非典型性心梗ppt课件

1、2/10/2022非典型性心梗让你防不胜防非典型性心梗让你防不胜防急诊科 陈青梅 2/10/2022学习目的2/10/2022心肌梗死定义：由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死临床特点：持续剧烈胸痛血清心肌酶升高心电图系列演变。常伴有心律失常;心力衰竭;休克甚至猝死2/10/2022非典型性心梗 以上所说的是心梗的典型表现，实际是，并非所有的心梗表现都如此典型。临床上最让人防不胜防的往往是无典型临床表现即非典型性心梗。由于非典型性心梗表现多样，从而容易造成误诊、漏诊，给我们的观察判断带来一定的影响，所以要引起我们的高度重视。2/10/2022非典型性心

2、梗都有哪些表现呢？2/10/2022 对于缺乏典型症状的心梗患者，我们都应严密观察病情变化，动态心电图改变和血清酶学检查来判断。2/10/2022 心电图是诊断心梗的最简单准确的手段，然而不能因为“一次的正常心电图排除心肌梗死的可能性，有的患者发病初期心电图正常，但再过一段时间，30分钟，或者几个小时后，就会出现典型的心电图改变，所以我们应建议医生动态观察患者的心电图，引起我们的高度警惕。2/10/2022病案分享病例2，女，80岁，以“上腹部疼痛8h为主诉入院。8 h前患者不明原因出现上腹部疼痛，无腹泻、呕吐，既往有 冠心病史30余年，间断复发，经治疗后均有好转；有高血 压病史10年，间断服

3、用卡托普利、利血平等药物治疗，血压控制不理想。查体：T 366，P 72次min， R 20次min，BP 13060 mm Hg，心前区无隆起，未触及震颤， 心界向左下扩大，心率72次分，律齐，心音有力， 各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图示：广泛前壁心肌呈缺血型改变。初步诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能级；(2)原发性高血压病3级，高危。人院后给予扩管、 抗凝、改善心肌供血、症支持治疗3 d后，患者上腹部疼痛 缓解。 2/10/2022病例分享 患者 田中英 女 60岁 因在外院门诊行输液后具体药物不详出现不适，于2019年11月3日13:45以输液反应收入观察室，入观察室后行5

4、%GS250ml地米10mg静滴，患者症状稍缓解，15:35患者诉心中不适，剑突下疼痛向背部放射痛，面色差BP170/90mmHg P64次/分，行血生化检查肌钙蛋白大于2，心电图检查示心肌梗死。2/10/2022病例分享病例3，男，65岁，以“持续性剑突下疼痛4 d余为主 诉入院。4 d前患者无明显诱因出现剑突下疼痛，呈持续性 闷痛，疼痛无放射，遂来本院就诊，按“胃炎给予治疗4 d， 上腹痛不缓解，为求进一步治 门诊以“腹痛待查为诊断 收住人院。人院查体：T 37-7 oC，P 84次min，R 22次min， BP 14090 mm Hg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及 少许湿性哕音

5、。心前区无隆起，心率84次rain，律齐，心 音低顿，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部及剑 突下轻度压痛，无反跳痛。心电图示：II III avF ST段压低 005 mV，胃镜示：(1)食管正常；(2)慢性红斑性胃窦炎伴 胆汁返流。入院诊断：腹痛待查，(1)慢性红斑性胃窦炎；(2) 冠状动脉粥样硬化性心脏病；(3)其他。人院后治疗上给予抗 凝、扩冠对症支持治疗2 d后，剑突下疼痛完全缓解。2/10/2022无痛 没有类似心绞痛症状的心肌梗死称为“无痛性心肌梗死多在老年患者中见到。发病后无明显的胸痛表现，仅表现为面色苍白，神智淡漠，食欲减退或恶心呕吐血压下降。2/10/2022腹痛经治疗

