近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录

1、医 疗 质 量 持 续 改 进 记 录 表 填 写 要 求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行

2、总结。放射科医疗质量管理小组组长：成员：放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013年1月检杳人员主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在冋题1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议 记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。改进措施1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划， 人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有 关问题，促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，遇到特殊事件， 科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临

3、时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议 执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长 或有关部门同意后方可执行。图像质量改进措施规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度： 按“基本要求”填写并加填原 X线号码；扼要填写主要症状、 病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断； 申请检查部位、方法和目的；需用碘剂的检查，需注明碘过 敏试验结果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2013年2月检杳人员主要检查内容放射科交接班制度落实医疗质量存在冋题1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就

4、“下班”，出现 漏岗现象。2、部分夜班报告存在漏写、漏报现象。预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。改进措施1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需 与接班人员交班后下班。2、夜班医师与白班医师接班后，应完 成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好 交班日志，晚9- 10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。3、 值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任 处理。图像质量改进措施规范临床医师CT申请单填写、增加CT检查操作准确度：按“基 本要求”填写，包括CT号；扼要填写主要症状、病史（包括 治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相

5、关的 X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见；申请检查 部位、方法和目的。备注医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2013年3月检杳人员、主要检查内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量存在冋题个别医技人员参加疑难病例分析读片会， 不积极，尤其是在 专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心， 没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。预期目标疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进措施1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次 疑难病例、少见病例或典

6、型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经 过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊 断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量改进措施规范临床医师CT申请单填写、增加CT操作准确度：一般资料： 按“基本要求”填写并注明原 CT号码，门诊患者应填写患者详 细地址、邮政编码和联系电话等；主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；术后复查的病人注明手术时间；与此次CT检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、 X

7、线等）和化验结 果，应简要填写；写清楚临床初步诊断，以便CT医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列；检查部位要清楚具体， 如腰椎或腰椎间盘CT检查，应标明哪几个椎体或哪几个椎间盘。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2013年4月检杳人员主要检查内容放射科X线影片评片落实医疗质量存在冋题1、个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下， 存在无证上岗的情况。2、由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质 量，从而使甲片率明显下降。预期目标照片质量：优良率95%、优级率55%、良级率40%、废片 率w 2%改进措施1、为了不断提高本

8、科技术人员的摄片质量和责任感，保证X线的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采取民主评片 制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。2、优劣照片评比标准甲类片：位置摆直正确无人为之异 常阴影对比度适当黑化度满意理想良好的清晰度失真 度在最小限度内，以上即为甲类片。乙类片位置正确无人 为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大丙类片位置偏斜失真增大对比度、黑化度、清晰度均不 理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。废片位置不正失真度在最大范围内自然光曝面大片影图像质量改进措施响诊断3、差错及事故左右位置颠放片号摆错要求的部位投掉或 投错自然光曝面引

9、起不能诊断照片经投照丢失和干烤中照 片严重粘连造成不能诊断。4、每星期1 5下午19时为投照组集体评片时间，由科主任或组 长主持评片。5、跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成 废片及差错事故，其责任由当天当班人员负责，并予记载，进修 实习人员不追其责任。6、每月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片结果，上报科主任备案。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2009年5月检杳人员主要检查内容放射科X线诊断报告追踪落实（CT医疗质量存在冋题CT的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的情况， 不能起到积累经验、学习资料之用。预

10、期目标将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是 敷衍了事。改进措施1、凡经X线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者，均 列为诊断追踪对象（门诊病例不包括在追踪之列）。2、每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬 7-8号。3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中 说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考 核依据，供上级检查参考。5、每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验教 训，提高诊断质量。年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。图像质量改进措施普及投照时有效焦点大小的选择：小焦点一般适用于体薄 和不易动的部位，如

11、四肢、头部的局部片等；大焦点用于一些 体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高 KV摄影时也 可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点，以提高 照片锐利度。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2013年6月检杳人员主要检查内容放射科每日朝会制度落实医疗质量存在冋题每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价， 包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。预期目标每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价， 包括注意一些 相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志

