戒烟门诊登记表和随访问卷

1、编码:口 口医院名称：病人姓名：电话J戒烟门诊登记表第一部分个人资料7 A1)性别1)男 2)女A2）出生日期：年月日 口 A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中 4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上 A5)职业1）农林牧渔水产业生产人员2）3）商业、服务业人员4）5）办事人员和有关人员6）7）军人8）9）在校学生10）11） 离退休人员生产、运输设备操作人员及有关人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员其他劳动者未就业口 A6）最近1年内，你家庭的月平均收入是多少?1)<1000元4

2、)5000元9)不知道2) 1000元5)7000元3) 3000元6)9000元以下是有关你身体状况的问题 口 A7）最近三个月,你的身体健康情况是1）非常好2）妤3） 一股4）差5）很差 A8）如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健 康状况可以打多少分？最差最好健康状况 0102030405060708090100口 A9）你今天是否感到紧张?1）非常紧张 2）有些紧张3）不紧张 A10）你佥去是否感到情绪低落？1）情绪十分低落2）有些情绪低落3）没有感到情绪低落第二部分吸烟有关问题口 B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上?1）是，每天都吸一支或以上2）不是，

3、在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月 B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或”个月）？ 年（或 个月）口 B4）在过去30天内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸 支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟3）没有吸过口 B5）在过去6个月内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸 支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟?每天吸 支烟B7）包括你自己在内.家中与你同住的人有多少是属千以下年龄组别?（请填上人数）3岁或以下有 人4-12岁有 人13-17岁有 人18岁或以上有 人口 B

4、8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟 年或 月 戒烟前每日吸多少支烟？一支烟4）是，他/她每日吸烟少于1支5）是，他/她每日吸烟1-5支6）是，他/她每日吸烟6-10支7）是，他/她每日吸烟10-15支8）是，他/她每日吸烟16-25支9）是，他/她每日吸烟超过25支 B9）和你同住的其他人是否吸烟?1）否（跳至B11）2）（请回答方格内问题 B10）B10）吸烟者与你的关系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）每日吸烟数量（支数）1） 支2） 支3） 支4） 支” IB11）你通常在什么情况下吸烟？（可多选，“1旦

5、是，”0二否） 1）在家时 3）休闲时 5）希望集中精力时 7）子女不在身边时口 9）饭后口 2）工作时 4）沉闷或消磨时间时口 6）感到紧张时 8）和其他吸烟的人一起时口 10）饮酒时口 11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题,请回答：B12a）你起床后多久吸第一支烟？1） 5分钟内 2） 6至30分钟内3） 31至60分钟内4） 60分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住不吸烟吗？ 1）会2）不会B12c）你觉得哪一支烟最难放弃?1）早上第一支 2）其他B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内 的次数多吗？

6、1）会2）不会B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1）会2）不会B12f）你每天吸多少支烟？1） 31支或更多2） 21-303） 11-20支4） 10支或以下 B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗?1）有 2）没有口 B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？1）没试过（跳至B18）2） 2） 1 次3） 2至5次4） 6至10次5）超过10次I （请回答方格内问题）口 B15）你最近一次认真地戒烟是何时？1）最近30天内2） 1至6个月前3） 7至12个月前4）超过1年前口 B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？1）少于1天或完全不能维持2） 1 至IJ 30 天3）超过1

7、个月，少于6个月4） 6到12个月5） 12个月或以上B17）当时你用什么方法戒烟？（可多选，“1二是，”0二否） 1）向医护人员求助 2）用自助戒烟资料 3）使用药物 4）无特别方法口 5）其他，请说明口 B18）你现在是否想戒烟?1）不想（跳至B20）2）想（请回答方格内的问题）B19）你想什么时候开始戒烟?1）我已经开始戒烟3）我会在7天内开始戒烟5）我会在6个月内开始戒烟7）未决定何时戒烟2）我会今天开始戒烟4）我会在30天内开始戒烟6）我会在6个月后开始戒烟以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案:口口口 B20）成功戒烟对你有多重要？（0表示重要性最小，100表示重要性

8、最大）最小最大0102030405060708090100重要性 |口口口 B21）你觉得戒烟有多困难？ （0表示难度最低，100表示难度最高）最小 最大0102030405060708090100困难程度|口口口 B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0表示信心最小，100表示信心最大）最小最大0102030405060708090100信心程度|口 B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉

