城乡统筹视角下我国新农合制度发展与制度整合分析(上)

1、    城乡统筹视角下我国新农合制度发展与制度整合分析(上)         摘要：新型农村合作医疗制度运行6年多来，在农村经济发展过程中扮演着越来越重要的角色。本文就新农合制度运行过程中的现状进行分析，结合既往实地调查资料，探究制度本身存在的问题及几点建议，同时在统筹城乡视角下，探析做好新农合制度与其他几种社会医疗保险制度接续的必要性，指出做好新农合制度与其他几种社会医疗保险制度的整合，是进一步完善新农合制度的迫切需要，首先应该考虑的是新农合与城镇居民基本医疗保险的整合之路

2、。关键词：新型农村合作医疗，整合，问题与建议2003年以来，我国政府在农村广泛推行了新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，它是一项由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，县、乡、村三级医疗机构提供医疗服务，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。本文结合实地调查，对现行新型农村合作医疗制度进行评析，为其他地区开展新农合提供政策建议。在新农合制度良好运行的同时，随着2008年社会保险法(草案)对外公开征求意见，关于“将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准，合并实施”的内容又引起了社会各界的广泛关注。在这样的宏观政策背景下，笔者以为，在统筹城乡视角下有必要对现行新农

3、合制度的整合问题做更多的思考。一、新农合制度发展概述(一)农村合作医疗制度的发展历程我国农村合作医疗制度其实很早就存在，绝非进入21世纪才兴起。自1976年建立农村合作医疗保险制度，经过几次重大发展，最终孕育出了新农合：1976年，国家开始推行农村合作医疗保险制度，据资料显示，政策实施前期取得了很好的效果，制度几乎覆盖了全国所有城镇人口和85%以上的农村人口，当时被称为“低收入发展中国家举世无双的成就”。该项医保政策的实施使得中国的大部分农民群众在国家经济发展水平较低、生产生活物资奇缺的恶劣情况下，得到了国家提供的最基本的医疗保障服务；进入20世纪80年代以后，随着家庭联产承包责任制出现、集体

4、经济解体，使得以农业合作社为依托的农村合作医疗制度无从发展。据1995年资料显示，当年实行合作医疗的行政村由90%迅速降至5%；2003年，国家推行了新型农村合作医疗保险制度，并在全国部分地区进行试点，紧接着，2005年开始初步在全国范围内建立新型农村合作医疗保险制度，2006年试点扩大到全国40%的县(市、区)，中央财政安排资金47.3亿元；2008年底，社会保险法(草案)对外公开征求意见，其中“将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准，合并实施”的内容引起社会各界人士的广泛探讨。(二)新农合制度的新颖性研究分析现行新农合政策，我们就有必要了解新农合相比较旧的农村合作医疗制度有什么新

5、的特点和优势，从而预测该制度将会对我国农村的医疗保障问题发挥怎样的重要作用，在此基础上我们才放心继续开展更广范围内的试点及推广工作。与过去的农村合作医疗制度相比，新农合的新颖之处，笔者概括为3个方面：一是明确了国家对新农合的政策支持和巨大的经济投入。中央财政和地方财政分别对新农合制度给予不同程度的财政投入，该部分投入视不同地区、不同经济发展水平有所不同；二是制度创新。如筹资机制的创新，即筹资方式的多样化。新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励有条件的乡、村集体组织对该制度进行扶持，鼓励和争取社会团体、企业和个人资助新型农村合作医疗制度等措施等多渠道筹集资金，以及补偿制

6、度的创新，新增“二次补偿”制度；三是国家宏观政策具有稳定性。作为一项长期的医疗保障政策，新农合制度建设的总体目标是，截至2006年，试点覆盖到全国县(市、区)总数的40%，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。二、新农合制度现状分析结合什邡市调查结果根据统计数据，新农合开始在全国各地试点实施以来，推广速度较快。截至2008年9月底，全国开展新农合制度的县(市、区)达2729个，参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%。其中，东部地区有625个县(市、区)开展新农合，参合人口2.38亿，参合率为95.7%；中西部地区有2104个县(市、区)开展新农合，参合人口5.77亿，参合率为89.9%