12、的 参加。改进措施1、每周1 5早晨10时为科内朝会时间。2、全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写 工作日志及值班情况）。4、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交 班内容。5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内 安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。6、朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时 提出有关冋题，以利科内工作正常进行。图像质量改进措施改进关于焦片距和肢片距的选择：投照时病人应尽量使肢体 贴近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应尽量 增加焦片距，可同样收

13、到放大率小、锐利度高的效果。不能平行 时，应根据几何投影原理减少影像变形。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2013年7月检杳人员主要检查内容放射科政治学习落实作为一个部队医院，政治学习是不可或缺的内容，是我军在医疗质量政治上、思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证。 个别人员没存在冋题有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度， 参加政治学习不 及时，笔记记录不完全。预期目标把政治学习的重要性提咼到思想认知的咼度， 及时参加科内 组织的政治学习，并记录笔记。1、科内每周政治学习不少于1小时， 容、讨论情况）。学习时作好记录（人员内2、政治学习内容为：

14、传达院周会内容，学习医院政治处布置学习文件及医德医风有关文章及报导等。改进措施3、定期或不定期参加医院政治处的各种考试，将各种考试成绩 在科内存档。4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺 勤处理。5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。图像质量改进措施改善中心线与斜射线的利用：中心线垂直于被摄体和胶片为 最好的投影方式。与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片 夹角的分角面垂直，倾斜中心线与利用斜射线可得到相同效果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2009年8月检杳人员、主要检查内容放射科业务学习考核结果检查医

15、疗质量个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格，凸显了其对存在冋题于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的 基本理论，基本知识，基本操作学习。1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核 制度。2、业务学习以基本理论，基本知识，专题讲座，以助知识更新。基本操作为主，另外举办3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，改进措施特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务处，获准后方可进行。4、科内进行疋期或不疋期专业专题讲课，建立业务学习记录。5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管

16、技师等不同类别人员进行不同业务内容考 核，并建立考核档案，以助晋升参考。图像质量改进措施改进滤线设备的应用：一般在摄影千伏超过 70KV以上均需使用 滤过板，滤去软射线。体厚超过15 cm或60KV以上管电压时需用 滤线栅，应注意滤线设备的选择和使用。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2009年9月检杳人员主要检查内容X线影片档案管理制度医疗质量存在冋题部分值班人员在借阅X线片时，存在借阅手续不全的情况。预期目标严格落实各种X线片的借阅制度，实现各种片子的借阅根据记录 能追踪落实到人。改进措施1、X线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案

17、 管理工作，特别制定本条例。2、凡来科检查者的X线片，必须于次日上午交档案室内归档， 归卡。3、当时检查的X线片未经评片或/和未写报告的影片均不办理 借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。4、院内各临床科医师对所主管病人的X线片若要阅片，必须到档案室办理借阅手续，非本院医生不办借阅X线片，若系进修医 师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。5、凡住院病人的X线片，病人家属及其它人员不得办理借阅手 续。6、非住院病人借阅X线片，需交押金办理借片手续，借期二周，若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金）。7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管， 其录盘必须编号， 有序排放，且不

18、办院外借阅手续。&院内各临床放射科，若借片过多、长久（超过两周）未还， 或将X线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片 或赔偿X线片费。9、非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调X线片档案或 /和办借片手续。图像质量改进措施规范X线摄影时X线管、肢体、胶片的固定：肢体安置不仅 要使患者舒适，便于配合，更重要的是要符合摄影要求。片盒一 般为平放或垂直放置摄影架上。中心线、被摄部位和胶片对准后， 将X线管固定。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2009年10月检杳人员主要检查内容放射科X线诊断报告签阅制度医疗质量存在冋题1、X线诊断

19、报告存在描写与诊断不符合的情况。2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。预期目标报告诊断与临床诊断符合率90%改进措施1、X线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通 顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名 止确无误。2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报 告均经本科高年或总住院医师或/和主治医师签名后发出。3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余 的书写报告均须由上级医师签名。4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报 告，由值班医师书写后由科主任或/

