咯血临床思维及诊断治疗

1、咯血临床思维及诊断治疗l占呼吸内科门诊量的占呼吸内科门诊量的7%-15%,7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一也是呼吸内科常遇到急症之一,5%,5%的咯血来自肺动脉系出血的咯血来自肺动脉系出血, ,由于肺由于肺循环压力低循环压力低, ,多数出血量不大多数出血量不大,95%,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环, ,其血管压力高其血管压力高, ,因此常常出血量大。因此常常出血量大。l咯血的最常见原因是感染，占咯血的最常见原因是感染，占60%-70% 60%-70% l美国资料：感染性支气管炎美国资料：感染性支气管炎26%26%、肺炎、肺炎

2、10%10%、 结核结核8%8% 大多为呼吸和循环系统疾病所致大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现 大咯血大咯血: 目前国内外尚缺乏一个统一的目前国内外尚缺乏一个统一的界限界限标准标准。 通常认为通常认为： 大咯血：大咯血： 急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在咯血的病死率：咯血的病死率： 50%100% 50%100% 属内科急重症属内科急重症 脓性痰脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）感染（支气管扩张、细菌性肺炎、

3、肺脓肿）咯血无脓性痰咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热伴发热 感染、血管炎感染、血管炎伴多部位出血伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流、流 行性出血热、免疫性疾病行性出血热、免疫性疾病 伴胸痛伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜 咯血和呕血的鉴别要点咯血和呕血的鉴别要点 咯血咯血 呕血呕血病史病史 呼吸道、肺或心脏病史呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史胃病、肝疾病史症状症状 咯血前有喉痒感、

4、异物感，咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血液性质血液性质 呈鲜红色，常带泡沫，呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色呈暗红色，常混有食物常混有食物 有痰液混合，呈碱性有痰液混合，呈碱性 呈酸性呈酸性粪便颜色粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便呕血数天内常见黑便 有便有便（一）呼吸系统疾病：（一）呼吸系统疾病： 1 1. . 气管、支气管疾病气管、支气管疾病 多见：多见： 少见少见 气管

5、、支气管肿瘤气管、支气管肿瘤 支气管异物支气管异物 （良性或恶性）（良性或恶性） 支气管扩张支气管扩张 支气管结石支气管结石 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管腺瘤支气管腺瘤 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎 支气管囊肿支气管囊肿 常见：常见：原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌、肺炎肺炎、肺结核肺结核、肺脓肿肺脓肿少见：少见：肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动静脉瘘肺挫伤、肺动静脉瘘 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 高血压高血压1 1、血液系统疾病血

6、液系统疾病( (白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血凝血) )2 2、某些传染病某些传染病( (肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热) )3 3、其他如、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血结缔组织疾病、白塞病、肺出血- -肾炎综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等肾炎综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等 支气管疾病：支气管疾病： 结核结核 支气管扩张支气管扩张 支气管癌支气管癌 炎症病变炎症病变 侵蚀大血管壁侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤邻近血管破坏、支气管

7、壁的假性动脉瘤 咯血咯血 肺部疾病：肺部疾病： 肺结核肺结核 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉）侵蚀、破坏血管（小动脉） 空洞内假性动脉瘤空洞内假性动脉瘤 咯血咯血 二尖瓣狭窄、左心衰二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞肺栓塞 肺静脉压力升高肺静脉压力升高 肺动脉高压肺动脉高压 静脉曲张破裂静脉曲张破裂 支气管动脉扩张、破裂支气管动脉扩张、破裂 咯血咯血外周血细胞计数、分类计数、血小板计外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、 国际标准化比值国际标准化比值尿常规尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测痰细菌

8、、真菌培养、痰病理细胞检测PPDPPD血气分析血气分析胸部胸部X X线、线、胸部胸部CTCT纤维支气管镜纤维支气管镜 为诊断咯血的第一步，大约为诊断咯血的第一步，大约50%50%的病人胸片可呈非特异性的表现。的病人胸片可呈非特异性的表现。 1 1. . 常规螺旋常规螺旋CTCT扫描扫描 2. 2. 高分辨率高分辨率CTCT扫描（扫描（HRCTHRCT） 适应症：适应症： 常规常规X X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 常规常规X X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 有助于选择活检部位，引导穿刺活检有助于选择活检部位，引导穿

9、刺活检 增强增强扫描：扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于静脉注射造影剂，增加对比度，有利于 血管和非血管组织或病变的鉴别。血管和非血管组织或病变的鉴别。 为薄层扫描（为薄层扫描（1 1. .5-25-2mmmm），显示肺的微细结构），显示肺的微细结构 常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影 可确定可确定COPDCOPD肺气肿的类型、程度肺气肿的类型、程度 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 对肺内孤立结节优于对肺内孤立结节优于CTCT 用于特殊罕见的肺疾病用于特殊罕见的肺疾病 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大在

