吞咽障碍的康复1

1、吞咽相关的解剖吞咽相关的解剖吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的方法吞咽障碍评定的方法l吞咽训练的意义、介入时间吞咽训练的意义、介入时间l根底训练间接训练根底训练间接训练l摄食训练直接训练摄食训练直接训练l综合治疗策略综合治疗策略摄摄食食- -对食物的认识对食物的认识进食进食咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成食物入咽食物入咽食块通过咽部食块通过咽部食块同过食道食块同过食道吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征

2、。而导致吞咽困难的一组临床综合征。各种影响正常吞咽生理的因素均可导各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍致吞咽障碍吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险； 确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段；为吞咽障碍治疗提供根据。为吞咽障碍治疗提供根据。评评定定方方法：法：摄摄食食先行期对食物的认识：意识状态、脑先行期对食物的认识：意识状态、脑高级功能障碍、食欲。高级功能障碍、食欲。准备期进食和咀嚼

3、准备期进食和咀嚼/ /食块形成：牙齿状态、食块形成：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动、下颌、咀嚼运动、进食方式、有无部运动、下颌、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。流涎变化。评评定定方方法：法：摄摄食食口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送、口腔内残：口腔内知觉、味觉、吞送、口腔内残留；留；咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加；残留感、声音变化、痰量有无增加；食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。：胸口憋闷、吞入食物逆流。A.“A.“反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测

4、试：被检查者采取：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察复吞咽，观察30 s30 s内喉结及舌骨随着吞咽内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方挪动再复位的次运动越过手指，向前上方挪动再复位的次数。当被检查者口腔枯燥无法吞咽时，可数。当被检查者口腔枯燥无法吞咽时，可在舌面上注入约在舌面上注入约1ml1ml水后再让其吞咽。高水后再让其吞咽。高龄患者做龄患者做3 3次即可。次即可。 评评定定方方法：法：吞吞对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而对于患有意识障碍、高级脑功能

5、障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。察吞咽情形和吞咽发生所需时间。评评定定方方法：法：吞吞判断：食指程度置于甲状软骨和舌骨之判断：食指程度置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。假设无为有吞咽障碍。过。假设无为有吞咽障碍。B.“B.“饮水试验饮水试验洼田氏：让患者喝洼田氏：让患者喝1 12 2勺水，如无问题，瞩患者取坐位，勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将将30ml30ml温水递给患者，让其温水递给患者，让其“

6、像平常像平常一样喝下一样喝下，记录饮水情况。，记录饮水情况。评评定定方方法：法：其其根底疾病、身体状态、引起吞咽障碍的食根底疾病、身体状态、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。题等。器器械械录像吞咽造影、录像吞咽造影、内窥镜电视、内窥镜电视、超声波、超声波、吞咽压检查吞咽压检查体表肌电体表肌电录录像像吞吞指用指用X X线录像或连续屡次摄片，记录咽线录像或连续屡次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情

7、况。和食管在吞咽活动时的情况。 将钡剂调成流质或半流质，在坐位及将钡剂调成流质或半流质，在坐位及30306060度半坐位对患者进展吞咽检查。度半坐位对患者进展吞咽检查。正常咽部吞咽过程示意正常咽部吞咽过程示意. 咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色. A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上(上直箭上直箭)，与，与Pasivant靠垫靠垫(后横箭后横箭)紧靠，紧靠，并示喉室并示喉室(下直箭下直箭)、舌骨、舌骨(前横箭前横箭)的位置的位置. B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌钡剂被舌及咽缩

8、肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头箭头)倾倾斜，喉向上升斜，喉向上升. C.钡剂在咽肌蠕动钡剂在咽肌蠕动(箭箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段段. D.钡剂通过环咽段进入食管钡剂通过环咽段进入食管(仿自仿自Donner) 常常见见的的脑卒中的球麻木和假性球麻木引起的吞咽障碍。脑卒中的球麻木和假性球麻木引起的吞咽障碍。球麻木：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经球麻木：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍病症重于构音障碍，咽反射消失或原损伤。吞咽障碍病症重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿才能差，康

9、复效很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿才能差，康复效果差。果差。假性球麻木：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损假性球麻木：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在延缓、不协调，代偿重于吞咽障碍，咽反射存在延缓、不协调，代偿才能强，康复效果较好。才能强，康复效果较好。 吞吞咽咽训训可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，进步吞咽反射的灵敏性进步吞咽反射的灵敏性 ，改善摄食和吞咽才能，改善摄食和吞咽才能，减少

10、吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症并发症, ,增强患者自我生存的才能，进步生活质量，增强患者自我生存的才能，进步生活质量，减少社会、减少社会、 家庭的精神和经济负担。家庭的精神和经济负担。吞吞咽咽训训练练吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进展吞咽训练。便可以进展吞咽训练。根根底底训训练练根底训练是针对那些与摄食吞咽活动有关根底训练是针对那些与摄食