6、后无缓解 也多见于老年人，患者感觉上腹不适，恶心呕吐，反酸烧心等，如果这种情况的出现与劳累情绪变化有关系，而与进食没有关系，且平时没有真正的胃病史，这时我们应注意有心梗的可能了。2/10/2022肩痛并服用止痛药无效 由于肩部，胸骨部及左小指的疼痛都是经过15胸椎前的交感神经结和脊髓神经传入大脑的，所以大脑感觉中枢有时候分不清疼痛到底来自心脏或别的地方，一般心梗病人除肩痛外还会伴有心前区的不适，另外，冠心病发作时疼痛的时间不长，在休息或者服用硝酸甘油后缓解，也没有活动受限，而肩周炎历时比较长，活动受限。2/10/2022头痛 脑组织对缺血缺氧及为敏感，当患者发生心梗时脑组织严重缺血缺氧导致头痛

7、，在临床上并不少见，所以当患者特别是中老年出现头痛时，且与劳累有关时，我们都应想到心梗。2/10/2022气短咳嗽 如果平时有高血压心脏病的患者突然出现心慌胸闷气短，咳嗽咳痰，不能平卧的情况，我们也应考虑到心梗的可能。2/10/2022脑血管病 患者也可以表现我突发头晕，四肢抽搐，口吐白沫，神志不清等类似脑血管病的症状，也可能是心梗的不典型表现。2/10/2022其他病症的表现 患者也可能自诉有“咽喉痛”“鼻痛”“牙痛”“颈痛等等症状时，而且在疼痛部位找不到病灶时，都应想到是否与心脏有关。2/10/2022心肌梗塞心电图的识别 特征性改变：特征性改变： 在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的在面

8、向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q Q波。波。 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现STST段抬高段抬高呈弓背向上型。呈弓背向上型。 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T T波倒置。波倒置。 心内膜下心肌梗塞无病理性心内膜下心肌梗塞无病理性Q Q波。波。2/10/2022心肌梗塞心电图的识别 动态性改变：动态性改变： 超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的对称的T T波。波。 急性期：数小时后，急性期：数小时后，STST段明显抬高，弓背向上，与段明显抬高，弓

9、背向上，与直立的直立的T T波连接，形成单向曲线，波连接，形成单向曲线，1 12 2日内出现病理日内出现病理性性Q Q波，同时波，同时R R波减低，病理性波减低，病理性Q Q波或波或QSQS波常持久不退。波常持久不退。2/10/2022心肌梗塞心电图的识别 动态性改变：动态性改变： 亚急性期：亚急性期：STST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，到基线水平，T T波变为平坦或倒置。波变为平坦或倒置。 恢复期：数周至数月后，恢复期：数周至数月后，T T波呈波呈V V形对称性倒置，此形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。可永久存在，也可在数月至

10、数年后恢复。 2/10/2022急性前壁心肌梗死心电图超急性期急性前壁心肌梗死心电图超急性期)2/10/2022 急性下壁心肌梗死心电图演变急性下壁心肌梗死心电图演变 （ST：.avF升高，异常升高，异常Q波）波）2/10/2022急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 2/10/2022实验室检查血液检查：血液检查：24-48小时后常见白细胞总数增高，中性粒细胞增多，嗜小时后常见白细胞总数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或者消失，酸性粒细胞减少或者消失，c反应蛋白增高可持续反应蛋白增高可持续1-3周。周。血心肌坏死标记物增高：血心肌坏死标记物增高：a 肌红蛋白在起病后肌红蛋白在起病后2小时内

11、升高，小时内升高，12小时小时达高峰，达高峰，24-48小时恢复正常。小时恢复正常。b 肌钙蛋白肌钙蛋白I或者或者T在起病在起病3-4小时后升小时后升高，高，I11-24小时达高峰，小时达高峰，7-10天恢复正常。上述指标是心肌梗死诊断天恢复正常。上述指标是心肌梗死诊断的最具敏感性和特异性的生化指标。的最具敏感性和特异性的生化指标。c 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MB在起病在起病4小时内升高，小时内升高，16-24小时达高峰，小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较天恢复正常，其增高的程度能较准确反映心肌梗死的范围。准确反映心肌梗死的范围。血清心肌酶测定：其中血清肌酸血清心肌酶测定：其中血清肌酸CK可在起病后可在起病后6小时内升高，小时内升高，24小时达高峰，小时达高峰，3-4天恢复正常；天门冬氨酸氨基转移酶天恢复正常；天门冬氨酸氨基转移酶AST在起病在起病6-12小时内升高，小时内升高，24-48达高峰，达高峰，3-6天恢复正常；乳酸脱氢酶天恢复正常；乳酸脱