抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎(第二部分)

1、肾ANCA相关性血管炎肾脏疾病最让人担心的临床表现是急进性肾小球肾炎。超过75的韦格纳肉芽肿病患者最终都会累及肾脏（8，9）。一旦肾脏明显累及，疾病的进展往往加速出现。这样，当韦格纳肉芽肿病出现尿沉渣异常或者血清肌肝水平的上升，提示立即需要全面的评估，快速治疗，和小心的监护。也有一些报道说，越来越多的无痛性肾脏累及形式，在显微镜下多血管炎或Churg Strauss综合症中，越可能出现（18）。显微镜下多血管炎在起病后，肾脏病变是很典型。这在肾活检中也可以反映，很明显，显微镜下多血管炎比韦格纳肉芽肿病患者肾组织存在更多的硬化和纤维化。还有一种少免疫性血管炎，在其它器官系统没有明显的疾病，被认为

2、是肾脏的炎症。这些病例指的是“局限于肾脏的血管炎”。大体上，局限于肾脏的血管炎患者肾脏表现和病程与其它ANCA相关性血管炎的形式相似。大部分这些病例都与髓过氧化物酶ANCA有关。在ANCA相关性血管炎治疗中，肾脏是典型的反应最慢的器官。而大多数时候，眼、关节、肺、皮肤和活动性疾病的其它表现在适当治疗开始后很快改善，肾功能甚至在开始加强免疫抑制治疗后，也许会持续恶化，有时要经过几个星期才会稳定。肾小球肾炎可导致纤维化新月体和其它肾脏瘢痕形成，对通过超过滤进展到终末期肾病要引起长期关注。 关节炎/关节痛明显的肌肉骨骼症状在至少60的ANCA相关性血管炎患者中出现，其在现病史中是最常见的。在ANCA

3、相关性血管炎患者中，关节联合的不适，皮肤结节（经常误认为类风湿小结），和类风湿因子的高阳性率（大约1/3的病人类风湿因子阳性）往往会导致在疾病早期误诊为类风湿性关节炎。关节痛比关节炎更常见。在缓解患者中，肌肉骨骼不适复发标志着疾病活跃的开始。皮肤在Churg Strauss综合症和韦格纳肉芽肿病中，皮肤结节可能出现的位置也是类风湿性结节常常出现的位置，尤其是在鹰嘴区域（9，19）。ANCA相关性血管炎的皮肤检查所见也包括所有皮肤血管炎的潜在表现：明显的紫癜（图4），水疱大疱疹损害，丘疹，溃疡，指栓塞和甲下线状出血。图4：显微镜下多血管炎的紫癜神经系统感觉神经病常常合并有ANCA相关性血管炎。在

4、最坏的情况下，血管炎神经病变可能导致破坏性的多发性单神经炎或无功能的感觉性多神经病。多发性单神经炎在Churg Strauss综合症（可到7820）和显微镜下多血管炎（可到5814）中比韦格纳肉芽肿病更常见。中枢神经系统异常出现在大约8的韦格纳肉芽肿病中，常常有颅神经病变，肿块，或硬脑膜炎。累及脑实质的血管炎在ANCA相关性血管炎中是不常见的（9，2123）。 1心脏Churg Strauss综合症是ANCA相关性血管炎的类型之一，它最可能累及心脏，常常快速进展为心衰（20）。韦格纳肉芽肿病和显微镜下多血管炎两者的心脏并发症是少见的，更难确切的归于以下的疾病。局部心瓣膜损害，瓣膜关闭不全，心包

5、炎，和冠状动脉炎在韦格纳肉芽肿病已经被阐述。胃肠道嗜酸细胞性胃肠炎常常出现在Churg Strauss综合症有明显血管炎表现之前。无论是在Churg Strauss综合症患者还是在显微镜下多血管炎患者中，1/3以上的患者可以无腹痛，可能出现肠出血。在韦格纳肉芽肿病中，胃肠累及是少见的。无症状的肝脏转氨酶水平升高在ANCA相关性血管炎患者中可以见到。血液嗜酸性粒细胞增多（治疗前）是Churg Strauss综合症的绝对必要条件。嗜酸细胞计数经常是疾病活跃的敏感标志，仅仅用大剂量的糖皮质激素治疗可以快速反应（24小时内）。然而，嗜酸性粒细胞的组织浸润可能持续。在韦格纳肉芽肿病中，可以出现轻度的嗜酸