11、吞咽活动有关的器官进展功能训练。摄食训练那么是实的器官进展功能训练。摄食训练那么是实际进食的直接训练。用于脑卒中急性期或际进食的直接训练。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。练。根根底底训训练练舌部运动舌部运动先进展舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头先进展舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动上下牙龈。每次运动2020次。然后将舌缩回，次。然后将舌缩回，假设患者不能自动进展舌运动时，护

12、士可假设患者不能自动进展舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进展上下左右运动。分别于早、中、晚饭前展上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进展，每次进展，每次5min5min。 根根底底训训练练咬肌运动咬肌运动肌力低下可对咬肌进展振动或轻拍。主动肌力低下可对咬肌进展振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习3 3次。最次。最大限度地做咬合动作大限度地做咬合动作, ,反复训练反复

13、训练5 51010次。次。对咬肌紧张的可进展牵伸疗法。对咬肌紧张的可进展牵伸疗法。根根底底训训练练颊部、轮匝肌运动颊部、轮匝肌运动嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日吸吮的感觉。每日2 2次，每次反复作次，每次反复作5 51010次。也可次。也可让患者口含不咬压舌板或系线的大扣子，治疗师让患者口含不咬压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽

14、量使之不被拔出。往外拔，患者尽量使之不被拔出。根根底底训训练练喉抬高训练喉抬高训练病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模拟动作指置于甲状软骨上，模拟动作2020次，以上动作每日次，以上动作每日2 2次。次。治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。感受喉部上抬。根根底底训训练练当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能

15、后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。动作的协调一致，就可产生吞咽动作。根根底底训训练练咽部冷刺激与空吞咽咽部冷刺激与空吞咽用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日后嘱患者做空吞咽动作。每日3 3次。次。寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射， 促进吞咽力度。促进吞咽力度。根根底底训训练练皮肤摩擦促进吞咽皮肤摩擦促进吞咽用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动

16、和舌部的前后肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽运动的患者。物却不能吞咽运动的患者。根根底底训训练练发音训练发音训练病人张口发病人张口发“a“a音，并向两侧运动发音，并向两侧运动发“yi“yi音，然后再发音，然后再发“wu“wu音，也可嘱音，也可嘱患者缩唇然后发患者缩唇然后发“hu“hu音，像吹蜡烛、音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发吹哨动作。每次每音发5 5次。进一步让患次。进一步让患者发者发“你、我、他你、我、他简单音。然后唱一简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地

17、大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。肌肉运动和声门的闭锁功能。根根底底训训练练屏气发声运动屏气发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，然后突然松手，呼气发声。屏气，然后突然松手，呼气发声。屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。而且有助于除去残留在咽部的食物。

18、 摄摄食食训训练练首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪轻松、愉快情绪151530min30min。选择适于患。选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食才能。才能。 进进食食时时的的适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。因人

19、而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干呈对卧床患者，一般取躯干呈3030度仰卧位，头部度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。送，减少逆流和误咽。对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧向健侧3030，使舌骨肌的张力增高，使舌骨肌的张力增高, ,喉上抬喉上抬, ,食物食物容易进入食道。假如头部能转向瘫痪侧容易进入食道。假如头部能转向瘫痪侧8080，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误此时健侧咽

20、部扩大，便于食物进入，以防止误咽。咽。 即适于吞咽的每次摄食入口量，先以即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml3-4ml开场半开场半勺，然后酌情增加至勺，然后酌情增加至1 1勺大小为宜。勺大小为宜。去去除除残残留留物物空吞咽与交互吞咽。空吞咽与交互吞咽。当咽部已有食物残留时，如继续进食，那么残留积当咽部已有食物残留时，如继续进食，那么残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml(1m

21、l2ml)2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能到达除去咽这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能到达除去咽部残留食物的目的，称为部残留食物的目的，称为“交互吞咽交互吞咽。去去除除残残留留物物侧方吞咽侧方吞咽。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。隐窝内的残留食物。点头样吞咽点头样吞咽。会厌谷是另一处容易残留食物的。会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽

22、量前屈，形似点头，同可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。时做空吞咽动作，便可去除残留食物。其其他他技技憋气吞咽咳嗽憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。渣。可再做一次空吞咽。其其他他技技有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开场，就要一入一匙水，刺激其张口，一旦开场，就要一口接一口的给予，中间不能连续，连续了患口接一口的给予，中间不能连续，连续了患者又不张口。者又不张口。对舌肌运动麻木致搅拌失灵，不能将食物向对舌肌运动麻木致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保存，可将食团送咽部推动，但吞咽反射仍保存，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集