实验室风险评估与风险控制程序

1、实验室风险评估与风险控制程序一、检验职业感染的现状经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身体健康。 我国是 HBV 感染的高发区,约有1.3亿人携带HBV,HBV表面抗原（HBsAg）的携带率为8%-20%; 自90年代以来HCV感染也呈上升趋势,其感染率为3%目前艾滋病感染在我国 的流行已进入增长期。在无偿献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾 滋病等病毒感染占有一定的比例。经调查显示 ,针头和玻璃碎片是主要锐器致伤 因子, 经常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的23 倍。多种传染病是通过血液传染的 , 而血液检验中的职业暴露大多数来自实验室工作人员在实 验操作和标本采集

2、过程中 , 意外被带病原体的血液污染破损的皮肤或被病原体 感染的针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤，呼吸道吸入 气溶胶也是传播方式之一。因此 , 检验人员面临着严峻的职业暴露危险。1 .传播途径 检验人员感染疾病的一般传染途径有 :（1）皮肤破损：带有HIV、HBV HCV梅毒等病原体的血液,长时间接触小伤 口、溃疡、擦伤等破损皮肤 , 将会造成机体的感染。（ 2）穿刺 ： 由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤 , 使带有病毒的全血、血清 或血浆进入皮下或循环系统，造成感染。这种针头意外损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因。带有 HIV 的针头意外穿刺皮肤后 ,HIV 感染的

3、可能性在 0-0.9%之间,平均为0.4%。而对于HBV这个可能性在6%-30%之间,平均为18% 有学者进行了相应的统计推算 ,每1000个艾滋病病人,每年会产生 1例由于针头 意外造成的职业性HIV感染;而每1000个乙肝患者，每年会产生45例类似职业 性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多，在一定人群中，每年产 生的因针头意外造成的职业性 HBV感染比HIV多得多。（3）粘膜：由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅 ,带有病原体的血液 与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触,可以造成感染。还有被 HIV、HBV HCV梅 毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面等接触 , 也可以造

4、成感染。（4）吸入含病原体的气溶胶引起感染 ：在采血窗口或发放化验单时 ,直接与病 人面对面接触交谈 , 易感染呼吸道疾病。此外 , 能引起气溶胶的操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面的分离等。2. 危害因素（1）血源性危害 : 调查研究发现 , 检验人员被针刺伤占第 2 位。最常见危害 较大的职业传染病有以下 3 种：1 ）乙型肝炎 : HBV 是检验人员面临传播危险性最大的血源性疾病 ,HBV 在血 液中的浓度可以高达108-109拷贝/ml,检验人员感染率较高。HBV主要传播途径 是经血液的传播,病毒携带者血液中HBV的浓度很高,针刺伤时,只需0.004

5、ml， 带有HBV的血液足以使受伤者感染 HBV2 ）丙型肝炎：丙肝病毒（HCV）在血液中的浓度在102-103/ml左右,主要经血 液传播，因此通过注射、针刺、含 HCV血液污染的伤口和其他密切接触传播。丙 型肝炎大多数患者的症状不明显 , 往往不容易被发现 , 可表现为流感样症状 , 有 时会造成比HBV更严重的后果。3 ）艾滋病 （AIDS）： 近年来我国 AIDS 的流行对检验人员造成了日益严峻的职 业性感染威胁。HIV在血液中的浓度通常在100-104拷贝/ml,被HIV污染的锐器 刺伤而感染的比率为 0.3%。美国疾病控制中心最新资料显示 , 截止到 2000 年底 美国医护人员中