6、性粒细胞增高（到整个白细胞计数的15）。大部分Churg Strauss综合症患者也有血清免疫球蛋白E水平的升高。除了ANCA以外，非特异性的自身抗体，比如抗核抗体和类风湿因子，在ANCA相关性血管炎患者中出现的比率也很高。其它ANCA相关性血管炎很少累及腮腺，肺动脉，乳腺，或者生殖泌尿器官（9，10，27，28）。当存在这些器官的损害，该诊断应该被排除。病理学纤维素样坏死（图5）在“ANCA相关性损害”中被提到（29），但它可在各种血管炎（和非血管炎）中存在，比如结节性多动脉炎，硬皮病肾危象，系统性红斑狼疮和恶性高血压。图5. 某一Churg Strauss综合症患者肾活检示纤维素样坏死。注

7、意肾小球一单一象限内的节段性坏死区域。除了通过手术获得大量组织，或者胸腔镜检查肺脏活检常可以取得完整的病理学样本外，与肺有关的韦格纳肉芽肿病的组织学特征与来自其它组织的样本见到的相似。血管炎的特征和坏死性肉芽肿的特征，两者并不是常常同时存在的，这可以在肺活检样本中证实。此外，与肺有关的韦格纳肉芽肿病呈现了一个广泛的，非特异性炎症（30）。这些嗜中性粒细胞的微小脓肿的聚结，可导致广泛的“地理性”坏死区域。在韦格纳肉芽肿病中肉芽肿性炎症的排列可能包括栅栏样的肉芽肿，散在的巨细胞，和稀少的成型肉芽肿。ANCA相关性血管炎肾脏病合并有肾小球丛局灶性节段性的消散，基底膜的破裂，和类纤维素物质的积聚（如纤

8、维素样坏死）。肾小囊腔内新月体的形成是通过破裂的肾小球毛细 2血管炎症介质的溢出，巨噬细胞的积聚，和上皮细胞增值的结果。在肾小球毛细血管袢中血栓形成的变化出现在组织学变化的早期。急性肾小管坏死和肾小管间质性肾炎也是常见的。肾活检样本免疫荧光研究证明存在不足的免疫球蛋白和补体沉积物，可引起所谓的微量免疫肾小球肾炎。尽管仅靠肾活检不能诊断ANCA相关性血管炎，但是当其它临床的，放射性的，和血清学数据和这些诊断之一相符合时，就可以确诊。在大部分病例中，韦格纳肉芽肿病的肾小球肾炎和其它ANCA相关性血管炎的肾小球肾炎不能区别。肉芽肿仅仅有时在韦格纳肉芽肿病患者的肾活检标本中可见。尽管Churg Str

9、auss综合症的特征在韦格纳肉芽肿病和显微镜下多血管炎中也可见，但是在其活检标本中嗜酸性粒细胞是存在的。不论如何，极大量的嗜酸性粒细胞是Churg Strauss综合症的典型表现。与肾和肺活检标本大不相同，来自受累及的上呼吸道（鼻，鼻窦，和声门下区）的组织标本中的50是无诊断性的（31）。在这些病例中，非特异性的急性和慢性炎症是常见。抗中性粒细胞胞浆抗体抗原蛋白水解酶3（PR3）,一种29kd的丝氨酸蛋白酶，在中性粒细胞的嗜苯胺蓝颗粒和单核细胞的过氧化物酶阳性的溶酶体中被发现（32）。不论内皮细胞在体外其表面是否表达PR3，这仍是一个有争议的问题（3340）。髓过氧化物酶，由中性粒细胞整个蛋白

10、含量的近5组成，它集中在和PR3同样的细胞腔隙中。它是一个由140kd重的分子组成共价键二聚物。与髓过氧化物酶不同的是，蛋白水解酶3，也可在许多患者静止的中性粒细胞和单核细胞中被发现。一些患者在中性粒细胞中有少量到没有PR3表达，而其它患者有大量的表达，并且一些患者有中性粒细胞的双峰群体，在其中细胞一部分表达PR3,而另一部分不表达（41）。在中性粒细胞膜上PR3的表达是ANCA相关性血管炎疾病活跃的一个危险因素（42，43）。蛋白水解酶3也可在各种急性和慢性髓细胞样白血病细胞中过分表达（44）。针对PR3和髓过氧化物酶的自身抗体可以直接对抗抗原决定簇。不同患者的血清可识别不同的抗原决定簇。不

