糖皮质激素在风湿疾病中的合理应用1ppt课件

1、糖皮质激素糖皮质激素在风湿性疾病中的运用在风湿性疾病中的运用 北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科曾小峰曾小峰研讨以关节、骨骼及其周围组织研讨以关节、骨骼及其周围组织( (如肌肉、如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带滑囊、肌腱、筋膜、韧带) )损伤为主要表损伤为主要表现的一门临床学科现的一门临床学科主要病症：疼痛、肿胀主要病症：疼痛、肿胀( (红肿红肿) )、压痛和功、压痛和功能妨碍能妨碍风湿病学概念风湿病学概念与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病骨关节炎骨关节炎(骨关节病，退行性关节病骨关节病，退行性关节病)感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征伴有风湿疾

2、病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤肿瘤神经血管疾病神经血管疾病骨及软骨疾病骨及软骨疾病关节外疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制造用免疫抑制造用v抗毒作用抗毒作用v抗休克作用抗休克作用糖皮质激素作为抗炎药物糖皮质激素作为抗炎药物下调促炎因子：下调促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R 抑制炎症抑制炎症糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制

3、抑制巨噬细胞吞噬和处置抗原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处置抗原的作用调理淋巴细胞数量和分布的变化调理淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别妨碍补体成分附于细胞外表妨碍补体成分附于细胞外表抑制炎症因子的生成抑制炎症因子的生成抑制抗体反响抑制抗体反响规范运用糖皮质激素规范运用糖皮质激素糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理抗炎作用抗炎作用免疫抑制造用免疫抑制造用糖皮质激素运用的方法糖皮质激素运用的方法全身全身部分部分糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是双刃剑l糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；l临床上运

4、用最多的药物之一；临床上运用最多的药物之一；l正是由于其强大的免疫抑制造用，在改动病理正是由于其强大的免疫抑制造用，在改动病理过程的同时也会导致副作用；过程的同时也会导致副作用；l目前本身免疫性疾病患者生存期明显延伸，只目前本身免疫性疾病患者生存期明显延伸，只需少数患者死于原发病，而多数死于长期、大需少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物运用后的并发症其中包括糖皮质激素。剂量药物运用后的并发症其中包括糖皮质激素。一切本身免疫性疾病和炎性疾病均可一切本身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮质激素来控制疾病活动用糖皮质激素来控制疾病活动 ，常见的有：，常见的有： 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统

5、性血管炎系统性血管炎肌炎肌炎/ /皮肌炎皮肌炎类风湿关节炎类风湿关节炎其他风湿性疾病其他风湿性疾病运用糖皮质激素的风湿性疾病运用糖皮质激素的风湿性疾病糖皮质激素用法糖皮质激素用法小量小量 30mg/日日强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 1000mg/日日甲泼尼龙甲泼尼龙 病情危重病情危重糖皮质激素用法糖皮质激素用法l晨一次服；晨一次服；l隔日给；隔日给；l每周每周3-5日间歇给；日间歇给；l必要时每日分次给必要时每日分次给l本卷须知：本卷须知：l正确运用可发扬疗效，滥用带来危害正确运用可发扬疗效，滥用带来危害糖皮质激素用法糖皮质激素用法用法用法 疗效疗效 副作用副

6、作用 小剂量小剂量 每日一次每日一次 + + +中剂量中剂量 隔日隔日 + + + + 中或大剂量中或大剂量( (每日一次每日一次) + + ) + + 分次给分次给/ /日日 + + +静脉冲击静脉冲击 + + + + 药物药物 抗炎效能抗炎效能 等效剂量等效剂量(mg) 水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(h)短效短效:氢化考的松氢化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone) 中效：中效：强的松强的松 4 5 + 12-36Prednisolone甲泼尼龙甲泼尼龙 5 4 0 12-36methylpred

7、nisolone曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-36(Triamcinalone)长效：长效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用l并发或加重感染并发或加重感染l内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病l骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发

8、性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病l消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用l l 心血管系统：高脂血症心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,高血压高血压.l l 泌尿系统：水钠潴留泌尿系统：水钠潴留,低钾低钾.l l 神经系统：焦虑神经系统：焦虑,欣快欣快,激动激动,失眠失眠,精神分裂精神分裂,大剂量惊厥大剂量惊厥(儿童儿童).l l 血液系统：外周血中性粒细胞血液系统：外周血中性粒细胞,红细胞和血小板红细胞和血小板,凝血时间缩短凝血时间缩短.l l 其他：白内障其

9、他：白内障,青光眼青光眼,脂膜炎脂膜炎,伤口难愈伤口难愈,继发闭经继发闭经.糖皮质激素的忌讳症糖皮质激素的忌讳症l l 严重精神病严重精神病l l 活动性溃疡和新近的胃肠手术活动性溃疡和新近的胃肠手术l l 糖尿病糖尿病l l 妊娠期尤在初期妊娠期尤在初期l l 重症高血压重症高血压l l 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘l l 皮质醇增多症皮质醇增多症l l 骨质疏松骨质疏松糖皮质激素在风湿性疾病中的临床运用糖皮质激素在风湿性疾病中的临床运用l针对不同疾病采用不同剂量；针对不同疾病采用不同剂量；l病情平稳后运用维持量维持；病情平稳后运用维持量维持；l因

