吞咽障碍的评估石家庄复件

1、吞咽器官解剖生理吞咽器官解剖生理吞咽障碍病理吞咽障碍病理吞咽障碍的评估吞咽障碍临床评估吞咽障碍临床评估吞咽障碍客观评估吞咽障碍客观评估一、吞咽器官解剖与生理一、吞咽器官解剖与生理吞咽系统解剖结构吞咽系统解剖结构肌肉N支配功能肌肉咽肌咽肌面部肌肉面部肌肉口轮匝肌、口轮匝肌、颊肌、笑肌颊肌、笑肌咀嚼肌咀嚼肌腭肌腭肌上、中、下咽缩肌上、中、下咽缩肌舌内肌、舌外肌舌内肌、舌外肌腭帆肌（腭帆肌（2块）、腭垂肌、块）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌腭咽肌、腭舌肌咬肌、颞肌、咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌翼内肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌茎突咽肌闭唇、裂嘴角闭唇、裂嘴角下颌运动下颌运动提软腭

2、、扩张口峡提软腭、扩张口峡舌及腭帆运动舌及腭帆运动依次挤压食团依次挤压食团关闭气道关闭气道上提咽喉、上提咽喉、会厌关闭、会厌关闭、开放梨状窦开放梨状窦面面N三叉三叉N迷走、迷走、舌咽舌咽N迷走迷走N舌下、舌下、舌咽、舌咽、三叉、三叉、下颌等下颌等N1)1)正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述构造的正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述构造的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽正常的吞咽过程过程吞咽过程分吞咽过程分五个期五个期咽腔期所需时间所需时间1秒秒食道期环咽肌开放环咽肌开放0.75秒秒口腔期所需时间所需时间1秒秒口腔期准备所需时间

3、所需时间视食物而定视食物而定口腔前期所需时间所需时间不定不定根据食团的位置把吞咽过程分为五个期根据食团的位置把吞咽过程分为五个期正常吞咽分正常吞咽分期期吞咽反射吞咽反射咳嗽反射咳嗽反射呕吐反射呕吐反射咽反射咽反射n随意阶段随意阶段口腔准备期口腔准备期口腔期口腔期n不随意阶段不随意阶段咽腔期咽腔期食道期食道期 口腔期启动点口腔期启动点口腔期口腔期口腔期启动点口腔期启动点咽部期启动点咽部期启动点二、吞咽障碍病理二、吞咽障碍病理n吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能平安有效地把食物由口送到胃内

4、摄取足够平安有效地把食物由口送到胃内摄取足够营养和水分的进食困难。营养和水分的进食困难。吞咽障碍吞咽障碍结构性结构性吞咽障碍吞咽障碍功能性（神经性）功能性（神经性）吞咽障碍吞咽障碍进食通道异常进食通道异常 l头颈部癌症等手术切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。l喉部及气管切开。l化学物质灼伤、烧伤等进食通道完整或基本完整进食通道完整或基本完整l参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制（神经 性疾病）l肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症 肌无力）n饮水常常呛咳，吞咽时或吞饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。咽后咳嗽。n常有口、鼻返流。常有口、鼻返流。n感觉喉咙中有块状物，感觉喉咙中有块状物，或

5、食物粘着于食道内，或食物粘着于食道内，异物感。异物感。n原因不明的发热或吸入性原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生。肺炎，而且反复发生。n进食后有声音嘶哑、混浊、进食后有声音嘶哑、混浊、发声潮湿消沉。发声潮湿消沉。n进食后突发呼吸困难、气喘，进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等。严重时紫绀等。n食物残留在舌面上或口腔缝食物残留在舌面上或口腔缝 隙中。隙中。n进食时胸口有食物堵塞感。进食时胸口有食物堵塞感。n体重下降体重下降6个月内可下跌个月内可下跌10%。 n抵抗力下降。抵抗力下降。 n食欲减退食欲减退 。n营养不良废用性萎营养不良废用性萎缩。缩。 三、吞咽障碍的评价三、吞咽障碍的评价n

6、确定吞咽障碍是否存在确定吞咽障碍是否存在n提供吞咽障碍的解剖和生理学根据提供吞咽障碍的解剖和生理学根据n确定误吸的相关因素，防止误吸确定误吸的相关因素，防止误吸n明确是否要改变营养方式，以改善营养明确是否要改变营养方式，以改善营养n为进一步检查和治疗提供根据为进一步检查和治疗提供根据n阶段性和治疗前后的评价阶段性和治疗前后的评价n研究需要研究需要吞咽障碍的评价程序吞咽障碍的评价程序吞咽障碍筛查吞咽障碍筛查（CED）有吞咽障碍有吞咽障碍无吞咽障碍无吞咽障碍口颜面功能口颜面功能评估评估与吞咽相关的与吞咽相关的临床表现临床表现吞咽功能吞咽功能评估评估病史病史服药史服药史营养状态营养状态反复唾液反复唾