11、论怎样，所有的ANCA可识别限制性的PR3抗原决定簇，包括它的催化部位。ANCA的临床试验ANCA两种检测方法免疫荧光法和酶免疫测定法现在共同被使用。使用酶免疫测定法在试验特性上可以提供更广泛有效的测定，它目前仅在一些专门的中心使用。随着免疫荧光法，荧光的三个主要类型已被认识：胞质的（C-ANCA），核周的（P-ANCA），和“非典型”类型。在血管炎患者中，C-ANCA类型常常通过酶免疫测定法可以检测到PR3-ANCA。在韦格纳肉芽肿病中，可同时在免疫荧光试验中检测到C-ANCA类型和PR3-ANCA（47）。在血管炎患者中，P-ANCA类型常常有髓过氧化物酶ANCA的存在，它可以出现在大约1

12、0的韦格纳肉芽肿病患者中，但在显微镜下多血管炎，Churg Strauss综合症，和局限于肾脏的血管炎中更典型。大部分药物诱导的ANCA相关性血管炎的患者P-ANCA阳性，常常有很高低度的髓过氧化物酶ANCA。非典型的ANCA类型通过免疫荧光试验在广泛多样的病症中可以见到，它可以诱导炎性肠病，系统的免疫介导疾病，和感染。由于广泛的特异性抗体的存在，包括乳铁蛋白，弹性酶，杀菌的渗透抑制蛋白，使得非典型类型与P-ANCA类型经常难以区分。不管免疫荧光类型，阳性免疫荧光试验应该可以通过酶免疫测定法对和血管炎相关的特异性抗体的测定而证实。而对于C-ANCA，在韦格纳肉芽肿病中阳性预测值仅仅占45到50

13、（16，49）。 ANCA血清学的临床使用尽管ANCA测试技术在发展，但是韦格纳肉芽肿病的诊断基石在整个临床语义中仍然是严格的组织病理学样本的检查。当活检标本无诊断性，ANCA的测定有重要的辅助诊断的作用（表4）。在适当的临床使用情况下，AMCA试验阳性很大程度上增加了ANCA相关性血管炎存在的可能性。大量数据表明在活跃的，未经处理的韦格纳肉芽肿病中10到20的患者有ANCA阴性（50）。在有限的韦格纳肉芽肿病患者中（9），30或者以上患者无ANCA。大约70的显微镜下多血管炎患者和50Churg Strauss综合症患者（在一些类型中更高）有ANCA。 表4. 抗中性粒细胞胞浆抗体试验的临床

14、使用在适当的临床使用情况下，AMCA血清阳性在提示诊断中非常有用。未经酶免疫测定法对抗PR3或抗髓过氧化物酶抗体进行确定，阳性的免疫荧光试验很少有用。 在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。ANCA测定阴性不能排除ANCA相关性血管炎，因为50ANCA相关性血管炎患者中10（依赖于特殊的疾病）也许会ANCA阴性。临床上未提示疾病活跃时，ANCA存在不能暗示需要持续治疗。在疾病活跃ANCA阳性的患者中，ANCA持续阴性可提供安心但不能保证疾病是不活跃的。如果疾病活跃在某些患者中出现，他们通常是有限的。在合并有ANCA试验阴性的临床静止期之后ANCA再次变成阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管

15、怎样，在ANCA返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的。ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体；PR3蛋白水解酶3。疾病活动后和预测疾病活动中ANCA测定的使用一般说来，ANCA的滴度不完全和疾病的活动有关。在前瞻性研究中，和酶免疫测定法测定的ANCA滴度上升的阳性预测值71相比，免疫荧光法仅仅只有57（51）。此外，通过酶免疫测定法测得ANCA滴度上升的患者中，仅仅只有39的患者在6个月内会有疾病的活跃。因此，ANCA滴度的增加是疾病活跃的一个危险度因子，但是根据ANCA滴度的上升或下降来调整免疫抑制剂的药物治疗是顾此失彼的（48，5254）。ANCA血清学在一些情况下对疾病活动可以提供有价值的信息。在

