下肢深静脉血栓诊断及治疗的研究进展

1、 下肢深静脉血栓诊断及治疗的现状及进展 徐煜宸 舒畅 中南大学湘雅医学院，湖南 长沙 410013 摘要：下肢深静脉血栓为血管外科常见、多发病。急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，本文对下肢深静脉血栓诊断、治疗的现状进行综述，以期为临床医务工作者提供诊治方法的参考。关键词：下肢深静脉血栓；诊断；治疗Progress of diagnosis and therapy of Lower extremity deep vein thrombosis Yuchen Xu Chang Shu(Central south university Xiangya medical scho

2、ol Changsha Hunan, 410013)Abstract: Lower extremity deep vein thrombosis(LDVT) is a common clinical disease in vascular surgery. Acute LDVT contributes to pulmonary thromboembolism which is one of the main cause of  sudden death.This paper introduce the current diagnosis and therapy of LDVT foc

3、using on the need of clinician.Key words：Lower extremity deep vein thrombosis; diagnosis; therapy学习文档 仅供参考1.引言下肢深静脉血栓(LDVT)为血管外科常见病、多发病。表现为血液在下肢深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血回流障碍,从而引发一系列临床症状。手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等都可引起LDVT。下肢深静脉血栓栓子脱落可并发肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)而致命，并有报道称1多数LDVT病例后期将发展成为下肢深静脉血栓综合征(PTS)

4、，出现下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤改变(色素沉着、湿疹、硬化)、静脉性溃疡等症状，使患者生活质量受到严重影响甚至丧失劳动力。本文对下肢深静脉血栓诊断、治疗的相关现状及研究进展进行了综述。2.诊断方法 对LDVT的诊断一般需结合临床体征，影像学询证及其他一些辅助检查手段。现作简要介绍。2.1 临床表现 一部分LDVT可无明显临床症状2，有症状和体征的LDVT早期主要表现为患肢肿胀、疼痛,活动后加重, 偶有发热、心率加快；晚期因血栓吸收机化导致深静脉回流障碍形成下肢深静脉血栓综合征PTS出现下肢浅静脉曲张、肿胀、皮肤色素沉着、溃疡等。血栓延伸至下腔静脉时,双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿

5、;血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征(直腿伸踝试验)和Neuhofs征(压迫腓肠肌试验)阳性;。血管腔内血栓脱落时可发生肺栓塞PTE,出现胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、晕厥等,但其中大部分临床表现为许多疾病共有，缺乏特异性,导致大量PTE患者的漏诊、误诊及延误治疗,也正因如此，其致死率和致残率高3。2.2影像学方法2.2.1超声诊断常用的超声检查方法有B超和彩色多普勒超声。B超通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。国内、外文献报道,彩色多普勒超声诊断LDVT的敏感性达93%以上,特异性100%,准确性90%以上4。急性血栓,表现为血栓的静脉段内径增宽;静脉管腔内可见

6、实质性低回声或无回声;探头加压管腔不能被压瘪;完全性栓塞不能探及血流信号及血流频谱,不完全性栓塞血栓段内可探及少量血流信号,频谱为连续低速血流频谱。亚急性血栓表现为静脉管径也变为正常大小;血栓回声较急性期增强,血栓变小且固定;血栓可出现再通,静脉腔内血流信号逐渐增多。慢性血栓,表现为静脉壁与血栓混成一体,静脉内壁增厚毛糙;管腔内血栓变为中强回声,回声不均匀;血管内径比正常小;静脉瓣膜增厚、活动僵硬。2.2.2血管造影静脉造影和肺动脉造影对诊断LDVT和肺栓塞具有重要的参考价值, 明确显示出静脉行程及管腔通畅情况,有效地判断有无血栓,血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况。缺陷在于传统血管造影属有

7、创性检查, 具有放射性、造影剂反应,另外此方法可能加重静脉血栓,应尽量使用非离子型造影剂,以减少副反应。2.2.3螺旋CT静脉造影 螺旋CT静脉造影是静脉血栓安全、快速、有效的微创检查方法,能准确检出LDVT,指导治疗、判定疗效。其检查方法多样,包括直接造影法、间接造影法、双向下肢深静脉造影检查以及肺动脉联合下肢深静脉造影等5。直接征象:静脉腔内充盈缺损,血栓形态不同,在轴位像上可表现为条状、椭圆形或不规则形低密度充盈缺损,可为中心性、偏心性或完全性;在MPR、VR图像上可表现为典型的“双轨征”,即静脉管腔两边线状高密度比照剂充盈而中心为低密度血栓带,亦可表现为静脉管腔节段性狭窄或中断,狭窄管

8、腔内可见低密度血栓;MIP表现为管腔狭窄、中断或变细。6间接征象:病变静脉远端扩张,甚至周围有纡曲的侧支血管形成,静脉管壁增厚,可有管壁和血栓的钙化,患侧肢体软组织增厚。Goodman等7认为急性血栓表现为完全或部分性充盈缺损,慢性血栓表现为充盈缺损,静脉管腔狭窄,管壁增厚,血栓有再通或钙化。2.2.4 MRI静脉造影MRI对髂静脉、股静脉包括膝关节水平以下静脉段栓塞后局部的病变显示都非常清晰8，其三维成像更是在多普勒超声等检查方法显示都不理想时，作为进一步诊断的重要检查手段。缺陷在于成本高、便携性差，且依然存在造影剂禁忌及不良反应。2.3 其他辅助检查2.3.1 阻抗容积描记法在静息时,下肢