10、人而异寻觅最低的维持量因人而异寻觅最低的维持量,以防止医源性肾以防止医源性肾上腺皮质功能亢进或不全上腺皮质功能亢进或不全.l逐渐减药，防止反跳逐渐减药，防止反跳.l剧烈的应激反响剧烈的应激反响-必要时加药必要时加药.l激素用量过大，不易减撤应及早结合用药激素用量过大，不易减撤应及早结合用药(免免疫抑制剂疫抑制剂).l低钠、高钾饮食，补蛋白质低钠、高钾饮食，补蛋白质.lVitD2 5,000 U及补钙及补钙.l防感染防感染.SLE 大剂量糖皮质激素的临床运用问题大剂量糖皮质激素的临床运用问题类风湿性关节炎类风湿性关节炎糖皮质激素在风湿性疾病中的临床运用糖皮质激素在风湿性疾病中的临床运用小剂量：小

11、剂量： 强的松强的松7.5mgd-1以下以下 中剂量：中剂量： 强的松强的松7.5mgd-1-30mgd-1 大剂量：大剂量： 强的松大于强的松大于30mgd-1 冲击疗法：冲击疗法： 甲泼尼龙甲泼尼龙1gd-1， 静脉滴注，连用静脉滴注，连用3天天 维持治疗量：维持治疗量： 强的松强的松10mgd-1以下以下 糖皮质激素的用量糖皮质激素的用量大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法1970年，广泛运用于异体肾移植患者，年，广泛运用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反响以抑制急性排斥反响而后运用于而后运用于SLE或血管炎严重并发症或血管炎严重并发症普通运用甲泼尼龙普通运用甲泼尼龙(MEP

12、)MEP1g/d3d，临床反响可继续，临床反响可继续4-12周周甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP)指的是短期内指的是短期内(3-5天天)、大剂量、大剂量(每日每日10-20mg/kg或或500-1,000mg)运用甲泼尼龙迅运用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。速控制病情恶化的一种静脉给药方法。静脉冲击静脉冲击(IV)MEP顺应证顺应证适用于有器官和适用于有器官和/或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLE如：如：神经精神狼疮神经精神狼疮肺出血肺出血严重血液疾患严重血液疾患心肌病变心肌病变血管炎血管炎急性肾功能损害等急性肾功能损害等 SLE静脉冲击静

13、脉冲击(IV)MEP顺应证顺应证风湿性疾病只需在危重或难治性的情况风湿性疾病只需在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。！结论平安性结论平安性IV MEP出现的不良反响：出现的不良反响：大多数为感染大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大规范用法规范用法1g/d3d可引起严重感染并发症可引起严重感染并发症Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 201

14、9;32:370SLE其他风湿性疾病其他风湿性疾病 其他风湿性疾病的糖皮质激素运用其他风湿性疾病的糖皮质激素运用可参考可参考SLESLE的治疗的治疗糖皮质激素在糖皮质激素在RARA中的运用中的运用上个世纪上个世纪50年代，糖皮质激素被大量运用于年代，糖皮质激素被大量运用于治疗治疗RA，但长期，但长期20mg-40mg/d可引起严重可引起严重的不良反响，以后遭到了冷落的不良反响，以后遭到了冷落 80年代，作用被重新评价年代，作用被重新评价 RA历史回想历史回想历史回想历史回想2019年，年，Kirwan以为泼尼松以为泼尼松7.5mg/d对于对于早期活动性早期活动性RA，可作为辅助性治疗手段，可作

15、为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制造用控制造用 2019年，年，ACR大会上展开了对治疗大会上展开了对治疗RA能否能否运用糖皮质激素的争议运用糖皮质激素的争议The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 2019;333:142 RA 1. DMARDs 2

16、. 免疫抑制剂免疫抑制剂 3. 激素激素 4. 免疫净化免疫净化 5. 生物制剂生物制剂1980s NSAIDs无效时用无效时用 多不用多不用 不规范不规范 不规范，顺应证不明确，不规范，顺应证不明确，忽视忽视DMARDs无无 早期，结合早期，结合(MTX、SSZ、HCQ早期选用，个体化早期选用，个体化小剂量，掌握顺应证小剂量，掌握顺应证 严厉掌握顺应证，强调并用严厉掌握顺应证，强调并用DMARDsEtanercept , Infliximab等等 类风湿关节炎治疗战略的转变类风湿关节炎治疗战略的转变小剂量泼尼松小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗甲泼尼龙治疗RA平安、有效平安、有效 治疗治疗RA每天剂

17、量不应超越每天剂量不应超越10mg/d小剂量泼尼松能缓解小剂量泼尼松能缓解RA的病症并具有疾病控的病症并具有疾病控制造用制造用 与其他与其他DMARD合用合用建议同时服用钙剂和维生素建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能，并用双能X线线吸收法吸收法(DEXA)监测骨密度监测骨密度RA2019年年 ACR修订的修订的RA治疗指南治疗指南改动改动/添加添加DMARDs起用起用MTXMTX其他单一其他单一DMARD结合结合用药用药MTX反响欠佳反响欠佳结合结合用药用药其他其他单剂单剂生物制剂生物制剂单剂单剂结合用药结合用药= 早期确定早期确定RA的诊断的诊断= 记录疾病活动目的记录疾病活动目的= 评价预后评价预后= 病人教育病人教育= 3个月内开场个月内