16、33名遭受疾病复发的患者组成的前瞻性的研究中，仅仅2名患者没有显示前述的ANCA滴度的上升（其中有两人甚至在缓解期，都持续有ANCA的高水平）。病理生理学ANCA相关性血管炎是免疫系统介导的复杂的功能障碍，组织损伤是始发的炎症活动和对以前隔离的嗜中性粒蛋白抗原决定簇起高度特异的致病性的免疫反应（比如ANCA的出现）之间相互作用的结果。ANCA通过已接触抗原的中性粒细胞和上皮细胞的相互作用引起组织损伤（56）。没有本质的证据表明ANCA直接和广泛的组织损伤有关，它是ANCA相关性血管炎的标志。重组活化基因2（RAG-2）缺乏的小鼠给予抗髓过氧化物酶抗体后形成的临床表现和ANCA相关性血管炎相符，

17、包括新月体性肾小球肾炎和系统性坏死性血管炎（57）。在人类，论证是曲折的。总所周知，丙硫氧嘧啶在嗜中性粒中积聚，很可能通过增加髓过氧化物酶的免疫原性（引起在疾病中可见到特有的高滴度的抗髓过氧化物酶抗体），可导致药物诱导的ANCA相关性血管炎（58）。关于ANCA的特殊作用，一般的假设是，通过刺激呼吸爆发和粒细胞（中性粒细胞和单 4核细胞）去粒引起内皮损伤，抗体可以诱发坏死性血管炎。这个过程的始发事件需要通过细胞因子和其它可能的刺激物引起粒细胞启动，这些刺激物可引起细胞表面PR3和髓过氧化物酶的表达。ANCA的影响由中性粒细胞激活状态决定。ANCA可组成性激活已接触抗原的中性粒细胞和促进已接触抗

18、原的中性粒细胞与血管内皮的结合，脱粒，和中性粒细胞化学引诱物的释放，因此产生一个自身放大回路。除了ANCA之外，大量免疫系统的其它成分参与到疾病的病理生理学中来。产生ANCA的自身抗体反应可能跟着隐藏的抗原决定簇暴露。自身抗体反应可以扩散到抗原决定簇遍及的其余分子。这个假设暗示在ANCA相关性血管炎的发病机理中T细胞扮演了一个重要角色。此外，大部分ANCA相关性血管炎患者产生类转换的免疫球蛋白G的ANCA，暗示由T细胞主导的继发性免疫反应。不管怎样，活化的B细胞数量，和伯明翰血管炎活动度积分和病变范围有关（59），这些都支持B淋巴细胞和致病性ANCA产生有关的假说。蛋白水解酶3和髓过氧化物酶在

19、和嗜中性粒细胞浸润有关的肾疾病肾小球内可以见到，但在正常的肾脏没有，提示局部环境的改变在决定该疾病累及器官的分布中扮演了一个重要角色。ANCA仅仅只是大多数难题中的一块。比如，在Churg Strauss综合症中，由嗜酸性粒细胞扮演的特殊角色还没有被充分阐明。此外，ANCA的存在导致血管炎不是不可避免的（60）。近年来在这个领域的进展是记忆深刻的，但是更强调了在该疾病基本的发病机理中更进一步研究的需要。鉴别诊断因为ANCA相关性血管炎的多器官系统本性，这些疾病的鉴别诊断是繁多的。一个常常感兴趣的问题是这些疾病和其它血管炎类型有什么不同。确实，既然肉芽肿性炎症在所有韦格纳肉芽肿病患者活检标本中看

20、不到，那么在韦格纳肉芽肿病和显微镜下多血管炎之间常没有明显的区别。因为ANCA相关性血管炎和其它类型的血管炎有不同的特效疗法，在区别两者方面更有决定性。此外，ANCA相关性血管炎必须和其它许许多多病症相关性炎症和多器官系统功能障碍区分开来（表5），包括有影响多种器官同种变化能力疾病。大多数病症可模拟在韦格纳肉芽肿病中见到的破坏性的上呼吸道疾病。感染（分枝杆菌，霉菌，放射菌病，和梅毒），恶性肿瘤（鳞状细胞癌和结外淋巴瘤），或违禁药物的使用（鼻内给可卡因和抽烟）所有这些都可以造成诊断上的困难。因为肺部肉芽肿感染（如分枝杆菌或霉菌）也可引起血管炎和坏死，韦格纳肉芽肿病的诊断在特殊染色和感染培养为阴性