9、阻抗容积图(IPG)的记录随着每一次心搏,显示一连串小的波动,这说明动脉搏动的容积改变。由腿部气压带加压放气之后还有一个大的轨迹波动,这说明静脉容积的改变。利用这一阻抗变化的结果可以进行LDVT的诊断。本方法成本低廉，操作简单，但存在着不能精确定位的缺点,特别是对腓静脉及盆腔静脉阻塞的诊断不敏感。并可能因测定时膝关节弯曲角度不合适等原因造成技术假阳性。一般用于无症状LDVT的排除。2.3.2 血浆D-二聚体测定血栓形成时纤溶系统被激活生成纤溶酶,继而降解交联的纤维蛋白,血浆D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异降解产物,其水平的增高反映继发性纤溶活性的增强,可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物，

10、对LDVT的诊断及溶栓治疗的疗效判定有重要价值9。如血浆D-二聚体含量高于0.5 mg/L (阳性),即可诊断体内有血栓形成的可能,或机体正处于血栓形成和纤溶过程中,此时进行抗凝和溶栓常可取得较好的临床治疗效果。假设血浆D-二聚体含量低于0.5 mg/L (阴性),可基本排除体内有血栓正在形成,但不能排除陈旧性血栓存在的可能,此时通过影像学检查发现存在的血栓多数已机化,溶栓治疗不能收到满意效果。2.3.3放射性核素血管扫描检查 放射性核素血管扫描检查可以无创性检测器官的功能状况,判断血管阻塞的存在,动态观察血栓阻塞部位的血流通过情况及阻塞后侧支循环的建立情况。用于血栓显像的放射性药物对靶器官的

11、结合具有高度特异性和高亲和力,结合位点相对稳定,不受血栓发展和抗凝治疗的影响。同时,它在血液中的清除较快,血液本底低,可在较短时间内获得较高的血栓/血液比值,血栓显像清晰。根据血栓的病理生理特点,可制备参与出血、凝血、纤溶等不同过程的特异性显像剂,进行血栓的放射性核素显像。目前研究较多的主要有单克隆抗体、合成肽类及组织纤溶酶原激活剂等血栓显像剂10-12。3.治疗方法 近年来，LDVT的治疗以非手术疗法为主包括抗凝、溶栓、滤器置入以及其他介入治疗手段，进行手术取栓及其他机械消栓手段也偶见使用，并有报道13中西医结合的治疗手段取得了良好疗效。3.1常规治疗 主要为卧床休息和抬高患肢,卧床休息以制

12、动,防止血栓脱落继发PTE,患肢位置宜高于心脏平面2030 cm,膝关节放于5°10°微屈曲位,并使用弹力袜或弹力绷带。3.2 抗凝治疗3.2.1传统普通肝素 主要通过与抗凝血酶结合并增加其活性发挥抗凝血作用,发动自身纤溶系统溶解血栓, 防止新血栓形成，通常是在给予负荷剂量后再进行持续静脉输注；长期使用肝素大于 1 个月会导致骨质疏松和肝素诱发的血小板减少症，有肝素引起血小板减少症病史的患者需要采用其他抗凝药物。3.2.2 低分子肝素 低分子肝素即分子量低于6. 5 Kda的肝素 ,具有选择性抗凝血因子Xa活性。有资料显示14，对于治疗下肢深静脉血栓及预防静脉血栓栓塞复发，

13、低分子肝素与传统肝素可到达相同效果，但低分子肝素导致的出血情况较少。低分子肝素通常皮下注射一天 1 2 次，按体重调整剂量，一般不需要监测。低分子肝素引起的血小板减少症和骨质疏松症都要少于传统肝素。但有肝素引起血小板减少症病史的患者扔应禁用低分子肝素。低分子肝素不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全。Shin等15报道通过控制给药剂量与频率，低分子肝素可有效地用于婴儿的静脉血栓治疗且未出现副作用。3.2.3 华法林 华法林为口服抗凝药物,其通过抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX和X的合成,延长凝血酶原活化时问,到达抗凝的目的，对已合成的凝血因子无效,不能首先单独使用华法林。目前公认的华法林抗

14、凝标准为INR2.03.0,INR<l.6时抗血栓效果明显降低,INR>3.5时出血倾向增加,对高龄者宜可适当控制INR值1.6一2.5。华法林与血浆蛋白的结合率高达9899%,因此,与血浆蛋白结合率高的食物和药物,可以竞争性地抑制华法林与血浆蛋白结合,从而增加华法林的游离量,增强抗凝作用。磺胺药、水合氯醛、青霉素等均可竞争华法林的蛋白结合位点,使游离华法林增加,增加出血倾向,应防止联合应用。目前华法林与其他抗凝、溶栓手段联合使用的方法广泛应用于下肢深静脉血栓的治疗中。但2014年Binymin等16报道了一例因华法林过载使用反而诱发深静脉血栓的病例，猜测其机制为华法林的过量使用降