20、和上级医师签发。5、科主任或/和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真 修改，签名恭正。图像质量改进措施规范X线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和机器性能，选择合适的管电压、管电流和照射时间，对不能合作者尽量用高KV咼mA短So备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2009年11月检杳人员主要检查内容放射介入、血管造影前讨论医疗质量存在冋题介入手术的术前讨论制度不详细，很多病人缺少治疗禁忌症、和 适应症。预期目标规范介入手术术前讨论制度改进措施1、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行 检杳。2、各科需申请放射介入或血管造影病例

21、， 必须认真填写申请单， 并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论， 由特检医师作介绍，然后由科主任或/和主治医师以上人员综合 讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术 前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。4、凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床放射科一同讨论，然后在科主任主持下，开展新项目检查工作。图像质量改进措施改善呼气与吸气的应用：摄片时被检者的呼吸动作对影像质 量有重要影响。一般不因呼吸运动而产生移动的部位， 勿需屏气 曝光；有五种情况，即

22、平静呼吸下屏气、深吸气后屏气、深呼气 后屏气、缓慢连续呼吸及平静呼吸不屏气。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2009年12月检杳人员主要检查内容放射科突发急诊病例处理医疗质量存在冋题1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么病 人属于急诊情况应该抢救也不清楚。2、放疗室缺乏必要的抢救设施。预期目标制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。改进措施为保证临床各放射科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减 少医疗差错，特制定以下急诊条例：1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；3、脑内压增高，疑颅内占

23、位性病变，有生命危险者；4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；5、各种失血患者和严重过敏性休克；6、危重病人和抢救病人床边拍片；7、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变化，必须 就地对症处理抢救，并迅速与临床放射科医生联系。&本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器 械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。9、本科急救药品一律不得外借。图像质量改进措施明确摄片时如何测量体厚：首先要目测体厚测量尺的横杆与游标 杆是否平行，使两杆平行才能测得正确的数字，然后选择适当的 测量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时状态测量。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维

24、修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年1月检杳人员主要检查内容放射科无困技术操作制度洛头医疗质量存在冋题放疗室、普放室对于无困技术操作洛实不严密， 紫外线消毒 制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没 有进行记录。预期目标针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的 培训。改进措施1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦 干双手，同时注意空气与环境清洁。2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品， 不可触及或超越无菌区，保持约20c m距离，无菌物品取出后， 不能再放回原处。3、无困物品与非无困物品必须分别放置。无困物应放在清洁干 燥

25、的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节 不超过一周。4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可 使用，须重新无菌处理。5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班 制度。7、各室内每周用紫外线照射一小时。&传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。图像质量改进措施明确CT扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人 的合作，向作胸、腹部 CT扫描的病人耐心陈述屏气的重要性， 并训练12次，直到病人掌握要领为止。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科

26、主任签字检查日期2010年2月检杳人员、主要检查内容放射科会诊制度落实医疗质量存在冋题需要介入手术会诊时，有些放射科在紧急情况下，没有及时补写 会诊小票。预期目标规范施行介入手术及各种会诊的会诊流程。改进措施1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任 签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。3、急诊会诊：值班医师或/和湿片报告医师需会诊者，需立即 报告科主任或/和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人 员，必须随请随到。4、院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员， 被邀请人员必须按时 参加。5、院

27、外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或/和介入放射技 术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊 时间、人员，经医务处同意后方可实施。外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。图像质量改进CT、MRI、X线等扫描前务必除去检查部位的金属或其他高措施密度物品备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年3月检杳人员、主要检查内容放射科仪器保养医疗质量存在冋题1、放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超 载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报告和维修尤为重要， 部分同志在机器故障发

28、生时，不清楚上报流程。2、各室大型仪器的保养记录尤其是开关机记录没有按时填写。预期目标明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。改进措施1、科内一切设备（X线机，自动洗片机、激光相机）均由技师 长（副技师长）具体负责。2、科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。3、各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长 与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。4、每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。5、检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查 机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检 修。6、科内设备在不影响工

29、作前提下，由技师长安排作定时维修。图像质量改进规范在CT扫描时眼眶CT扫描前要嘱咐病人直视前方，闭上措施双眼，扫描时不眨眼或动眼。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年4月检杳人员主要检查内容检查介入室管理医疗质量存在冋题长久以来介入室承担了各临床放射科的血管造影工作，但是工程师在看护机器时，总是不能做到提醒他科人员在出入介入室 时穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫生造成了感染隐患。预期目标合理的规范介入室的使用和操作流程，创造一个相对无困、 合乎制度的介入室工作环境。改进措施1 严格执行各项规章制度和操作规程2. DSA须由专业技术人员操作