21、时，才可借助于肺活检。因为嗜酸性粒细胞增多相关性的疾病，Churg Strauss综合症在鉴别诊断上有它另外的主要分支。过敏性支气管肺曲霉病，慢性嗜酸性肺炎，嗜酸细胞性胃肠炎，嗜伊红细胞增多症，和嗜酸细胞性白血病都必须被排除。最后，在ANCA相关性血管炎患者开始治疗后，症状的复发提示，进展的或复发的炎症过程暗示要警惕机会感染，包括在一些病例中的反复组织活检。表5. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎鉴别诊断ANCA血管炎不同类型韦格纳肉芽肿病，Churg Strauss综合症，显微镜下多血管炎，药物诱导ANCA相关性血管炎，或局限于肾脏的血管炎血管炎的不同类型。典型血管炎模仿者：结节性多动脉炎，

22、Henoch-schonlein紫癜，冷球蛋白血症，抗肾小球基底膜病。自身免疫相关的系统炎症性疾病系统性红斑狼疮，伯克氏肉样瘤，炎性肠病，复发性多软骨炎。感染心内膜炎，败血症，深部霉菌感染，分枝杆菌（结核分枝杆菌和细胞内鸟结核分枝杆菌），放线菌病，梅毒。恶性肿瘤淋巴瘤样肉芽肿，淋巴瘤，Castlemans病，肺肿瘤。高嗜酸性粒细胞增多症过敏性支气管肺曲霉病，慢性嗜酸细胞性肺炎，嗜酸细胞性胃肠炎，嗜伊红细胞增多症，嗜酸细胞性白血病。多方面自发性肺泡出血，违禁药品的使用（鼻内给可卡因，抽烟）ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体。治疗目前韦格纳肉芽肿病治疗的选择根据患者的分级在严重疾病范畴还是限制性疾病的范

23、畴。严重的韦格纳肉芽肿病包括对一个生命脏器的功能或者病人生命的紧急治疗。与此相反的是，限制性韦格纳肉芽肿病没有呈现出这种危险的疾病表现。严重的韦格纳肉芽肿病需要用环磷酰胺和大剂量的糖皮质激素紧急治疗。国立卫生研究所（NIH）做了一个纵向调查，设定了环磷酰胺组（2mg/kg/d，肾功能不全的患者减少剂量）和糖皮质激素组（1mg/kg/d，在平均1年的基础上逐渐减量）(8)。超过90患者在服药后大体上好转，75的患者疾病缓解，其中有些人持续了至少几年。大约40的患者在随访时间平均超过6年的期间内，没有出现疾病复发。不幸的是，因为在组中环磷酰胺长期使用的过程，来自治疗（还有疾病）的长期的死亡率是真实

24、的。因为严重类型疾病有累及主要器官的倾向，比如肾，肺，和外周神经，显微镜下多血管炎（像韦格纳肉芽肿病）经常在疾病开始为了控制疾病，需要使用糖皮质激素和细胞毒素剂。关于糖皮质激素的使用是每日用还是间断使用（如每月静脉内给药）因地方而异。在韦格纳肉芽肿病中，每日服用糖皮质激素更可能促使疾病持久缓解（20，61），但是也伴随有更大量的副作用（62）。因此，严格的检测，尤其是白细胞数，是必要的。每2周检查一次全血细胞计数对于每日用糖皮质激素的病人是适当的。嗜中性粒细胞的减少对于达到疗效不是必须的。如果白细胞计数低于4×109/L，环磷酰胺因暂时停用。在中性粒细胞恢复后，治疗可以在小剂量基础上

25、重新建立。目前方法近年来，ANCA相关性血管炎治疗新的监护标准已经形成（63）。许多中心现在使用糖皮质激素的短程诱导治疗（如3到6个月），以后给予长期的硫唑嘌呤（64）或甲氨喋呤(65)来维持疾病缓解。用硫唑嘌呤或甲氨喋呤治疗的最适时间长度还不清楚，但是在症状缓解后持续用药至少1年在大部分病人中是合理的。对于那些提示有复发倾向的患者，为了维持缓解状态长期服用最小剂量的细胞毒药物可能是适宜的。这可以包括甲氨喋呤或硫唑嘌呤，和小剂量的泼尼松（如5mg/d）。并非所有的患者都需要用环磷酰胺治疗。比如在有限的韦格纳肉芽肿病患者中，大约四分之三的患者使用甲氨喋呤(到25mg/wk)和仅用糖皮质激素可以达