10、咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。量咯血时一般不宜进行检查。 止血后止血后1 1周内进行，时间太长不利于确定周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。出血部位。 可确定病灶及出血部位。可确定病灶及出血部位。 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或或CTCT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。定位后经支气管肺活检也能明确诊断。 对一些少见病有重要价值，如支气管异物、对一些少见病有重要价值，如支气管异物、 支气管内血管瘤等。支气管内血管瘤等。 治疗。治疗。l 男

11、性男性 l 年龄大于年龄大于4040岁岁l 胸片或胸片或CTCT上有异常上有异常 l 有有4040年以上的吸烟史年以上的吸烟史 l 每日咯血量大于每日咯血量大于30ml30ml或咯血已持续或咯血已持续1 1周以上周以上l 一般治疗一般治疗l 药物治疗药物治疗l 非药物治疗非药物治疗l 大大咯血并发症的治疗咯血并发症的治疗1 1. .卧床休息卧床休息：大咯血患者要求绝对卧床大咯血患者要求绝对卧床, ,就地抢救就地抢救, ,避免不必要的搬动而加避免不必要的搬动而加重出血，引起窒息。重出血，引起窒息。 2 2. .镇静：可给予小剂量镇静剂镇静：可给予小剂量镇静剂, ,如安定如安定5 510mg,10

12、mg,肌注肌注, ,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。3.3.镇咳：原则上咯血患者不用镇咳药镇咳：原则上咯血患者不用镇咳药, ,应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽, ,可给予可可给予可待因或给予含可待因复方制剂待因或给予含可待因复方制剂, ,如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢性镇咳药如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢性镇咳药, ,以免抑制咳嗽反以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。射导致血块堵塞气道造成窒息。4.4.饮食：以进温凉适中半流或流质饮食为主饮食：以进温凉适中半流或流质饮食为主, ,大咯血

13、期间暂禁食大咯血期间暂禁食, ,禁食期间应给予充足热量以保持体禁食期间应给予充足热量以保持体力。力。5 5. .吸氧、心电监护吸氧、心电监护 是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科内科止血钳止血钳”之称。之称。 1、血管平滑肌血管平滑肌 2 2、血小板凝集、血小板凝集 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 形成血栓形成血栓 肺循环血量肺循环血量 血流减慢血流减慢 凝血凝血 止血止血 （出血处）（出血处） （破裂处血管区）（破裂处血管区） 大咯血：大咯血： 25%25%葡萄糖液葡萄糖液202040ml40ml 垂体后叶素垂体后叶素6 612U 12U 缓慢静注

14、缓慢静注咯血持续咯血持续: 5%: 5%葡萄糖液葡萄糖液200200500m1500m1反复咯血反复咯血: : 垂体后叶素垂体后叶素121224U 24U 缓慢静滴缓慢静滴 用药的速度根据临床情况适当的调整用药的速度根据临床情况适当的调整 头痛、面色苍白、心悸、恶心、头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。腹痛、排便感觉和血压升高。 对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。 普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异

15、山梨酯等。、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。l用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。l机理：机理： 扩张血管，降低肺循环压力扩张血管，降低肺循环压力l用前做皮试用前做皮试具体用法：具体用法：5%5%葡萄糖液葡萄糖液500m1500m1 普鲁卡因普鲁卡因150150300mg 300mg 持续缓慢静滴持续缓慢静滴 5%5%萄萄糖液萄萄糖液40ml40ml 普鲁卡因普鲁卡因50mg 50mg 缓慢静推缓慢静推 Q.d.Q.d.或或B.i.dB.i.d 机理：机理： 肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂( (受体受体) 直接扩张血管直接扩张血管 肺动脉压肺动脉压 血液分流

16、血液分流 肺毛细血管锲压肺毛细血管锲压 肺静脉压肺静脉压 周围血管血容周围血管血容 肺淤血肺淤血 ）最适用于心力衰竭的咯血）最适用于心力衰竭的咯血, ,能达到止血、能达到止血、 控制心衰的作用控制心衰的作用 ）合并高血压的咯血患者）合并高血压的咯血患者 用法用法: : 5% 5%葡萄糖液葡萄糖液500m1 500m1 静滴静滴 酚妥拉明酚妥拉明10-20mg 10-20mg 5-8ml/min用5-75-7天天 注意：用药前后监测血压注意：用药前后监测血压 若血压偏低应先补充血容量若血压偏低应先补充血容量机理：机理： 抗胆碱药抗胆碱药松驰血管平滑肌松驰血管平滑肌 皮肤毛细血管扩张皮肤毛细血管扩

17、张肺血管扩张肺血管扩张 毛细血管血容量毛细血管血容量 肺循环压力肺循环压力 回心血量回心血量 肺血容量肺血容量 用法用法: : 1-2mg 1-2mg皮下注射，皮下注射，3 35 5分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用3 3 次。好转后若仍次。好转后若仍有血痰，可每日有血痰，可每日1 1次，持续至血痰停止。次，持续至血痰停止。 注意：注意： 阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。血凝酶血凝酶 酚磺乙胺酚磺乙胺 维生素维生素K K1 1 氨基己酸氨基己酸 中药中药( (三七、云南白药三七、云

