分析、B超、超、CT、甚至肝组织活检。、甚至肝组织活检。 目前无特殊治疗药物，除及时终止妊娠外，可行积极的支持疗法，如维持血容量，纠正水与电解质紊目前无特殊治疗药物，除及时终止妊娠外，可行积极的支持疗法，如维持血容量，纠正水与电解质紊乱，保肝，补充凝血因子、纤维蛋白原、红细胞、血浆等，防治乱，保肝

15、，补充凝血因子、纤维蛋白原、红细胞、血浆等，防治 DIC、肾功能衰竭、肝性脑病、上消化肾功能衰竭、肝性脑病、上消化道出血、道出血、ARDS等并发症。其中应用等并发症。其中应用“血必净血必净” 拮抗内毒素诱导的内源性炎性介质的释放是提高疗效的拮抗内毒素诱导的内源性炎性介质的释放是提高疗效的关键。此外，床旁持续静脉血液滤过，清除血中过多的游离脂肪酸、炎症介质、氨、尿素氮、肌酐等，关键。此外，床旁持续静脉血液滤过，清除血中过多的游离脂肪酸、炎症介质、氨、尿素氮、肌酐等，也是重要的治疗手段之一。也是重要的治疗手段之一。1. Knox TA, Olans LB. N Engl J Med 1996; 3

16、35: 569 -762. http:/ 1；l肾功能衰竭的发生率高达肾功能衰竭的发生率高达60% 2；l肝肾功能并不难恢复，多死于并发症；肝肾功能并不难恢复，多死于并发症；l血象高，血象高，DIC和肝肾功能衰竭，符合和肝肾功能衰竭，符合SIRS；建议诊断更名为：建议诊断更名为：“妊娠晚期全身炎性反应综合征妊娠晚期全身炎性反应综合征” （个人观点）（个人观点） 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）是人们对多脏器功能不全综合征（）是人们对多脏器功能不全综合征（MODS）发生机理认识的基础上提出）发生机理认识的基础上提出的新概念。是由感染或非感染因素刺激宿主触发炎症过度反应的结果，的

17、新概念。是由感染或非感染因素刺激宿主触发炎症过度反应的结果， 这些因素刺激宿主免疫系统，使多这些因素刺激宿主免疫系统，使多种炎性介质大量释放，对血管张力和渗透性产生影响，种炎性介质大量释放，对血管张力和渗透性产生影响， 导致微循环障碍、导致微循环障碍、 休克或器官衰竭休克或器官衰竭 ，凝血系统和肾，凝血系统和肾脏是全身炎症反应综合征的主要靶器官。这种由机体多个系统共同参与的防卫反应称为脏是全身炎症反应综合征的主要靶器官。这种由机体多个系统共同参与的防卫反应称为SIRS。是一种失控。是一种失控的全身炎症反应。的全身炎症反应。 主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参、当归主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参

18、、当归5位中药的提取物位中药的提取物 。l强效抗内毒素作用强效抗内毒素作用l强效拮抗内毒素诱导的内源性炎性介质失控性释放的作用强效拮抗内毒素诱导的内源性炎性介质失控性释放的作用l 增加血小板以及纤维蛋白原含量及血小板聚集力增加血小板以及纤维蛋白原含量及血小板聚集力, 改善凝血机制改善凝血机制l提高超氧化物歧化酶活性提高超氧化物歧化酶活性l调节过高或过低的免疫反应调节过高或过低的免疫反应l保护和修复应激状态下受损的脏器保护和修复应激状态下受损的脏器l发病率低但死亡率极高；发病率低但死亡率极高；l临床表现类似临床表现类似“全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征”；（个人观点建议更名）；（个人观点建议更名）l一般治疗措施：保肝，血制品输注，血浆置换，防治并发症（多学科），肝移植（最后之选）；一般治疗措施：保肝，血制品输注，血浆置换，防治并发症（多学科），肝移植（最后之选）；l血必净起到了决定性作用，发现本病征兆宜早期应用。血必净起到了决定性作用，发现本