26、到缓解。此外，尽管使用环磷酰胺或者其它细胞毒素剂在重症患者中可导致多发性单神经炎或心功能异常，但是许多 6Churg Strauss综合症患者单用糖皮质激素可以有效治疗。在所有病例中，治疗方法的选择应该反映疾病表现的严重度。ANCA相关性血管炎其它可能的治疗在韦格纳肉芽肿病中，使用甲氨苄啶磺胺甲噁唑治疗是有争议的。尽管在患者中随着上呼吸道累及的时间变化，它可能在维持疾病缓解状态有许多作用（66），单用甲氨苄啶磺胺甲噁唑是不恰当的。各种各样的其它疗法，比如血浆置换，静脉注射免疫球蛋白，霉酚酸酯和来氟米特在小部分患者中被使用，但到目前为止没有有效的数据证明它们的有效性。肿瘤坏死因子抑制剂最初的研究

27、显示了有希望的结果（6769），但是更多最后的研究结果被期待（70）。 非医学介入一旦在声门下区域瘢痕形成和纤维化被很好的确定，气道狭窄可能是由于瘢痕组织的进展，而不是韦格纳肉芽肿病相关的炎症所致。在这些病例中，声门下狭窄对于免疫抑制剂治疗没有什么效果，对于这个问题最有效的治疗方法是喉镜检查的气道扩张术，加强病灶内糖皮质激素注射(71)。这常需要连续的程序。如果严重的声门下狭窄妨碍了安全的扩张程序，开放气道首选气管造口术。韦格纳肉芽肿病常导致慢性鼻窦功能障碍。不管疾病的活动度，大部分病人需要每日多次盐冲洗法，使分泌物和结痂的积累减到最小量，减少继发感染的出现率。持续的或继发的感染需要外科引流。

28、区分由活跃的韦格纳肉芽肿病所致的恶化的鼻窦疾病和继发感染也许困难。缺乏抗体的快速反应，为了更好的确诊，外科引流和活检常常是需要的。病程和预后与认识ANCA相关性血管炎后的头40年的情况相反，这些疾病现在在很大程度上是可治疗的。不幸的是，疾病的复发是主要的危险。显微镜下多血管炎和Churg Strauss综合症在达到缓解后，比韦格纳肉芽肿病少一些复发的可能性。在适当的疗程之后患者复发的百分数估计大约25到40。即使通过治疗，发病率和死亡率是重大的。国立卫生研究所在20世纪90年代早期根据60年代晚期158名患者组成的群组，死亡的12是由于疾病本身或者是治疗的并发症，86%遭受持久的疾病相关发病，

29、包括慢性肾功能不全（42），需要透析的肾终末期疾病（10），耳聋（35），鼻畸形（28），气管狭窄（13），和失明（8）。许多患者遭受持续的病症不止一种类型。近来，在对246名抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾血管炎患者更进一步的回顾性研究中（73），累积患者5年存活率是76。然而，1年的死亡率是18，感染是主要的死亡原因。在这个群组中，死亡率和年龄>60岁，终末期肾衰竭的发展，和最初血清肌肝水平>2.26mg/dL有关。大部分ANCA相关性血管炎的死亡率和长久的免疫抑制剂疗程有关，尤其是经历多次复发需要复治的患者。在国立卫生研究所1229年连续一年的病例随访中，这些年来，仅仅只有46的

30、患者缓解。46的患者有严重的感染。其它的死亡率包括环磷酰胺引起的药物诱导的膀胱炎（43），恶性肿瘤的增加（尤其是膀胱癌，非白血性白血病，和淋巴瘤），不孕（57的有分娩可能的妇女），和许多和糖皮质激素使用有关的副作用。展望ANCA血管炎在诊断和治疗上仍具有挑战性。为了有效的治疗，它们的临床意义和目前治疗潜在的毒性需要大量的专家意见。多中心的合作，比如近年来在北美和欧洲之间的合作，已经产生了重要的新视点。结合翻译研究的出现，在临床研究者和基础科学家之间的合作，为这些疾病有更安全更有效的治疗发展，提供了实质上的希望。参考文献：1. van der Woude FJ, Rasmussen N, Lob

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