30、，必须按操作程序进行操作。3 技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须 在医生的指导下操作技师记录。4. DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。5. DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。6. 在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保 持室内肃静和整洁。7进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内 不得随意游走和出入。8 入室人员均需戴口卓、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内 鞋。图像质量改进规范在CT扫描时：喉部CT扫描前要嘱咐病人检查过程中不措施作吞咽动作或咳嗽。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期

31、2010年5月检杳人员主要检查内容放射科防护医疗质量存在冋题1、由于就诊人数众多，个别技师在操作时不注意提醒家属或者 本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。2、在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求滥开 床边申请单的情况。预期目标1、规范、落实放射科的各项防护制度，避免医疗 X线感染情况 发生。2、对临床放射科的床边X线机申请进行规范，不按要求 开具申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执行。改进措施1、放射科安装X线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控 制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安 装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。2、操作

32、人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作 者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。3、曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖 腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。4、注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射 线对其他人员的损伤。5、床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注 意周围其他病人的防护。6、进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者， 需穿铅衣，并尽可能远离射线源。7、工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需 暂停接触射线的工作，改换其他工作，待恢复正常后再恢复机器 操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗

33、，休息。8体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由 放射科统一登记保管。9、本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定 期向科主任汇报。图像质量改进措施规范在CT扫描时：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT扫描时， 叮嘱患者将双手上举抱头。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年6月检杳人员主要检查内容患者检查防护医疗质量存在冋题对于放射检查防护的知识旦教不够充分，很多患者缺之必要 的检查防护知识。预期目标在医学影像检查时把患者的防护放到首位，尽量减少不必要 的X线照射。改进措施1、射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射

34、，有特 殊需要时加铅橡皮防护。2、人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。3、能减少曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。4、和照射野尽可能缩小。5、熟练、细致、准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。6、台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。7、避免X线骨盆测量，以超声检查代替。&早孕当避免X线检查。图像质量改进措施规范在CT扫描时：腹部、盆腔CT扫描或其他部位需作增 强CT扫描者于检查前须空腹46小时。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年7月检杳人员、主要检查内容放射科综合读片医疗质量存在冋题1、个别放疗、MRI的

35、医技人员对于每天例行的综合读片不重视， 认为不属于本身学习范畴。2、介入、放疗的病例总是在小范围内讨论不经常拿到综合读片 会议上学习。预期目标重视综合读片制度，把综合读片制度当做一项例行、必须的 学习制度。改进措施1、每天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持早间集体综合读片，及时对疑难病例进行讨论分析；充分发挥各级医生的才 智，以求诊断的准确。2、及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经 验教训。3、对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高 对疾病的认识。4、定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。5、统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。图像

36、质量改进措施规范在CT扫描时：腹部和盆腔 CT扫描者应于扫描前口服 1.5%2%复方泛影葡胺5001000ml,造影剂的服法和剂量因部 位而异。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年8月检杳人员、主要检查内容放射科技术读片、评片医疗质量存在冋题由于早上患者多，技术组读片改在每天下午举行。预期目标每天进仃技术组读片质量等级平片，并进仃记录。改进措施1、每天早上由技师长组织进行技术读片。2、对申请单的要求与实际照片进行核对检查。3、按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。4、对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意 见并及时进行整改

37、。5、登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。图像质量改进措施规范在CT扫描时：腹部CT扫描者如扫描前有腹痛或腹泻， 应在无禁忌证的情况下，适量使用止痛药或解痉剂，以减少肠蠕 动所产生的伪影。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年9月检杳人员主要检查内容疑难病例集体读片、讨论医疗质量存在冋题介入组、放疗组的疑难病例分析读片没有拿到全科的病例会 上进行讨论。预期目标按照改进措施规范和落实疑难病例读片，使全科同志增强疑 难病例的影像读片学习。改进措施1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次 疑难病例、少见病例或典型病例