9、得谁会给你支持？（可多选，“1旦是，否） 1）配偶口2）父母口3）子女口 4）兄弟姊妹 口 5）其他亲戚 6）朋友口7）同事口8）医护人员口9）其他，请说明 10）没有第三部分既往使用的戒烟产品 C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟?1）没有（跳至C3）2）行（请回答方格内的问题）C2）你使用过哪种戒烟产品？（可多选，“1二是, 1）尼古丁口香糖口 4）尼古丁含片 2）尼古丁贴片口 5）盐酸安非他酮0二否）口 3）尼古丁鼻喷雾剂 6）中草药/中医针灸 7）其他，请说明 C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟?1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果

10、有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法?人民币（元）第四部分其他资料D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1旦是，否） 1）本院的医护人员 2）其他医院的医护人员口 3）医院或诊所内的海报，请注明：口 4）报纸或传媒，请注明：口 5）亲友、同事口 6）其他来源，请注明： D2）过去六个月内你是否看过病?2）有（请回答方格内的问题） D3）过去六个月内,你看过几次病？D4）看病时，是否有医生或护士建议你戒烟？（可多选，“1二是，”0二否） 1）有医生建议过 2）有护士建议过 3）其他医护人员建议过 4）没有人建议1）没有口 D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血

11、压、心脏病、糖尿病、月中瘤等?1）有，请注明患病的时间长短：D5a） 患有 已年或 个月D5b）患有 已 年或 个月D5c）患有 已 年或 个月2）没有口 D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用口 D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题） D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6天喝酒3）我每星期有1-3天喝酒4）我每个月有1-3天喝酒5）我每个月喝酒少于一次 D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是 2）不是 D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯?1）有 2）没有为了帮助你更有效地戒

12、烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。家庭电话：手机号码：家庭住址：体重： kg 身高： cm 血压： mm Hg CO： ppm医生签字：日期：年 月 日编码:口 口医院名称：病人姓名：电话J戒烟门诊问卷二（一月随访）第一部分个人资料及吸烟习惯口 A1）最近一个月,你的身体健康情况如何？1）巧丽2r好3） 一般 4）差5）很差A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变?1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“任是，”片否）： 1）完全没有吸过任何卷烟 3）跟朋友谈过吸烟的害处 5）跟家人谈过吸烟的害处 7）不容许其

13、他人在我身旁吸烟口 2）已经减少吸烟的数量 4）跟配偶谈过吸烟的害处 口 6）不再和吸烟的朋友交往 口 8）其他，请注明4第二部分戒烟进度口 B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难 4）非常困难 B2）开始戒烟那天（年月 日）之后的30天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B6）2）有；跳至；B6B2a）开始戒烟后的30天内,你有没有停止吸烟24小时或以上?（达一1 ）有 2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？ 口口次B6跳至B6B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？口口大口 B2d）开始戒烟后的30天内,你有没有连续吸烟一星期或以

14、上?1）有（跳至B2f）2）没有 B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过 2次或以上？1）有，试过次2）没有 B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？ 天前（跳至B4）口 B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30天内开始戒烟3）我会在未来6个月内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟5）还没有决定口 B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟?1）每天吸 F2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 3）没有吸过（跳至B6）B5）在过去24小时内,你吸了多少支烟？ 口口支 口 B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果

15、你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状况满意吗？）1）非常不满2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的 情况：完全没有 经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B7a)渴望吸烟123459B7b)烦躁123459B7c)焦虑123459B7d)难以集中精神123459B7e)身体不舒服123459B7f)很难睡着123459B7g)其他：123459 B8）过去7天内,你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有2）有，哪一种？（跳至 B8a）B8a）经历过哪些症状？（可多选，”1二是，”0二否） 1）渴望吸

16、烟口 2）烦躁口 3）焦虑 口 4）难以集中精神 5）身体不舒服 6）很难睡着口 7）其他，请注明:如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸 烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟，请回答问题B10 一一 一一一B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大? 请在下列各项原因中圈出直们影响程度。辐尢族响轻微影响普通影响严重影响JB9a工作1234B9b)精神压力12341B9c)身体疲乏1234B9d)难以集中精神12341B9e)朋友压力1234B9f)习惯12341B9g)体重增加1234B9h)其他：12341口 B10）

17、与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样?1）想得比较多2）想得比较少3）同以前一样 B11）过去一个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至B13）B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1二是，”0二否） 1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B13） 2）有 个家人停止吸烟口 3）有 个朋友停止吸烟口 4）没有家人或朋友停止吸烟 B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有2）没有3）没有跟家人谈过 B12b）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有 2）没有3）没有跟朋友谈过B13）你