7、液 吞吞 咽咽 试验试验饮水测试饮水测试粘膜、唇、粘膜、唇、颊部、舌颊部、舌软腭喉等软腭喉等运动及功能运动及功能直接摄食直接摄食评估评估进食姿势进食姿势食物认识食物认识放入口位置放入口位置每口量每口量进食吞咽需时间进食吞咽需时间呼吸情况呼吸情况是否有吞咽失用是否有吞咽失用其他评估其他评估临床评估临床评估间接评估间接评估一吞咽障碍筛查一吞咽障碍筛查目的目的及早发现存在吞咽障碍，以便进一步的临床及早发现存在吞咽障碍，以便进一步的临床评估及必要的功能性检查。评估及必要的功能性检查。通过对患者进食过程严密观察，指导患者平通过对患者进食过程严密观察，指导患者平安进食。安进食。防止误吸、营养不良等并发症的

8、发生。防止误吸、营养不良等并发症的发生。对患者、患者家属及照顾者进展相关教育及对患者、患者家属及照顾者进展相关教育及出院指导。出院指导。n问诊筛查表问诊筛查表n应用应用n此表不仅针对住院患者进展，也可在家中此表不仅针对住院患者进展，也可在家中或社会生活中进展。或社会生活中进展。n作用作用n通过患者及家属可以发现患者存在吞通过患者及家属可以发现患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进展相关的诊咽障碍的可能性，尽早进展相关的诊治，防止由于吞咽障碍导致的并发症治，防止由于吞咽障碍导致的并发症的发生。的发生。 二吞咽障碍临床评估二吞咽障碍临床评估间接评估间接评估直接评估直接评估1理解与吞咽相关的临床情况理解与

9、吞咽相关的临床情况病史病史服药史服药史营养状态营养状态n2口颜面功能评估口颜面功能评估口颜面功能评估口颜面功能评估口腔粘膜、颊部，唇、口腔粘膜、颊部，唇、舌、软腭喉等运动及其舌、软腭喉等运动及其功能功能n3吞咽功能评估吞咽功能评估触摸吞咽动作触摸吞咽动作a. 触摸吞咽动作触摸吞咽动作 颈部听诊颈部听诊c. 颈部听诊测试颈部听诊测试b. 反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验d. 饮水测试饮水测试饮水测试饮水测试染料测试染料测试e. 染料测试染料测试n进食姿势进食姿势食物认识每口量放入口位置进食吞咽需时间呼吸情况口腔残留情况是否有吞咽失用直接摄食评估直接摄食评估中山三院康复科吞咽障碍临床评估表中山三院

10、康复科吞咽障碍临床评估表SOAP吞咽功能临床评估全过程吞咽功能临床评估全过程三吞咽障碍仪器评估三吞咽障碍仪器评估n影像学检查影像学检查n吞咽造影检查吞咽造影检查(MBSS)n纤维电子喉内窥镜检查纤维电子喉内窥镜检查FEESn超声检查超声检查n放射性核素扫描检查放射性核素扫描检查n非影像学检查非影像学检查n测压检查测压检查n外表肌电图检查外表肌电图检查n脉冲血氧定量检查脉冲血氧定量检查鼻咽壁粘膜颜色与感觉。鼻咽壁粘膜颜色与感觉。会厌、杓状软骨、声带活会厌、杓状软骨、声带活动。动。咽部积液。咽部积液。吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。是评价

11、吞咽障碍的是评价吞咽障碍的“黄金标准。黄金标准。优点：优点：吞咽障碍的构造性或功能性异常的病因吞咽障碍的构造性或功能性异常的病因吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。提供选择有效治疗措施的信息进食姿势治疗和体位治疗。提供选择有效治疗措施的信息进食姿势治疗和体位治疗。观察治疗效果的根据。观察治疗效果的根据。 n可显影的固体食物：取适量面包、馒头或饼干夹上述的可显影的糊状食物即可。n硫酸钡混悬液：将硫酸钡粉剂加适量的水调制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸钡参加286ml水中，调均匀致60%浓度即可。n可显影的糊状食物：取上述适量的硫酸

12、钡混悬液和适量的米粉或食物加稠剂，根据需要调制成不同浓度的糊状造影剂。1造影剂准备造影剂准备n卧位2吞咽造影体位准备吞咽造影体位准备正位正位侧位侧位会厌谷会厌谷喉前庭喉前庭环咽肌环咽肌坐位坐位n观察食物在吞咽五个期的运送状况观察食物在吞咽五个期的运送状况 滞留滞留 残留残留返流返流溢出溢出渗漏渗漏误吸误吸吞咽启动吞咽启动 协调性协调性时序性时序性 环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍选择有效治疗措施选择有效治疗措施进食的体位进食的体位进食姿势进食姿势食物的性状食物的性状食物的质地食物的质地食物放置的位置食物放置的位置一口量一口量选择有效的姿势选择有效的姿势中山三院康复科吞咽障碍中山三院康复科吞咽障碍造