18、南白药) )等。等。 一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。 用法用法: :静脉注射静脉注射 1 1 k + 0.9%N.S. 10mlk + 0.9%N.S. 10ml 肌肉肌肉注射注射 1 1 k 2k 23 3次天次天 转化转化 加速加速 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血液凝固血液凝固 直接作用血液中直接作用血液中血凝酶血凝酶 诱发诱发 血小板聚集血小板聚集 止血止血 能产生剂量依赖性纤维蛋白原凝固效应能产生剂量依赖性纤维蛋白原凝固效应，缩短出血及凝血时间缩短出血及凝血时间，不受血浆凝血酶

19、抑制剂的影响不受血浆凝血酶抑制剂的影响 无血栓形成的危险无血栓形成的危险, ,不诱发血管内凝血不诱发血管内凝血作用特点作用特点: : 肝功能正常时经口服、静注肝功能正常时经口服、静注4-124-12小时血小时血 浆中凝血因子浆中凝血因子、可超正常。可超正常。适应证：用于低凝血酶原血症，维生素适应证：用于低凝血酶原血症，维生素K K1 1缺乏缺乏症症用法：用法： 口服、肌注、静注、静滴，口服、肌注、静注、静滴， 10mg Q.d. B.i.d.10mg Q.d. B.i.d. 机理：减少毛细血管通透性，增加血小板机理：减少毛细血管通透性，增加血小板 数量与功能，增加血小板粘附性，数量与功能，增加

20、血小板粘附性， 缩短出血时间。缩短出血时间。 特点特点: : 止血作用迅速止血作用迅速, ,维持时间维持时间4-64-6小时小时 用法用法: 5%G.S.200ml-500ml: 5%G.S.200ml-500ml 或或 0.9%N.S.200ml-500ml 0.9%N.S.200ml-500ml 静滴静滴 酚磺乙胺酚磺乙胺 1-2g B.i.d.1-2g B.i.d.机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑 制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证适应证: :纤维蛋白溶解亢进，纤维蛋白溶解亢进，DICDIC 用法：用法：

21、 5%葡萄糖液葡萄糖液200ml200ml 氨基己酸氨基己酸4-6g 4-6g 持续静滴持续静滴 维持剂量为每小时维持剂量为每小时1g1g，维持时间视病情而定。，维持时间视病情而定。作用机制：作用机制： 扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷， 降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止 血的目的。血的目的。用法：哌替啶用法：哌替啶50mg50mg 异丙嗪异丙嗪25mg 25mg 0.9%N.S.9ml 2m10.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射肌肉注射 氢化麦角碱氢化麦角碱0.3mg 20.3mg 24

22、4小时重复用小时重复用 咯血停止后维持用咯血停止后维持用3 3天天禁忌症：肺功能差、禁忌症：肺功能差、 呼吸衰竭患者禁用。呼吸衰竭患者禁用。 l经经纤维支气管镜行局部止血纤维支气管镜行局部止血治疗治疗l选择性支气管动脉栓塞术选择性支气管动脉栓塞术l萎陷疗法萎陷疗法 l外科治疗外科治疗 尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措施。其优点为能清除气道积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。 经支气管镜局部止血可采用经支气管镜局部止血可采用： 肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、肾上腺

23、素、巴曲酶、凝血酶、44生理盐水局部滴注或灌洗生理盐水局部滴注或灌洗, ,或采用激光、微波和气或采用激光、微波和气囊导管填塞止血等囊导管填塞止血等。 1 1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血 2 2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。 3 3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。 4 4）无血管造影禁忌症。）无血管造影禁忌症。 机制：大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为机制：大咯血

24、基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的后者的6 6倍。倍。 导管导管 股静脉股静脉 支气管动脉支气管动脉 注入造影剂注入造影剂 病变血管处造影剂病变血管处造影剂 渗出渗出 肺组织间隙肺组织间隙 支气管管腔支气管管腔 血管增粗、分枝增生血管增粗、分枝增生 血管扩张变形、血管扩张变形、分布紊乱分布紊乱 注入栓塞剂注入栓塞剂 出血部位出血部位 止血止血 人工气胸人工气胸 人工气腹人工气腹 在患侧胸腔内人工注入气体在患侧胸腔内人工注入气体, ,造成胸腔内正压造成胸腔内正压, ,使患侧肺压缩使患侧肺压缩, ,从而出血部位受压而达到止血从而出血部位受压而达到止血目的。此法

25、适用于出血部位确定目的。此法适用于出血部位确定, ,首次注气量为首次注气量为500-600ml 500-600ml 。v在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容 积减少，使病变部位受压。积减少，使病变部位受压。v此法适用于肺部病变多，出血部位不肯定，此法适用于肺部病变多，出血部位不肯定， 或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。v首次注气量为首次注气量为1000 1000 1500ml1500ml，视个体不同，视个体不同， 注气量不同，腹腔压力达到正压注气量不同，腹腔压力达到正压1515cmH2OcmH2O, , 才能保证止血效果。才能保证止血效果。 对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24h咯血量超过15