38、集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经 过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊 断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。5、疑难病例读片、讨论应指疋专人记录。图像质量改进措施规范在CT扫描时：盆腔CT扫描前嘱病人饮水，待膀胱胀满 后再检查。如为女性已婚病人，扫扌田前应放置阴道塞子。对直肠和乙状结肠病变，检查前应清洁灌肠，再用生理盐水或1.5%2%复方泛影葡胺150300ml保留灌肠。备注：医务处来我科检查各医

39、学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年10月检杳人员、主要检查内容放疗室工作制度落实医疗质量1、放疗室缺乏必要的抢救设备和抢救措施。存在冋题2、放疗室专科门诊没有设在门诊，很多患者找不到地方。预期目标按照改进措施逐一落实放疗室工作制度。改进措施1、实行科主任负责制，健全放射科管理系统，以病人为中心， 提高诊疗质量，改善服务态度，密切与其他放射科的联系，积极 开展医教研工作。2、执行各类各级人员的岗位职责，分工明确， 人员相对固定，个别岗位在保证诊疗质量的前提下适当轮换。3、 根据医院年度工作要求，制定放射科计划，组织实施，定期检查。 每月、每季度小结，年终总结。4、每

40、周召开科会，传达周会内 容，小结一周工作，研究和安排下周工作。建立定期业务学习制 度。5、自觉遵守医院的规早制度，坚守工作冈位，严格考勤。6、 开设专科门诊，应当派中、高级职称的医师担任。7、严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明 确诊断，并经诊断确属放射治疗疾病。8建立新病人、疑难病例放疗前集体讨论制度，并记录在专用本。经常研究诊断技术， 解决疑难问题，不断提高诊疗质量。9、治疗前认真核对治疗计 戈V,选择合适的照射条件，保证靶区吸收剂量的均匀性，对患者 非照射的敏感器官和组织进行屏蔽防护。10、对拟行放射治疗的病人应当要求病人签署知情同意书。11、加强与各放射科的

41、 联系，互通信息，不断开展新技术、新项目，并及时总结工作经 验。12、物品和药品的管理应有专人负责。13、建立差错事故登 记制度。图像质量改进措施CT 扫描时，为增强图像质量，检查过程中值班医师应根据 图象显示情况指导技术员，是否增加扫描层面或改变扫描体位； 是否要作增强扫描以及扫描是否已完成。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2010年11月检杳人员、主要检查内容影像诊断随访医疗质量1、影像诊断随访未设定专人负责。存在冋题2、影像诊断随访记录不详细。预期目标专人负责影像随访诊断记录。1、凡经X线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。2、每月派专

42、人到临床放射科进行追踪随访。3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以 备复核。4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为改进措施积累经验，以利提高诊断水平。5、每月定期将追踪病例集中，由验教训，提高诊断质量。CT普放组共同分析，总结经6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报放射科 以便整改。图像质量改进在CT扫描时，如为复查，应尽量米用同前次一样的显示野措施扫描，以资对比。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字

43、检查日期2010年12月检杳人员、主要检查内容放射科辐射防护医疗质量存在冋题个别人员未按要求佩戴个人测量仪。由于工作繁忙放射科未能及 时安排工作人员进行疗养和休假。预期目标按改进措施逐条落实放射科辐射防护。改进措施1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安 装后经检测（主、副防护应达2、0和1、0铅当量），合格后方可 正式投入使用。2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯， 提醒周围人员。3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备 应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用。4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措 施，防止射线损伤。5、对患者注意防

44、护，尽量缩小照射野，减 少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏敝防护。6、注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。7、使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能 远离辐射源并注意周围人员的防护保护。&无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射 源。9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电 源，并立即向科主任汇报。10、放射科医技人员应带个人剂量片 监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。11、按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。12、放射科设防护监督员， 定期检查监督防护措施的落实。图像质量改进措施用数字化

45、X线机进行摄影时，应注意下面的问题：如果机器的 电器出现问题，通常机器会作警告和报警等提示， 若设备运行过 程中发生故障或发生其他紧急情况， 应立即切断电源开关；不 要擅自修改程序和拆卸机器，只有经专门培训的技术人员才可维 修；在有易爆气体的环境下，严禁使用 X线设备；在机器活 动范围内，被检者与操作人员不能停留或放置任何物品，以避免发生碰撞；准备必要的放射防护措施；注意设备的日常维护、 保养及校准；出现故障必须详细记录，并通知工程师前来维修。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2011年1月检杳人员、主要检查内容