6、已有 57 人被确诊感染了 HIV, 其中实验室技术人员 19 人。（2）呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素 病原微生物感染：病原微生物实验室、特别是高致病性病原微生物实验室 内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失。常见感染：结核分枝杆 菌、肠道致病菌等。3 防护措施（1） 增强检验工作人员的防护意识及防护行为：为了最大限度地减少危害,检验工作人员应主动地从多方面了解关于HBV、 HCV、 HIV 等相关的知识 , 了解各种病毒的传播方式 , 使自己知道采取什么样的防护措施。医院和检验科应高度重 视, 定期加强教育 , 让检验工作人员都意识到自我防护的重要性 , 自觉地养成良 好的习惯

7、。（2） 规范操作程序：各类医疗废物、垃圾必须分类放置, 及时消毒后 , 再由 卫生清洁人员取走。特别注意对损伤性医疗废物的及时处理。严格防止感染或 致病因子外泄而污染环境。要严格规章制度 , 养成良好的工作习惯。检验科应制 定一套有关卫生防护的规章制度 , 人人都应自觉遵守。如在实验室内禁止吸烟、 吃东西、接听手机 ; 在免疫学检验室和细菌室工作 , 要戴口罩和手套。防止各种 液体飞溅 ,必需避免手或皮肤直接接触 , 若有意外污染应及时消毒、冲洗并擦干 飞溅出的液体。在离心机停止转动前时 , 不要打开顶盖 , 以减少气溶胶的产生。 更不要用手去使离心机减速 , 避免机械损伤的发生。（3）避免

8、锐器损伤 , 熟练掌握锐利器械的使用：感染性的各种针管、吸管、吸 头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内 ;用过的针头不要套回针帽 , 避免刺 伤。锐器损伤后立即挤出伤口处的血液 , 用肥皂水和流水清洗伤口 ,2%碘伏消毒 后纱布包扎 , 可套橡皮指套 （或橡皮手套 ）, 下班前洗手再重新消毒包扎 , 并准确 记录上报 , 确认损伤器械是否来自有传染性疾病的患者 , 以使受伤者及时得到监 测和治疗。（4）重视手部清洁：院内感染病原体传播最主要媒介是污染的手。戴医用 乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的 机械损伤 ,但可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。而且 ,

9、 当针头造成意外 损伤后,乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用 ,减少进入伤口的血量 , 从而降 低感染。正确的洗手方法可使手表面的暂居菌减少1000 倍, 用普通肥皂和清水擦揉 15s 以上, 可清除暂居菌或降低其在皮肤上的密度 , 搓洗 15s, 手表面的金黄 色葡萄球菌可下降 77%,洗2分钟可降低 85%;对铜绿假单胞菌效果更好 ,搓洗 12s 便可去除 92%,洗 2 分钟可去除 97.8%。（ 5）职业暴露的局部处理：工作中职业暴露后现场急救处理非常重要, 若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净 ; 皮肤意外接触到血液等污染物 , 应立 即以肥皂和清水冲洗 ; 若被血液污染的针头

10、或仪器等锐器刺伤 , 对伤口进行轻轻 挤压,尽可能挤出损伤处的血液 ,用肥皂和流水清洗伤口 , 用70%酒精、0.2%-0.5% 过氧乙酸、 0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒 ,并包扎伤口、带手套等 , 发生意外伤害 暴露后要立即进行伤口局部处理 , 并立即报告预防保健部门 , 受伤者及患者进行 HBV、HCV、HIV 和梅毒等检测。依据检测结果尽快采取相应的补救措施 , 减少职 业感染率的发生。二、实验室风险评估目的 风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施。评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾

11、、自然灾害和噪音等进行风险评估。科室管理机构要统筹安 排。评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物。可以根据实验室工 作特点、仪器使用，打包评估。危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于 实验活动之中，在使用之后还需进行定期的阶段性再评估。当发生实验室意外， 或新发传染病，或严重疫情时，应特别注意要安排此项工作。紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范：1. 防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害2.意外暴露的处理和污染清除3. 意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离4. 人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调 查。三、风险评估内容(一) 生物因子危害评估生物因子(b

