山东省智力残疾儿童康复训练档案

1、编号: 山东省智力残疾儿童康复训练档案 年度） 儿童姓名： _ 山东省 _ 市 _ 县（市、区） 服务机构名称： _ 服务起止时间：年月日开始 年 月 日结束1. 基本资料 2. 智力残疾儿童发展能力评估 2.1智力残疾儿童评估报告 3. 智力残疾儿童个别化康复训练计划及实施 3.1智力残疾儿童康复训练目标 3.2智力残疾儿童康复训练月目标 33智力残疾儿童康复周训练记录表 4. 家长培训记录 5. 智力残疾儿童康复救助项目登记表 6. 填表说明 1.基本资料 姓名 性别 口男 口女 出生日期 照片 身份证号 身高 体重 残疾人证 口无 口有 残疾人证号 诊断机构 诊断结果 1 2 3 诊断日

2、期 诊断评量 结果 韦氏 GESELL 监护人 姓名 职业 文化程度 身份证号 电话 父 母 户籍地址 通讯地址 般 情 况 1 发疗史： 岁 月進路， 岁 月说话， 岁 月发现异常。 2. 来本机构前康复情况： 在 机构 年，在 机构 年。 3. 特殊行为： 4. 家族史： 口精神障碍 口智力发育障碍 口癫痫 口其他： 家 庭 经 济 状 况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 当地政府有关部门认定的低收入家庭 贫困家庭（双胞胎患儿 一户多残 单亲家庭 无业或下岗职工家庭 英他困 难） 2.1智力残疾儿童发展能力评估 智力残疾儿童评估报告（第次） 领域 得分 优势 劣势 评估 人员

3、备注 感知觉 P E F 粗大动作 P E F 精细动作 P E F 语言沟通 P E F 认知 P E F 儿童姓名： 性别： 年龄：岁月 评估日期： 年 月 日 社会性 P E F 生活自理 P E F P独立完成 E辅助完成 F不合作 3. 1智力残疾儿童个别化康复训练计划及实施 智力残疾儿童康复训练目标 儿童姓名： 性别： 年龄：岁月 领域 目标阶段 起止日期 训练目标 感知觉 学年目标 第一学期 第二学期 粗大动作 学年目标 第一学期 第二学期 精细动作 学年目标 第一学期 第二学期 语言沟通 学年目标 第一学期 第二学期 认知 学年目标 第一学期 第二学期 社会性 学年目标 第一学

4、期 第二学期 生活自理 学年目标 第一学期 第二学期 家长签字： 带教老师签字: 3.2智力残疾儿童个别化康复训练计划及实施 智力残疾儿童康复训练月目标 儿童姓名： 性别： 年龄：岁月 起止日期：年 月 日一-年 月曰 领域 内容 感知觉 粗大动作 精细动作 语言沟通 认知 社会性 生活自理 家长签字: 带教老师签字: 3.2智力残疾儿童个别化康复训练计划及实施 智力残疾儿童康复周训练记录表 儿童姓需： 性别： 年龄： 起止日期：年 月 日一-年 月曰 领域 感知觉 精细动作 语言 认知 内容 完成 情况 情绪行 为观察 注意力（集中、不集中）、情绪（稳左.不稳圧人哭闹（有.无人配合情况 （好

5、.一般、不配合人行为问题（无、有 ）、其他情况 蠶 情绪行 为观察 注意力 （集中、不集中）、 情绪（稳左、不稳左）、 哭闹（有、 无人配合情况 （好.一般、不配合）、行为问题（无、有 ）、其他情况 完成 情况 情绪行 为观察 注意力 （集中、 不集中） 、 情绪 （稳左.不稳左） 、 哭闹 （有、 无） 、 配合情况 （好、一般.不配合）、行为问题（无、有 ）、其他情况 完成 情况 情绪行 为观察 注意力 （集中、 不集中） 、 情绪 （稳左、 不稳左） 、 哭闹（有.无） 、 配合情况 （好.一般、不配合）、行为问题（无、有 ）、其他情况 完成 情况 情绪行 为观察 注意力 （集中、不集中

