三季度院感质量管理持续改进PDCA

1、2016 年外二科三季度医院感染管理持续改进一、工作计划（ P）：根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生与医院感染管理质量，为患者提供清洁安全得医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审得要求，相关指标控制如下：1、手卫生依从性 >60%，且正确率应该 60%，手卫生知识知晓率100%；2、住院患者抗菌药物使用率60%；门诊抗菌药物使用率20%；3、二级医院感染发病率 8%，I 类手术切口感染率 0、5%；4、 I 类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在 24h 内，不超过 48 小时；5、感染患者病原微生物送检

2、率>50%；6、每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。二、实施（ D）：1、加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理得意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识；2、明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责；3、科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例得上报、监测流行趋势，督促抗生素得合理应用，监测耐药

3、菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度得落实；4、院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册得书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；5、临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。三、检查（ C）：（二季度）1、手卫生依从性为 53、03%、正确

4、性 68、57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为： 52%、53、 85%，护士手卫生依从性、正确性分别为 53、 65%、77、27%。2、住院患者抗生素使用率67、31%（7、8、9 月份分别为： 66、67%、62、51%、62、71%），门诊抗生素使用率18、 81%（ 7、 8、 9 月份分别为： 19、 81 %、 19、 57%、 16、48%）。3、 I类切口预防性抗生素使用率59、49%，其中 48h 得 16 例（占比： 34%），>48h得 31 例（占比： 66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率 81、4%。4、 医院感

5、染发生率： 4、04%，I 类切口感染率： 2、53%；手术部位感染率 4、85%；5、（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率： 39、 7%；送检结果阳性率： 44%；其中全院临床标本检出微生物前五位得分别就是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色但胞菌。共检出多重耐药菌28 株，其中产 ESBL（超广谱 - 内酰胺酶）肠杆菌 21 株（外二科 5 株）。四、分析、改进措施（ A）：(1) 、手卫生依从性、正确性分析、改进：1、手卫生依从性及正确性较上一季度均有所提高，护士手卫生依从性、正确性比医生做得好，主要原因就是院感护士监督工作比院感医生做得到位。根据二甲复

6、审对于二级医院得要求，手卫生依从性 60%，且正确率应该 60%；相对于标准来说，还需要在依从性、正确性上还需要提升，首先就是手卫生得意识要提高。根据院感科反馈， 护士依从性低主要表现在集中治疗给病人输液时、无菌操作前未进行手卫生；医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生；正确率低主要就是未按六步洗手法进行手卫生。9 月份外二科医生手卫生执行监测情况： （“两前三后”）2、 9 月份科内做得医生手卫生调查情况与6 月份监测情况相比，依从性、正确性有所改善，改善效果不明显。 （数据与院感科结果有出入，可能为操作监测存在随机性）。9 月份手卫生情况中， “无菌操作前”、“体

7、液暴露后”手卫生依从性、正确性执行情况相对较好，而“接触患者前、后”及“接触患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观，说明有些医生得手卫生意识不到位，认为手“脏”才会去洗手。医务人员得手就是病原微生物传播得一个重要途径。肉眼不脏得情况下也需要进行手卫生，但可以选择速干手消毒剂执行。还一点就就是觉得保护“自己”比保护别人重要。要求严格遵循手卫生得洗手指征（“两前三后”）。根据手局部情况选择“六步洗手”还就是“速干手消毒剂消毒双手”。根据相关要求： 手卫生依从性 >60%，正确性 >60%。手卫生知晓率应该为100%！(2) 、住院患者、门诊抗生素使用情况分析、改进：三季度抗生素相关情

8、况，已在 9 月份抗生素使用 PDCA中进行了详细分析，就不再复述。 9 月份相较 7、 8 月份情况有所改进，只有 1 位医生不达标。三季度相较二季度情况有所改善，住院及门诊抗生素使用率均有所改善，但需进一步控制并达标。(3) 、I 类切口围术期预防性使用抗生素情况：院感科统计： I类切口预防性抗生素使用率59、49%，其中 48h 得 16 例（占比：34%），>48h 得 31 例（占比： 66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率81、 4%。1、 7-9月预防性用药比率基本持平，较上季度情况相差无几，无明显改进。据“I类切口预防性使用抗菌药物