12、iological agents)概念：可能引起感染、过敏或中毒的所有微小生物体，包括基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体的。(1) 危害评估内容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、 传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量-效应关系、致病性、变异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用、流行病学资料、预防和治疗 方案等。(2) 制定评估报告：各种因素的风险发生概率程度、针对这些风险采取的预防 措施以及风险发生后的补救方法。依据2006年1月11日中华人民共和国卫生部颁布的人间传染的病原微生物 名录，对医院检验科可能接触的病原体进行评估。表1.细菌、放线菌、衣原体、支原体

13、、立克次体、螺旋体、病毒分类名录编号病原微生物分类所需生物安全实验室级别大量活困操作样本检测1.炭疽芽抱杆菌第二类BSL-3BSL-22.布鲁氏菌属第二类BSL-3BSL-23.核分枝杆菌第二类BSL-3BSL-24.霍乱弧菌f第二类BSL-2BSL-25.鼠疫耶尔森菌第二类BSL-3BSL-26.大肠埃布困第三类BSL-2BSL-27.肺炎克雷伯困第三类BSL-2BSL-28.沙门菌属第三类BSL-2BSL-29.志贺困属第三类BSL-2BSL-210.肠杆菌属第三类BSL-2BSL-211.奇异变形菌、普通变形菌、普罗威登斯菌第三类BSL-2BSL-212.小肠结肠炎耶尔森菌第三类BSL-

14、2BSL-213.铜绿假单胞菌第三类BSL-2BSL-214.不动杆菌属第三类BSL-2BSL-215黄杆菌属第三类BSL-2BSL-216金黄色葡萄球菌第三类BSL-2BSL-217肺炎链球菌第三类BSL-2BSL-218化脓链球菌第三类BSL-2BSL-219肠球菌属第三类BSL-2BSL-220嗜水气单胞菌第三类BSL-2BSL-221蜡样芽胞杆菌第三类BSL-2BSL-222淋病奈瑟菌第三类BSL-2BSL-223脑膜炎奈瑟菌第三类BSL-2BSL-224流感嗜血杆菌第三类BSL-2BSL-225嗜肺军团菌第三类BSL-2BSL-226单核细胞增生李斯特菌第三类BSL-2BSL-227

15、星状诺卡菌第三类BSL-2BSL-228丹毒丝菌属第三类BSL-2BSL-229非分枝杆菌第三类BSL-2BSL-230肺炎支原体第三类BSL-2BSL-231沙眼衣原体第三类BSL-2BSL-232梅毒密螺旋体第三类BSL-2BSL-233酵母菌第三类BSL-2BSL-234丝状真菌第三类BSL-2BSL-235乙型肝炎病毒第三类BSL-2BSL-236艾滋病病毒第二类BSL-3BSL-2举例:1、金黄色葡萄球菌的生物危害评估报告（一）金黄色葡萄球菌的传播与致病金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，在空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。金黄色葡萄球菌的流行病学一般有如下特点：季节分布，多

16、 见于春夏季；中毒食品种类多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品。此外，剩饭、油 煎蛋、糯米糕及凉粉等引起的中毒事件也有报道；上呼吸道感染患者鼻腔带菌 率83%所以人畜化脓性感染部位常成为污染源。金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，也 可引起菌血症、肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、骨髓炎等，甚至败血症、脓毒症 等全身感染。金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性 酶此外，金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。（二）金黄色葡萄球菌的生物学特性典型的金黄色葡萄球菌为球型，直径 0.8卩m左右，显微镜下呈单个、成双以及 排列成葡萄串状。无芽胞、鞭