15、低了体内蛋白质C和蛋白质S的水平。3.2.4 地奥司明 地奥司明是一种静脉血管活性药物。国外大量的临床研究证实地奥司明对慢性静脉功能不全有良好的效果,而且能促进下肢慢性溃疡的愈合,以及治疗下肢静脉曲张和水肿。张永康等17报道，地奥司明在下肢深静脉血栓形成的治疗中也具有明确的疗效和良好的耐受性。静脉血栓形成后,被栓塞静脉的远端静脉系统的静脉压力升高,从而导致组织水肿。地奥司明通过延长去甲肾上腺素对静脉壁的收缩时间,从而提高静脉张力,改善弹性指数,促进静脉回流。3.3 溶栓治疗溶栓治疗可以较彻底去除血栓，迅速恢复静脉血流，预防血栓延伸，维持静脉瓣功能，消除血栓脱落风险，降低 PE 的发生率和病死率

16、及PTS 的发生率。3 天内形成的新鲜血栓及非闭塞性血栓是溶栓的最好适应症。 常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶、巴曲酶、纤维蛋白溶解酶、重组组织型纤溶酶原活化剂(rt-PA)、reteplas等。经典的给药方案18为 ：链激酶：25 万 U 负荷量用30 min时间缓慢进行静脉注射，继以每小时10万 U 持续静脉滴注，维持 24 48 h。为预防过敏，用药前半小时肌注 25 mg 非那根或静注 5 mg地塞米松 ；近期内有链球菌感染者不宜用。尿激酶：近年来尿激酶的使用方法是 4400 u/kg，10 min 内进行静脉注射，随后以4400 u/kg h的速度维持。组织型纤溶酶原活化剂rt

17、-PA：负荷量 100 mg，静脉滴注 2 h，需同时使用肝素。溶栓后改用肝素或华法林继续进行抗凝治疗，抗凝治疗时间为 3 6 个月。 此外，有研究报道19,经导管血管腔内局部溶栓治疗CDT可显著提高疗效,降低溶栓并发症的发生,提高闭塞静脉主干的再通率,明显减少PTS的发生,且对时间较长(三周左右)的血栓仍然有效。3.4 手术取栓 手术取栓极少孤立进行,通常与抗凝、溶栓等疗法配合进行综合治疗。一般认为发病4872 h内取栓效果最好，亦有人提出在强有力的抗凝、溶栓的前提下形成较久的血栓10天左右也可以取得良好的手术效果20。手术取栓的途径有经腹膜后途径、经股静脉切开法及经股腘静脉顺行取栓,假设取

18、栓发现cockett综合症(右髂总动脉压迫左髂总静脉所致),需行外科手术及介入治疗。手术取栓后一般需在大隐静脉的一个分支留置管,备术后性局部溶栓及抗凝治疗,且留置导管后进一步治疗具有安全高效、并发症少等特点。3.5 机械手段消栓主要包括真空抽吸取栓术,电解取栓术,导管碎栓术及新型高速旋转导管碎栓装置ATD术等。具有简便、易行、比手术安全、创伤小的特点。正在逐步获得广泛的应用。3.6 中西医结合治疗 中医学认为，气血瘀滞、脉络阻塞为深静脉血栓形成的基本病机。活血通络是中医治疗的重要原则，主要用药如红花、当归、丹参、赤芍等具有活血行气、祛瘀通络的成效，金银花可清热解毒、凉血利湿。孙建平等21采用中

19、西医结合分期治疗患者 26例，治疗组在溶栓抗凝治疗的同时加用中药辨证论治。比照 2组治疗前后症状、体征及彩色多普勒检查改变情况。结果证明中西医结合治疗LDVT疗效优于对照组(P0.01)。顾汉城报道22在西医疗法的基础上辅以中医理念治疗取得了较好的治疗效果。中西医结合治疗下肢深静脉血栓具有广阔的前景。4.总结与展望 下肢深静脉血栓为血管外科常见病。在临床上因认识不足易对其漏诊、误诊及延误治疗，严重影响病人的治疗效果与生活质量。加深对下肢静脉血栓形成的认识，以准确做出早期诊断、早期治疗有着重要意义。目前对LDVT的诊断方法较多，其中以彩色多普勒超声诊断最为成熟和常用，其他多种诊断手段的综合应用可

20、以提高诊断的准确率。治疗方法上，早期的创伤性取栓逐渐被微创性或无创伤的治疗手段取代。目前临床上最常用抗凝及溶栓治疗，其治疗效果显著，副作用较小，而新式抗凝和溶栓药物的研发将进一步推进其发展。中西医结合疗法有着较好的前景。此外，有研究说明23凝血酶原基因G20210A突变与静脉血栓栓塞症存在相关性，以之延伸出的LDVT基因治疗将可能为LDVT的诊断和治疗提供全新的思路和方向。 References: 1.Kahn, S.R., et al., The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatm

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