术前B超检查判断小切口胆囊切除术的适应证

1、    术前B超检查判断小切口胆囊切除术的适应证         摘要：目的探讨小切口胆囊切除术的适应证。方法对1992年1月1997年1月收治的1000例胆囊结石病人采用术前B超检查预测手术的难易程度，并与手术结果对比。结果术前采用B超预测术中手术难易的敏感性为90.9%。结论术前B超检查预测小切口胆囊切除术的难易度，对正确选择适应证有指导意义。关键词：胆囊切除术；胆囊疾病/外科学；胆囊疾病/超声检查分类号：R657.4；R575.6文献标识码：C文章编号：1005-694

2、7(2000)02-0191-02小切口胆囊切除术(minicholecystectomy,MC)是近年新开展并有争议的胆囊切除方法。为了提高MC的安全性，本院自1992年1月1997年1月采用术前B超检查预测MC术中难易程度，以正确选择MC的适应证，报告如下。1方法1.1B超预测采用美国GE公司的RTfino、日本Aloka SSD-630等超声仪。全组病人术前均经B超检查右上腹，凡有下列10项之一者被预测为MC困难：胆囊轮廓显示不清；胆囊壁厚大于5mm；胆囊颈管结石嵌顿；胆囊萎缩；急性胆囊炎伴胆囊内高张力(胆囊大于9cm×4cm)；胆囊占位病变；肝下缘位于肋缘上4cm(锁骨中线)

3、；腹壁厚度大于8cm；伴门脉高压症；胆囊以外提示有疑问或异常。无上述情况者被预测为MC容易。1.2手术方法平卧位，硬膜外麻醉。取右上腹切口：肋角宽者用斜切口；肋角窄者用直切口(B超提示胆囊以外有疑问或异常选直切口，以便延长切口探查)。切口长度47cm1，术中用深部打结器进行打结2。施术者基本为2个手术操作组，以使技术水平趋于一致。术中根据操作情况、手术时间、出血量等目测由施术者判定为困难或容易，并与术前B超预测结果对比。2临床资料2.1一般资料男286例，女714例。年龄1487岁，中位年龄42.6岁。急诊手术118例，择期手术882例。病种：急慢性结石性胆囊炎885例(88.5%)，胆囊息肉

4、78例(7.8%)胆囊管综合征28例(2.8%)，慢性非结石性胆囊炎9例(0.9%)。全组既往有腹部手术史80例(8%)，其中剖宫产19例，阑尾切除13例，子宫切除14例，输卵管结扎11例，胃大部切除10例，脾切除6例，结肠部分切除4例，剖腹探查3例。术前合并症209例(20.9%)，其中心电异常127例，慢性支气管炎、肺气肿19例，糖尿病27例，肝硬化、门脉高压症6例，高血压期27例，其它3例。2.2统计学处理采用四格表方法列表计算及分析。2.3结果2.3.1B超检查预测为MC困难与否的准确性本组1000例中术前B超预测为MC容易者747例，手术结果证实容易708例，手术困难39例，预测准确

5、率为94.8%；术前B超预测为MC困难者253例，手术结果证实困难者220例，手术容易者33例，预测准确率为87.0%(表1)。全组术中实际操作困难共259例，切口延长者45例，包括胆囊三角冻结解剖困难10例，胆囊十二指肠瘘2例，Mirizzi综合征，型6例，胆囊表面被肝缘包埋>2/3者4例，胆囊颈嵌顿结石6例，胆囊癌变4例，肝硬化、门脉高压2例，继发胆总管结石4例，胆总管损伤2例，术中大出血2例。表1术前B超预测与MC术中操作困难符合情况(n,%)术前预测困难因素n术后符合情况符合不符合胆囊轮廓显示不清119(81.0)2(18.2)胆囊壁厚度>5mm2118(85.7)3(14

6、.3)胆囊颈管结石嵌顿139115(82.7)24(17.3)胆囊萎缩4138(92.7)3(7.3)急性胆囊炎伴胆囊内高张力4536(8.0)9(7.3)胆囊占位病变22(100)-肝脏位置>肋上4cm1715(88.2)2(11.8)腹壁厚度>8cm144(28.6)10(71.4)伴门脉高压症44(100)-胆囊以外有疑问或异常3232(100)-合计326293(89.8)33(10.2)     注：同一病例预测参数有2个以上2.3.2并发症本组有69例发生并发症，但无术后出血和死亡病例(表2)。表269例MC并发症情况(n,%)并

7、发症n手术P值急诊n=118(%)择期n=882(%)损伤胆总管21(0.9)1(0.1)术中大出血2-2(0.2)漏胆74(3.4)3(0.3)残留胆总管结石21(0.9)1(0.1)近期粘连性肠梗阻3-3(0.3)切口感染4831(26.3)17(1.9)遗漏其它腹部病病51(0.9)4(0.5)合计6938(32.2)31(3.5)<0.05     2.3.3随访908例病人获得随访，随访时间1个月7年，结果表明MC的切口近期疼痛轻，持续时间短。远期几乎无切口疼，切口愈合后瘢痕细小美观。 3讨论根据本组临床实践，我们认为B超可以预测MC的难

8、易度，MC的绝对适应证为：单纯性胆囊结石；单纯性慢性胆囊炎；胆囊良性息肉样病变。相对适应证：急性胆囊炎；胆囊萎缩；合并单纯胆总管结石(术中需配合使用胆道镜)。MC的绝对禁忌证为：肝内型胆囊；合并肝硬化、门脉高压症；Mirizzi综合征，型；胆囊癌变；需要进行腹部其它部位探查者。相对禁忌证：肥胖患者；有上腹部手术史；Mirizzi综合征，型。施术者的技术熟练程度对MC的适应证和禁忌证有一定影响，对初开展MC或技术不够熟练者，开展MC需慎重，且应在有经验的医生指导下进行。MC术中主要并发症是出血和损伤胆总管。超声不能预测术中是否容易出血。胆总管损伤除主要取决于操作者的技术外，胆囊三角解剖不清是重要

9、因素，特别是萎缩胆囊致Calot三角冻结者。Corr等3认为在胆囊切除术中胆囊功能减弱及囊壁的增厚大大增加了手术难度，而胆囊体积或结石数目、大小与手术困难无关。胆囊外科微创领域中的MC是施术者术中直视下操作，与腹腔镜胆囊切除术(LC)的间接操作是完全不同的两种术式，由于MC的施术者更容易把握术中问题和意外情况的处理，故MC的适应证范围明显宽于LC。Lee等4报告的LC术前超声预测手术难易平均准确率为64.55%，比本组报告低(P<0.01)，主要是胆囊周围的粘连B超检查不但难以判断，而且LC的手术操作远比MC困难。作者简介：张光全(1956-)，男，四川成都人，四川省成都市第六人民医院副

10、主任医师，主要从事肝胆外科方面研究。作者单位：张光全(四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都610051)程泰煦(四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都610051)郭峰(四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都610051)罗明明(四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都610051)何茂良(四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都610051)高邓琴(四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都610051)卢漫(四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都610051)曾正经(四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都610051)参考文献：1张光全，程泰煦.小切口胆囊切除术1100例的基本经验J.四川医学，1996，17(3)：162164.2张光全，程泰煦，周稳.自制深部打结器在腹部外科手术中的应用J.临床外科杂志，1996，4(5)：278279.3Corr P, Tate JJ, Lau WY, et al. Preoperative ultrasound to predict technical difficulties and complications of laparosciopic cholecystectomyJ. Am J Surg, 1994,168(1):5456.4Lee CL, Wu CH,