17、毛，大多数无荚膜，革兰氏染色阳性衰老、死亡 和被白细胞吞噬后的菌体革兰染色呈阴性。菌营养要求不高，在普通培养基上 生长良好，需氧或兼性厌氧，最适生长温度3537C、最适pH7.47.6。金黄色葡萄球菌有高度的耐盐性，可在10-15%NaCI肉汤中生长。可分解葡萄糖、 麦芽糖、乳糖、蔗糖，产酸不产气。甲基红反应阳性， VP 反应弱阳性。许多菌 株可分解精氨酸，水解尿素，还原硝酸盐，液化明胶。金黄色葡萄球菌具有较强的抵抗力，对磺胺类药物敏感性低，但对青霉素、红 霉素等高度敏感。(三) 金黄色葡萄球菌的检测与诊断1. 标本采集 采自不同感染部位的各种标本， 包括血液、脑脊液、穿刺液；痰液、 脓液、创

18、伤分泌物、尿液、粪便和呕吐物等。2. 直接涂片镜检 直接涂片检查在正常情况下呈无菌状态的体液标本如血液、脑 脊液、穿刺液等，若有检出革兰氏阳性，显微镜下呈葡萄状排列、无芽胞、荚 膜，直径0.5-1卩m的球菌。即具有重要的临床价值。3. 分离培养 可以选用普通营养琼脂平板、血平板和高盐甘露醇平板，血平板用 葡萄糖肉汤增菌培养基。该菌在普通肉汤中呈均匀迅速混浊生长；若接种于琼 脂平板上35C过夜后可形成直径约23mm勺厚菌落、湿润有光泽、呈金黄色不 透明圆形凸起。若接种于血平板，菌落周围可形成明显的透明的B溶血环。 在高甘露醇平板上金黄色葡萄球菌生成淡橙黄色菌落，以此可与其他凝固酶阴 性的葡萄球菌

19、相鉴别。4. 鉴别实验 (1)血浆凝固酶试验：血浆凝固酶分为结合型和游离型。前者结合在细菌的细 胞壁上，能直接作用于血浆中的纤维蛋白原，使之转化为纤维蛋白，环绕菌体 而形成凝块。而游离型血浆凝固酶则在产生后被分泌到菌体外，不能直接作用 于纤维蛋白原，但可以激活血浆凝血酶原，使之转化成凝血酶，后者再作用于 纤维蛋白原使其转化为纤维蛋白。具体的测量方法也因此分为玻片法和试管法 两种。(2)耐热核酸酶试验：将24小时肉汤培养物沸水浴处理15min，用接种环划线 刺种于甲苯胺兰-DNA平板，35C培养24小时，在刺种线周围出现淡粉色者为阳 性。本试验金黄色葡萄球菌为阳性。( 3)甘露醇发酵实验 金黄色

20、葡萄球菌可发酵甘露醇。( 4) Staphaurex 胶乳凝集实验 是鉴定金黄色葡萄球菌的一种快速、简便的商 品化直接凝集试验。5. 生化鉴定 如上述，注意与其他凝固酶阳性的葡萄球菌的鉴别要点：PYRJ比咯烷酮-B -萘基酰胺）试验阴性；VP试验阳性；鸟氨酸脱羧酶试验阴性。6. 免疫学方法 用酶联免疫吸附试验和对流免疫电泳方法可检测金葡菌的磷壁 酸抗体。7. 分子生物学方法包括PFGE永冲场凝胶电泳以及酶切图谱分析等。（四）金黄色葡萄球菌的防治及生物安全防护1. 细菌的防治（1） 金黄色葡萄球菌的控制主要包括：1）防止金黄色葡萄球菌污染食品，防止带菌人群对各种食物的污染。2）防止金黄色葡萄球菌

21、肠毒素的生成。3）无菌措施 （如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械 ） 至关重要。无症状的 鼻腔带菌者 , 除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源 , 一般不必隔 离。治疗包括脓肿引流 ,抗生素（ 重症病人需肠外给药 ）和全身支持疗法。培养标本应 在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素的选择和剂量取决于感染的部位 , 疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性。医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株，通常对青霉素 G,氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素、头孢菌素、亚 胺培南类、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、林可霉素和氯林可霉素敏感。目前耐甲氧苯青霉素金黄色