6、）、 情绪（稳左、不稳宦）、 哭闹（有、 无人配合情况 （好、一般、不配合）、行为问题（无、有 ）、其他情况 家庭 指导 指导 内容 完成 情况 家长签字： 带教老师签字： 1. 目标完成情况： p 独立完成 E辅助完成：犯体辅助示范辅助姿势辅助言语辅助学习材料辅助视觉提示辅助 F不合作 2带教老师根据儿童实际情况制左相应领域的周训练活动，可不涵盖所有领域。 智力残疾儿童康复周训练记录表 续表2 儿童姓冬： 性别： 年龄： 起止日期：年 月 日一-年 月曰 领域 自理 社交 粗大运动 日期 内容 完成 情况 情绪行 为观察 注意力（集中.不集中）、情绪（稳泄.不稳定）、哭闹（有、无）.配合情

7、况（好.一般.不配合）、行为问题（无、有 ）、其他情况 完成 情况 情绪行 为观察 注意力（集中.不集中）、情绪（稳立、不稳定）、哭闹（有、无）.配合情 况（好.一般.不配合）、行为问题（无、有 ）.其他情况 完成 情况 情绪行 为观察 注意力（集中、不集中）、情绪（稳左、不稳泄）、哭闹（有、无）、配合情 况（好、一般、不配合）、行为问题（无、有 ）、其他情况 完成 情况 情绪行 为观察 注意力（集中、不集中）、情绪（稳泄、不稳泄）、哭闹（有、无）、配合情 况（好、一般、不配合）、行为问题（无、有 ）、其他情况 完成 情况 情绪行 为观察 注意力（集中、不集中）、情绪（稳宦、不稳泄人哭闹（有、

8、无）、配合情 况（好、一般、不配合）、行为问题（无、有 ）、其他情况 家庭 指导 指导 内容 完成 情况 家长签字： 带教老师签字： 1.目标完成情况： P独立完成 E辅助完成：躯体辅助示范辅助姿势辅助言语辅助学习材料辅助视觉提示辅助 F不合作 2带教老师根据儿童实际情况制左相应领域的周训练活动，可不涵盖所有领域 4. 家长培训记录 日期 培训内容 时长 授课老师 5. 智力残疾儿童康复救助项目登记表 填表单位（公章）： _ 年度： _ 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 监护人姓爼 与儿童关系 通讯地址 联系电话 享受医疗保险情 况 享受城镇居民医保 享受医疗救助 享受其他保险 无

9、医疗保险 立点机构冬称 负责人 受训时间 自 年 月 日初始训练，至 年 月曰（年度实际训练时间） 康复训练 效果评估 感知觉 第一次分第二次分第三次分 显效 有效 无效 粗大动作 第一次分第二次分第三次分 显效 有效 无效 精细动作 第一次分第二次分第三次分 显效 有效 无效 语言沟通 第一次分第二次 分第三次分 显效 有效 无效 认知能力 第一次分第二次 分第三次分 显效 有效 无效 社会性 第一次分第二次分第三次分 显效 有效 无效 生活自理 第一次分第二次 分第三次分 显效 有效 无效 合计 第一次分第二次 分第三次分 显效 有效 无效 社会融合活动 否 是（参加 次） 家长培训 否 是（参加 次，集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导） 满意度调査 非常满意 满意 不满意 训练后走向 走向名称： （继续在训 普通幼儿园普通小学口 特教学校其他） 监护人签字 康复效果评价方法： （1）依据智力残疾儿童末期评估与初期评估分值之差，判左训练效果：训练效果二末期评估 分-初次评估分。（2）评估分值 1 分以下，记为无效：评估分值提高 1 分以上，记为有效； 评估分值提髙 1 概以上，记为显效。 6. 填表说明 1. 本示范文本可根据实际使用的评估工具进行适当调整。 2. 编号:由机构填写，编