18、对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：非常;两点、;两点、无意见两点、非常不满意B13a）戒烟宣传材料12345B13b）门诊提供的辅导12345B13c）电话随访时提供的辅导12345B13d）预约安排12345B13e）门诊电话12345B13f）药物治疗-请在曾用过的药物上口，尼古丁贴片12345尼古丁含片12345口盐酸安非他酮12345口 B13g）在过去7天里,是否每天都使用戒烟药物？1）是2）不是口 B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？1）我没有收到电话2）完全

19、无帮助 3）有点帮助4）很大帮助5）不知道 B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？1）戒烟小册子 2）门诊提供的辅导服务3）电话随访时提供的辅导服务4）尼古丁贴片 5）尼古丁含片6）盐酸安非他酮口 B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：不是十分喜欢喜欢 无意见/、喜欢十分/、喜欢B16a填写问卷12345B16b)戒烟小册子12345B16c)门诊提供的辅导12345B16d电话上提供的辅导12345 B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？1）肯定不会2）可能不会3）不肯定4）可能会5）肯定会 B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1）没有2）有，请

20、注明： B19）最近一个月内，你有没有做运动或体育活动？1）有2）没有（跳至B21）B20）最近一个月内、你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少30分钟）1）球类 次2）跑步 次3）体操 次4）游泳 次5）其他（请注明）：, 次口 B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约 公斤2）有，减少大约 公斤3）没有改变4）不知道体重：_kg身高：cm 血压：mm Hg CO :ppm医生签字：日期：年月日编码:口 口医院名称：病人姓名：电话J戒烟门诊问卷三（三个月随访）5第一部分个人资料及吸烟习惯口 A1）最近一个月,你的身体健康情况如何？1）而i2r好3） 一般

21、4）差 5）很差A2）过去三个月内,你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后三个月内,我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选， 1）完全没有吸过任何卷烟 3）跟朋友谈过吸烟的害处 5）跟家人谈过吸烟的害处 7）不容许其他人在我身旁吸烟“信是，否）：口 2）已经减少吸烟的数量 4）跟配偶谈过吸烟的害处I I 6）不再和吸烟的朋友交往口 8）其他，请注明第二部分戒烟进度口 B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难 4）非常困难口 B2）开始戒烟那天（年 月 日）之后的90天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B6）2）有JJ J跳B6口 B

22、2a）开始戒烟后的90天内,；1）有 2）没有（跳至B3）；，一，B2b）你有多少次停止吸烟达你有没有停止吸烟达 24小时或以上?24小时或以上？ 口口次跳至B6跳至B6B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？ 口口大口 B2d）开始戒烟那天之后的90天内，你有没有连续吸烟一星期或以上?1）有（跳至B2f）2）没有 B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟 2次或以上？1）有，试过 次 2）没有 B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？ 天前（跳至B4）口 B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟3）我会在未来6个月内开始戒烟5

23、）还没有决定2）我会在未来30天内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟口 B4）在过去一个月内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸 F2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸3）没有吸过B5）过去24小时内你吸了多少支烟？ 口 B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状况满意吗？）1）非常不满2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意B7）过去三个月内,你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况:完全没有 经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B7a)渴望吸烟123459B7b)烦躁123459B7c)焦虑123459B7d)难以集中

24、精神123459B7e)身体不舒服123459B7f)很难睡着123459B7g)其他：123459 B8）过去7天内,你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有2）有，哪一种？B8a）经历过哪些症状？（可多选，”1二是，”0二否） 1）渴望吸烟口 2）烦躁口 3）焦虑 口 4）难以集中精神 5）身体不舒服 6）很难睡着口 7）其他，请注明:如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸 烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸 烟，请回答问题B10B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大? 请在下列各项原因中圈出它们影响程度。辐尢族响

25、轻微影响普通影响严重影响B9a)工作1234B9b)精神压力1234B9c)身体疲乏1234B9d)难以集中精神1234B9e)朋友压力1234B9f)习惯1234B9g)体重增加1234B9h其他：1234 B10）过去三个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至B11c）B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1二是，”0二否） 1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B11c）口 2）有 个家人停止吸烟 3）有 个朋友停止吸烟 4）没有家人或朋友停止吸烟 B11a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1）有2）没有3）没有跟家人谈过 B11b）你

26、跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1）有2）没有3）没有跟朋友谈过口 B11c）过去7天,你是否每天都使用戒烟药物？1）是2）不是B12）你对我们提供的各种戒烟药物是否感到满意？请在下列各项中圈出你的满意程度:没有使用非常泓忠丫两点、无局、见不两点、非常不满意尼古丁贴剂012345尼古丁含片012345盐酸安非他酮012345使用过尼古丁贴剂的请回答B12aB12c B12a）过去三个月内有没有根据医牛的建议.使用8周尼古丁贴剂？1）有2）没有，共用了 星期（跳至B12c） B12b）在使用贴剂的8周内，有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用?1）有，总共错过了使用