46、放疗室查对和交接班制度医疗质量存在冋题1、部分放疗人员，对“五查”的考核回答不清。2、部分放疗申请单书写不规范。预期目标在接受放疗申请单时“五查”、查对主治医生以上人员签字。改进措施1、接受放疗申请单时，做到五查：查姓名、部位、物理条件、 剂量及是否交费。2、查对放疗申请单书写是否规范，是否有主治医生以上人员审 签。3、查对治疗剂量是否经过物理师计算核对。4、各岗位工作人员交接各班尚未结束的工作和特殊情况。图像质量改进措施规范危重病人和急诊病人的摄影步骤根据X线摄影申请单，迅速确认X线摄影部位和要求。根据 病人的病情和运送病人到摄影室的条件，确定采用的摄影体位。 原则上尽量减少对病人的搬动，减

47、少加重对病人的损伤和痛苦。 操作手法轻、快、准。如果需要搬动病人时，则需要和病人家属 及其他医护人员配合。去除伪影物品，如果不能去除，要和诊断医师说明。做好照片标记。放置探测器、摆体位。调整摄 影距离、X线中心线及照射野。选择曝光时间曝光。曝光结 束后，妥善监护病人，迅速处理影像，送 X线诊断医师做诊断。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2011年2月检杳人员主要检查内容放射科医疗差错登记医疗质量存在冋题1、极少数X线号有左右号码倒置、缺少的情况。2、极少数报告有漏诊现象。预期目标防范医疗差错的产生，在医疗差错发生时及时补救上报。改进措施1、为提高

48、和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或/和技师长作详细登记。2、医疗差错范围：凡投照时，若无X线号或/和缺半不详，左 右号码不详或错放，投照位置不佳，照片曝光及废片者均为投照 差错，凡诊断报告缺项填与，X线号未填与或与错，左右部位错 与，错子及诊断意见不确切均为差错。3、凡有差错者，均按日期，X线号，差错原因及当事者一一 登记。4、每月放射诊断追踪或/和临床手术反映病例失误者，亦由科 主治医师以上人员与临床随访后登记。每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。图像质量改进措施规范在遇到急诊病人的X线摄影

49、注意事项（1）对病情的把握 （2）尽量减轻对病人的不利影响（3）适应性变通处理（4）避免医源性损伤（5）注意辐射防护（6）避免感染备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期2011年3月检杳人员主要检查内容介入室一次性器材管理制度医疗质量存在冋题无菌医疗用品有时由采购员直接送入介入室未经过器材科。预期目标逐条落实介入室一次性器材的采购、管理、和统计工作。改进措施1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由米购部统一集中米购， 使用放射科不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产 品生产

50、许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发 的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可 证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗 用品应具有国务院药品监督部门颁发的医疗器械产品注册 证。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地 点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每 箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产 品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭 菌日期和失效期等中文标识。4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货 的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生 产/经营许可证号，供需双方

51、经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20CM距墙壁5CM距天花板50CM不得将包装破损、失效、霉 变的产品发放至使用放射科。6、放射科使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净， 专人负责领取、验收、登记。7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时 留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购 部门。&医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门并及时昭回，不得自行作 退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由当地卫生行政部门指定的医疗废物处置单位进行无害化处理，禁止重

52、复使用和回市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、 管理和回收处理的监督检查职责。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2011年4月检杳人员、主要检查内容医学影像诊断报告书写规范、时限规范医疗质量存在冋题1、一般项目填写不全面。2、未按照规范格式进行描写和叙述。3、有时不能按照规疋时限出具报告。预期目标影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。 一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。改进措施一、一般项目：1病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或 住院号；申请放射科、病室和床位号；检查设备、检查方法、造 影剂种类用法

53、和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二、叙述部分：1应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序 描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象， 如有 则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、 形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明 “未见”。 女口：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关 节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表 现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现 骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于