重症手足口病的识别与治疗

1、首都医科大学附属北京儿童医院曾 健 生由肠道病毒引起的急性传染病CoxA16、EV71多见重症主要由EV71引起多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播潜伏期：一般2 10天，平均3 5天手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹多在一周内痊愈，预后良好少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可

2、留有后遗症神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤无力或急性弛缓性麻痹查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性 呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀出冷汗；毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断。临床诊断病例具有下列之一者即可确

3、诊。肠道病毒特异性核酸检测阳性分离出肠道病毒急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上升高普通病例预后良好重症病例中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症合并心肺衰竭则预后差如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？n嗜神经性n脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎n呼吸、循环衰竭n原因不十分清楚n神经源性肺水肿n尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼

4、吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征年龄：3岁以下症状持续高热不退精神差、嗜睡、头痛、呕吐易惊、肢体抖动、肌阵挛无力或急性弛缓性麻痹少数重症病例皮疹不典型少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查，应仔细检查体征呼吸浅促、心率增快肢体抖动，眼球震颤、共济失调末梢循环不良皮肤花纹四肢发凉毛细血管再充盈时间延长（2秒）脉搏浅速血压升高化验外周血白细胞计数明显增高高血糖ALT、AST、CKMB升高乳酸升高血气分析PaO2降低 PaC

5、O2升高或降低代谢性酸中毒胸片双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热重型：出现神经系统受累表现危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等循环功能障碍门诊治疗对症治疗为主，无特效抗病毒药物对症治疗为主，无特效抗病毒药物注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症：采用中西医结合治疗在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容持续高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉呕呕3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观留观期间密切观察病情变化，尤其是心

6、、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。重型病例住院治疗危重型病例及时收入ICU救治住院治疗控制颅内高压限制入量甘露醇降颅压每次0.51.0g/kg每次4 8小时一次20 30分钟快速静脉注射根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿糖皮质激素甲基泼尼松龙 1 2mg/(kgd)氢化可的松 3 5mg/(kgd)地塞米松 0.2 0.5mg/(kgd)病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量甲基泼尼松龙10 20mg/(kgd)（单次最大剂量不超过1g）地塞米松 0.5 1.0mg

7、/(kgd)连用 2 3天静脉注射丙种球蛋白总量 2g/kg，分25天给予对症治疗：降温、镇静、止惊头肩抬高15 30度，保持中立位有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。进行相关化验检查血常规、血气分析、血生化、乳酸心电图：无特异性改变。少数病例可见QT间期延长，STT改变。腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清

8、EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。密切观察病情变化神志、精神状态、心率、呼吸、血压呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态可考虑转院：转院前应用甘露醇和激素ICU内救治保持呼吸道通畅吸氧确保两条静脉通道通畅监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度留置胃管、导尿管应尽早施行呼吸机初调参数FiO2 80100%PIP 20 30cmH2OPEEP 4 8 cmH2ORate 2040次/分VT 6 8ml/kg临床体征胸廓起伏皮肤颜色呼吸频率呼吸形态三凹征胸腹运动人机同步性呼吸音监测血气分析经皮氧饱和度胸片适当给予镇静、镇痛咪唑安定 1 6ug/kg.min芬太尼 1 4ug/kg.h吗啡 10 40ug/kg.h如有肺水肿、肺出血表现，相应增加PEEP不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）药物应用：米力农：0.250.75g/(kg.min)多巴胺：2 20g/(kg.min)多巴酚丁胺： 2 20g/(kg.min)酌情应用利尿药物治疗监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素剂量：负荷量 0.1u/kg，维持量 0.05 0.1u/kg.h注意防止低血