9、比率不超过50%”得目标还有一定距离。目前I类切口手术中，普外手术（如斜疝、甲状腺） 、骨科手术中得取内固定术等手术基本不再使用抗生素治疗。这类手术感染率相较以往常规使用抗生素时无明显增加。预防性用药得主要对象还就是闭合性骨折手术，所以要想有进一步改进有一定难度。（本科统计得与院感科统计得“ I 类切口围术期抗生素使用率”有出入，可能为部分预防用药划分为治疗性用药得情况。）2、 9 月份 I 类切口围术期预防性使用抗菌药物平均时限： 74 小时， 7-9 月 I 类切口预防性使用抗菌药物平均时限有所改进，相较上季度亦有明显改进。但较抗菌药物临床应用指导原则中主张得“不超过 48h”还有一定距离

10、。除非有并发感染、切口有感染迹象，否则不得无故延长抗生素使用时限。且考虑或高度怀疑感染可能，应争取采集分泌物、痰等送培养，明确病原得同时对治疗有指导作用。3、I 类切口预防性使用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率改进效果明显，希望能够进一步提高并保持。手术前应根据抗菌药物合理应用指导原则中各部位手术推荐，选择抗生素。4、另外预防性使用抗菌药物均根据院感科要求，均在手术室中术前30 分钟内执行静滴。上季度反应得抗生素不能及时输注得情况经院感科、手术室、麻醉科、外科相互协调后有所改进，但上述情况仍有发生。建议进一步加强协调及沟通后，提高预防性用药得作用，维持切口局部皮肤血运

11、中有效血药浓度。制定下季度目标： I类切口围术期预防性使用抗菌药物率<45%，平均使用时间 <72h；一代、二代头孢菌素使用率（建议使用头孢唑林、头孢呋辛） 70%。针对 I 类切口手术病人，进行术前皮肤准备、预防性抗生素得合理使用、术前及术后手卫生督导检查。(4) 、院感、 I 类切口感染、手术部位感染情况：1、根据院感科监控反馈：二季度外科系统感染主要以手术部位、呼吸道感染、皮肤软组织感染为主，可能与侵入性操作多，住院时间长，病人抵抗力低，未严格执行无菌操作及手卫生有关。 建议各科室： 、加强病房管理与基础护理，病房定时开窗通风，每日至少两次，每次至少 30 分钟以上，预防呼吸

12、道感染。 、 医院感染患者（上呼吸道感染除外）必须送标本做病原学检查。 、 严格遵守无菌操作规程，养成认真正确得手卫生习惯。2、三季度 I 类切口感染率 2、 52%。因每月 I 类切口手术病例较少，一旦发生切口感染，就会导致切口感染率超标（ 300-500 床位， <0、5%）。希望大家从各自情况出发，查找原因。院感科建议： 、希望各位外科医生严格执行外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行），降低手术部位感染率尤其就是类手术切口感染得发生。、凡切口有分泌物必须送病原微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物。、提倡手术前尽量不备皮，如果需要备皮，尽量在手术前或手术当天备皮。 、 严格遵守无

13、菌操作规程与消毒隔离措施，做好手卫生。(5) 、病原微生物送检率：1、三季度治疗性用药病历病原微生物送检率 39、7%，低于规定要求（ >50%）。送检阳性率 44、1%。较上季度有所改善，但仍未能达标。病原微生物送检率低，主要存在以下几个方面： 、 三佳系统统计得数据存在部分出入； 、 临床医生将预防性用药点成治疗性用药，导致三佳系统统计得治疗性用药病人数超高； 、 医务人员病原微生物送检意识不强，意识有待提高； 、 院感科处罚力度不够大、执行不够到位。院感科反馈 ：三季度送检率排名前三名分别为儿科、传染科、妇产科，给予表扬，未达到要求得科室为康复科、外一科、五官科、外二科，提出批评，

14、希望未达到要求得科室要加强管理，引起重视，提高病原微生物送检率，结合药敏结果用药。另外建议“预防性用药”得时候不要勾选为“治疗性用药选择” 。2、全院临床标本检出微生物前五位得分别就是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色单胞菌。共检出多重耐药菌 28 株，其中产 ESBL （超广谱 - 内酰胺酶）肠杆菌 21 株（外二科 5 株）。院感科给出相关建议：1) 、大肠埃希菌：请暂停使用氨苄西林；对头孢哌酮，氨曲南，哌拉西林、头孢呋辛，阿莫西林 / 克拉维酸钾应当参照药敏试验结果选用；对环丙沙星、头孢噻肟、头孢唑林应当及时将预警信息通报本机构医务人员；2) 、克雷伯菌属：请暂停使用氨苄西林。对哌拉西林应当参照药敏试验结果选用，对阿莫西林 / 克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢唑啉应当及时将预警信息通报本机构医务人员；3) 、阴沟肠沟菌：请暂停使用氨苄西林，对阿莫西林 / 克拉维酸钾、头孢呋辛应当参照药敏试验结果选用；对哌拉西林应当慎重经验用药