7、，越来越接近新农合全覆盖目标。从理论上来讲，新农合减轻了农民医疗费用负担，缓解了农民因病致贫、因病返贫的状况。对于制度实施后人民的满意程度和实施情况，笔者结合在2006年暑期对四川德阳什邡市新型农村合作医疗试点情况的调查结果，做如下现状分析。调研主要走访了德阳什邡市云西镇、双盛镇和莹华镇等3个乡镇，通过问卷调查及深度访谈的方式，收集相关政策资料及信息统计，并做了进一步政策分析。(一)三个乡镇新农合制度实施情况1.参合情况在什邡市合作医疗办公室的指导、支持和镇卫生院的积极配合下，经过各个镇村干部和农民的共同努力，取得了突出的成绩。民主镇2006年参加农村合作医疗情况等政府部门资料显示：云西镇在2

8、005年参合农民共计5341户，14598人，参合率为75%；2006年全镇农业总人口20012人，参加社保人数1532人，参合人数17100人，参合率为85%；双盛镇在2005年参合率在75%左右，2006年的参合率为85.6%。2.筹资情况关于筹资，国家相关政策规定，在本着自愿原则前提下，农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，采取由农民每人每年自筹10元，中央和地方财政各补助10元的方式解决，但各个地方政府根据当地实际缴费比例略有不同。以双盛镇为例，资金来源共分为两个部分，国家补贴和个人缴费，个人缴费金额为每人每年10元，国家补助金由2005年的20元提高至2006年的35元，因此资金总额

9、也有以前的30元提高至现在的45元(见表1)。调查表明，国家补助资金年年按时到位，需要着手解决的是个人缴费部分的资金收缴工作。 3.报销范围、药品使用情况(1)药品使用。对于新型农村合作医疗用药目录，亦有严格的规定与限制，2005年12月15日什邡市新型农村合作医疗管理办公室又颁布了关于调整新型农村合作医疗用药目录的通知，决定在四川新型农村合作医疗用药目录的基础上增加48种常用药品和使用范围。(2)医疗、诊疗服务项目。根据什邡市新型农村合作医疗诊疗服务项目(试行)规定，凡经德阳市物价局批准的医疗服务价格项目除特殊规定以外，均属新型农村合作医疗服务项目，同时也罗列出了包括服务项目类、非

10、疾病治疗项目类、诊疗设备及医用材料类、治疗项目类及其他类在内的五类新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目。各单位经物价部门批准的新增医疗项目，应该上报什邡市新型农村合作医疗管理委员会办公室备案，经新型农村合作医疗保险委员会研究，决定是否纳人报账范畴。对于参合农民可以享受的医疗诊疗项目的十分严格的限制与说明，某种程度上影响到农民接受医疗服务的质量问题。(二)制度运行过程中问题的分析1.政府宣传力度不够、农民参与性不高未参合农民调查资料显示，33%的被调查者未参合的原因是由于经济负担过重，无额外经济收入缴纳保费，而剩余67%的未参合农民则表示是因为对新型农村合作医疗制度的不了解，持观望态度，而没有

11、参加新型农村合作医疗计划。因此，政府在宣传新型农村合作医疗制度的过程中，宣传的深度和广度以及宣传的方法还是值得思考的。对于那些非自愿参合的农民来讲，之所以在参加了医疗保险以后仍然不满意，是因为部分乡镇在他们还全然不知道新型农村合作医疗制度是什么的时候就帮他们缴纳了保费，结果就是他们在极其被动和盲目的情况下参加了该项制度。而根据调查资料显示，很多接受调查的农民更是把政府合医知识与参合的宣传工作提到了很高的位置上，表示他们很想更深刻的了解该制度的运行及益处，如果真的觉得能够从中受益就会自愿参加此制度。由此可见，关于新型农村合作医疗制度的宣传工作仍将是政府开展此项工作的重中之重。同时还应注意具体的宣

12、传方法与手段，切勿宣传方式的官方化、指标化和书面化，取而代之的应该是农民们普遍能够接受、通俗易懂的宣传内容，这更便于农民理解。2.补偿标准的限制性大(1)就诊医院的可选择性与门槛费高低。新型农村合作医疗的补偿分为门诊补偿和住院补偿(见表2)。 如表2所示，就诊医院的可选择性与农民个人自付金额(即门槛费，医保住院报销的起付线挂钩)，目的是抑制一部分参合人员的服务需求，从而降低给付。如果选择就诊的医院的医疗服务水平越高，农民个人须自付的金额就越多，这在某种程度上限制了参合农民对就诊医疗机构的选择，进而影响到参合农民所接受到的医疗服务质量。(2)报销范围及比例。门诊费用和住院费用报销方法严格分开，门诊费用补偿是每人每月8元包干，用完为止，超出自负，而住院费用则可以通过新型农村合作