22、葡萄球菌（MRSA菌株日益增多。MRSA菌株通常对耐 B -内酰胺酶青霉素，头抱菌素和卡巴培南类有耐药性。这些细菌对氨基糖苷类 和大环内酯类 （红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,林可霉素和氯林可霉素 ）的耐药性 也很普遍。虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA8染是有效的,但静脉注射万古 霉素为首选。肾功能正常成人的通用剂量是每 6小时静脉注射500mg或每12小 时静滴注1000mg至少在1小时内滴完。肾功能受损时，剂量应根据血清中药物 的浓度加以调整 , 疗程视感染部位及病人的反应而定 , 但一般为 24 周。某些严 重的或有并发症的感染 ,可能需要静脉给药治疗 68周,然后再口服治疗

23、1 个月 或更长时间。可用于替代万古霉素治疗 MRSA感染的药物有：TMP-SMZ成人剂量为TMP1015mg /(kg.d)加SMZ5075mg/(kg.d),分剂口服或肠外给药,每次间隔8小时或12小时, 连续 24 周；利福平 (600mg/d) 口服或肠外给药；肠外给亚胺培南 -西拉司丁 (500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0.51.0g每8小时1次。但利福平不要单独 应用,因为细菌很易产生抗药性。在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时, 利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物。 邻氯青霉素, 双氯青霉 素,TMP-SMZ环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治

24、疗MRSA带菌状态, 但MRSA对这些药物可产生抗药性。抗万古霉素的肠球菌(VRE)菌株的流行日益增加 , 这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄 色葡萄球菌菌株 , 而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株。可是 这些葡萄球菌很容易对治疗这类感染的其他药物产生抗药性。杆菌肽 ,若有的话 , 可试用于治疗抗万古霉素的葡萄球菌感染。对这些病人应严格隔离 ,以防他们的 细菌传播。2. 细菌的生物安全防护 根据病原微生物生物实验室生物安全管理条例中的有关规定，人间传播的 微生物名录(待颁布)金黄色葡萄球菌属于三类，BSL-2。相关的防护事宜包括： (1) 操作要求1)

25、 实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室。2) 不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜和化妆。食物应存放在工作区域 以外专用橱柜或冰箱中。3) 所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。4) 对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样 器等。5) 注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次性注射器(即注射 器和针头是一体的)。用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针 头套、从一次性注射器上去掉，或在丢弃前进行人工处理，要不将之小心放入 不会被刺穿的、用于收集废弃锐器的容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容 器中，转移至处理区消毒，最好高压杀

26、菌。6) 打碎的器皿不能直接用手处理，必须用其它工具处理，如刷子和簸箕、夹子 或镊子。盛污染的针头、锐器、碎玻璃的容器在倒掉前，应按照相关的规定进 行消毒。7）所有的培养物、储存物及其它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒方 法进行消毒，如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容 器内，密封运出实验室。离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包 装应符合有关的法规。8）溅出或偶然事件中，明显暴露于传染源时，要立即向实验室主任报告。进行 适当的医学评估、观察、治疗，保留书面记录。9）按日常程序、在有关传染源的工作结束后、尤其是传染源溅出或洒出后、或 受到其他传染源污染后，实验

27、室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒。 污染的设备在送去修理、维护前，要按照相关的规定消毒；在离开设施转移前， 要按照相关的规定打包运输。（2） 安全设备1）正确使用和保养生物安全柜、最好是二级生物安全柜、或其他合适的人员防 护设施、或物理遏制装置。2）确定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、 剧烈震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器、采集感染标本等。3）涉及高浓度或大体积的传染源时，若选用密封转头或带安全罩的离心机，若 转头或安全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。4）当必须在生物安全柜外处理标本时，需采取面部保护措施（跟镜、口罩、面 罩、或其他防溅装置），以免传染源或其他有害物溅或洒到面上。5）在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或