13、影评估表造影评估表吞咽障碍造影评吞咽障碍造影评价表价表SOAP咽和食管测压技术可评估：咽和食管测压技术可评估：运动运动压力压力协调性质协调性质静态和动态的变化静态和动态的变化食管测压：食管测压：诊断食管动力障碍性疾病重要的手段诊断食管动力障碍性疾病重要的手段有助于判断失缓和症与弥漫性食管痉挛的存在。有助于判断失缓和症与弥漫性食管痉挛的存在。 较准确地反映咽和食管功能状态。较准确地反映咽和食管功能状态。 灌注导管系统固态导管系统固态导管系统固态导管系统n导管上带有微型压力传导管上带有微型压力传感器感器n压力的变化直接通过传压力的变化直接通过传感器上的电信号变化输感器上的电信号变化输出显示到计算机

14、出显示到计算机传感器传感器n患者取坐位固态导管，经鼻孔或口腔轻缓地插入测压导管。嘱患者作吞咽动作时测压导管更易于插管。n测压过程中，患者需屡次作“空吞咽(干吞咽)动作、3ml水、3ml糊状食物，采用定点缓慢牵拉法测定食管上括约肌 (upperesophagealsphincter，UES) 的功能。n患者于检查完毕后可立即进食和饮水。 舌头向后挤压导管压迫咽壁时，舌头向后挤压导管压迫咽壁时，咽腔出现高耸、尖形的压力波；咽腔出现高耸、尖形的压力波；咽部蠕动起始时出现低波幅、长咽部蠕动起始时出现低波幅、长持续时间的压力波；持续时间的压力波；吞咽中期中、下咽肌收缩时出吞咽中期中、下咽肌收缩时出现快速

15、、高波幅上扬波和单一现快速、高波幅上扬波和单一尖波，立即迅速恢复到压力基尖波，立即迅速恢复到压力基线。线。 正常正常USE压力压力60-120mmHg参照尺参照尺咽腔压力咽腔压力USE压力压力咽咽 腔腔 段段USE压力压力USE开放开放参照尺参照尺正常正常USEUSE开放不完全开放不完全正常正常USE开放合并震颤开放合并震颤环咽肌静息压低，吞咽后开放环咽肌静息压低，吞咽后开放咽腔压力压低，吞咽协调性差咽腔压力压低，吞咽协调性差 环咽肌完全不开放环咽肌完全不开放采用采用4通道计算机的外表肌电通道计算机的外表肌电图仪，外表电极为直径图仪，外表电极为直径11 mm的的AE-131和和AE-178，相

16、，相距距10mm用电极片贴于参与吞咽活动的肌群外表用电极片贴于参与吞咽活动的肌群外表,检检测吞咽时肌群活动的生物电信号，即外表测吞咽时肌群活动的生物电信号，即外表肌电图检查。肌电图检查。n患者坐于椅子上，对受患者坐于椅子上，对受检部位皮肤清洁尽量检部位皮肤清洁尽量把角质层擦干净，减少把角质层擦干净，减少电阻，把电极贴于受电阻，把电极贴于受检的肌肉外表上检的肌肉外表上体位体位n口轮匝肌口轮匝肌n颏下肌群颏下肌群二腹肌前腹二腹肌前腹下颌舌骨肌下颌舌骨肌颏舌骨肌颏舌骨肌n咬肌咬肌n喉带肌群喉带肌群舌骨下肌舌骨下肌甲状舌骨肌甲状舌骨肌随意单次吞咽唾液干吞咽随意单次吞咽唾液干吞咽从开口杯中单次随意吞咽水

17、正常吞咽从开口杯中单次随意吞咽水正常吞咽单次随意吞咽大量水单次随意吞咽大量水20ml, 负荷试验负荷试验连续从开口杯中饮用水连续从开口杯中饮用水100ml 前前3组测试每组均测试组测试每组均测试3次，第次，第4组测试组测试1次。次。外表肌电图检查外表肌电图检查nsEMG并不着重于诊断某块肌肉并不着重于诊断某块肌肉的功能，而是检测吞咽过程中部的功能，而是检测吞咽过程中部分肌肉活动方式的时间和幅度以分肌肉活动方式的时间和幅度以及时序性，即依次启动下口轮匝及时序性，即依次启动下口轮匝肌、上口轮匝肌、咀嚼肌、颏下肌、上口轮匝肌、咀嚼肌、颏下肌群、舌骨下肌群肌群、舌骨下肌群n研究发现研究发现sEMG可以

18、区分正常吞咽和可以区分正常吞咽和Mendelsohn法吞咽法吞咽门德尔松吞咽法门德尔松吞咽法用力吞咽法用力吞咽法吞咽动作的时长吞咽动作的时长Sec肌电活动的幅度平均值，肌电活动的幅度平均值，V图形的形式图形的形式吞咽次数连续吞咽测试时吞咽次数连续吞咽测试时n吞咽吞咽sEMG是一种简单、是一种简单、可信的筛查和初步鉴别吞可信的筛查和初步鉴别吞咽困难和多种原因的吞咽咽困难和多种原因的吞咽的方法的方法,而且是一种非侵入而且是一种非侵入性、无放射性的检查无明性、无放射性的检查无明显不适感，并且简单、快显不适感，并且简单、快速、价廉速、价廉。n对疑心存在吞咽障碍的患者在对疑心存在吞咽障碍的患者在专家评估之前进展简单的筛查专家评估之前进展简