27、天 2）没有B12c）你总共使用过多少片尼古丁贴剂 口 口口片使用尼古丁含片的请回答B12dB12f口 B12d）过去三个月内有没有根据医生的建议,服用12周尼古丁含片？1）有2）没有，共用了 星期（跳至B12f）口 B12e）过去三个月内,有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用尼古丁含片?1）有，总共错过了使用 天 2）没有B12f）你总共使用过多少片尼古丁含片？口 口口片使用盐酸安非他酮的请回答B12gB12i口 B12g）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用12星期盐酸安非他酮？1）有2）没有，共用了 星期（跳至B12i） B12h）过去三个月内,有没有（总共）5天或以上的日

28、子，错过了而没有使用盐酸安非 他酮？1）有，总共错过了使用 天 2）没有B12i）你总共使用过多少片盐酸安非他酮？口 口口片B13）如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟，你会选用哪种？（可多选，"1之是，“0包否） 1）尼古丁贴剂 2）尼古丁含片 3）盐酸安非他酮 4）不会选用任何一种戒烟药物口 B13a）使用戒烟药物时是否感到不舒服或有副作用？1）没有2）有（在出现的副作用上画圈）皮肤1搔痒2红斑3开裂4过敏性的反应1恶心2呕吐3腹泻4便秘消化系统5肠胃气胀6腹痛7 口干8异常的口水分泌 或味道9打呃10消化不良中枢神经系统1睡眠失调2头痛3头晕心脏1心悸（心慌）2胸部痛楚

29、口腔1颗痛（腮帮痛）2 口腔及喉咙局 部不适3 口腔疼痛4刁四问就呼吸系统1咳嗽2呼吸困难3鼻炎其他：请注明： B14）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1） 没有 2）有，请注明： B15）最近一个月内,你有没有做过运动或体育活动？1）有2）没有（跳至B17）B16）最近一个月内，你最常做的是哪些运动,这个月内共做过多少次？（每次至少30分钟）1）球类 次2）跑步 次 3）体操 次4）游泳 次5）其他（请注明）, 次口 B17）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约 公斤2）有，减少大约 公斤3）没有改变4）不知道体重： kg 身高： cm 血压;mm Hg CO： p

30、pm医生签字：日期：年 月 日编码:口 口医院名称：病人姓名：电话J戒烟门诊问卷四（六个月随访）第一部分个人资料及吸烟习惯口 A1）最近一个月,你的身体健康情况如何？1）非常好2）好 3） 一般 4）差5）很差口 A2）自从参加戒烟门诊后，你的吸烟习惯有没有改变?1）没有，我的吸烟习惯没有任何改变“心是，”片否）：2）有，我已做出以下改变（可多选，1）完全没有吸过任何卷烟3）跟朋友谈过吸烟的害处5）跟家人谈过吸烟的害处7）不容许其他人在我身旁吸烟口 2）已经减少吸烟的数量 4）跟配偶谈过吸烟的害处 口 6）不再和吸烟的朋友交往 口 8）其他，请注明5跳至B4跳至B4跳至B4口 A3）你对自己现

31、在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状况满意吗？）1）非常不满2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意第二部分戒烟进度口 B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难 4）非常困难 B2）在接受辅导的六个月内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B4）2）有口 B2a）在过去一个月中，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支3）没有吸过一B2a1你什么时候吸的最后一支烟？ 天前 B2b）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？12）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？B2b1） 天前 B2c）你打算从什么时

32、候开始戒小？（只选一个答案）1）过去 天已停止吸烟2）考虑在未来30天内开始戒烟3）考虑在未来6个月内开始戒烟，但不是在30天内4）不考虑在未来6个月内开始戒烟5）还没有决定 B2d）开始戒烟后的六个月内，你有没有停止吸烟达24小时或以上?1）有2）没有（跳至B3）跳至B4B2e）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？ 口 口口次B2f）最长那次停止吸烟有多长时间？口口口大口 B2g）开始戒烟后的六个月内，你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有2）没有B3）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈上它们影响程度。毫无影响轻微影响 普通影响 严重影响B3a)工作1234B3b)精神压力1234B3c)身体疲乏1234B3d)难以集中精神1234B3e)朋友压力1234B3f)习惯1234B3g)体重增加1234B3h)烟瘾1234B3i)其他：1234B4）过去六个月内,你有没有经历下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有 经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B4a)渴望吸烟123459B4b)烦躁123459B4c)焦虑